Linfomas: Tipos, Síntomas e Tratamentos

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LINFOMAS
Grupo heterogéneo de tumores origen clonal (es decir, todas las células provienen de una misma estirpe celular), afectan el tejido linfoide (linfocitos B o T), los nódulos linfáticos, bazo y médula osea, pero pueden encontrarse en cualquier tejido
SE RECONOCEN DOS ENTIDADES:
1- LA ENFERMEDAD DE HODGKIN (O LINFOMA HODGKIN) 
2- EL LINFOMA NO HODGKIN
Enfermedad de Hodgkin
· Descrita en 1832.
· 1970: curable.
· Histología: Célula Reed-Stemberg
· Virus de Epstein-Barr: Origen 40%-80% (occidente- países subdesarrollados respectivamente)
· La variedad Esclerosis Nodular: La más frecuente (no VE-B, si HV6)
· La variedad Celularidad mixta = VE-B
· Más común en raza blanca y en hombres.
· Incidencia: 2 picos (3er y 9no decenios)
Manifestaciones clínicas
· Adenopatía superficiales no dolorosas (90%).
· Primera adenopatía: 75% cervical, 25% axilar o inguinal. Cerca del 60% el mediastino afectado.
· 10% subdiafragmático.
· Pérdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna profusa; el prurito se da en 1:8.
· Bazo suele ser el punto de partida.
· Adenopatías mediastínicas: Sínd. Vena cava sup.
· La médula ósea afectada 5 al 15%.
· Baja incidencia de afección medular o cerebral.
LOCALIZACIÓN GANGLIONAR
Estudios para estadificación de LH
· Exploración física
· Comprobación de los síntomas B
· Datos de laboratorio ( recuento sanguíneo, VSG, química sanguínea, PFH’s, acido úrico)
· Radiografía de tórax
· TC de tórax, abdomen y pelvis
· Estadio anatomico de extension
Alteraciones hematológicas
· Leucocitosis con neutrofilia en ¼ parte
· Leucopenia absoluta en 1/5 parte.
· Anemia normocítica normocrómica, relacionado a trastornos del hierro.
· VSG elevada en la mitad de los pacientes y con más frecuencia en los que tiene Enf. Avanzada
· La Rx de tórax: Muestra ensanchamiento mediastínico.
· La TC toraco-abdominal y pélvica muestra crecimientos ganglionares y su relación con estructuras vecinas y la afección extraganglionar.
· El incremento de la DHL, es un indicador de carga tumoral y tiene importancia pronostica.
ESTADIFICACIÓN DE ANN ARBOR PARA LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
I. Un nódulo linfático en una región ganglionar
IE. Un órgano extralinfatico
II. Dos o más nódulos linfáticos del mismo lado del diafragma
IIE. Un órgano extralinfatico mas II
III. Afeccion ganglionar de los dos lados del diafragma
IIIE. Afección de un órgano extralinfatico mas III
IIIS. Afección del bazo y ganglios de III
IV. Afección de dos o mas órganos extralinfaticos: pulmon, higado y medula osea
A Asintomáticos
B Pérdida de peso, fiebre, y sudoración profusa nocturna
TIPOS HISTOLÓGICOS DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
	Subtipo
	Incidencia %
	Variedad de
célula de
Stemberg
	Estadío clínico
predominante
	Características
histológicas
	Clínica
	Pronóstico com tratamiento
	Esclerosis
nodular
	78
	Lacunar CD15+
	I y II
	Patrón nodular, fibrosis
de la colágena.
	Afectación
mediastínica
predominante.
	Bueno
	Celularidad
mixta
	17
	Típica clásica
CD15+
	III
	Células plasmáticas,
eosinófilos e histiocitos
	Afectación
abdominal
predominante.
	Bueno
	Predominio
linfocítico
nodular
	5
	Palomita de maíz
(L y H) CD15-
	I
	Gran proporción de
linfocitos B. Sin necrosis
ni fibrosis.
	Afectación
ganglionar cervical o
inguinal
	Bueno
	Eliminación
linfocítica
	1
	Sarcomatoso
CD15+
	III y IV
	Eliminación lin-focítica.
Fibrosis desorganizada.
Numerosas células
de Hodgkin
	Afectación
abdominal y de la
médula ósea
	Malo
	Predominio
linfocítico
difuso
	Inferior a 5
	Palomita de maíz
(L y H) CD15-
	o más extenso
	Gran proporción de
linfocitos T. Sin necrosis
ni fibrosis.
	Afectación
ganglionar periférica
menos limitada
	Bueno, pero no tanto
como la variedad
Nodular
Tratamiento y pronóstico
· Radioterapia y quimioterapia.
· La dosis de radiación: Tumoricida alcanzando 40 44 centigray (cGy) y en cada foco afectado y
· tejidos vecinos.
· La poliquimioterapia produce resultados mucho mejores que la monoterapia.
· MOPP ha sido reemplazado por ABVD (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina y prednisona) y (adriamicina, vimblastina, bleomicina y dacarbacina)
Complicaciones tardías del tratamiento
· 20% a los 15 años: neoplasia secundaria Leucemia aguda no linfoblástica, Linfoma no Hodgkin Tumores sólidos (mama, estómago, tiroides).
· Pacientes con VIH + Enf. Hodgkin: Pronóstico malo, supervivencia a los 6 y18 meses.
LINFOMA NO HODGKIN
Es un grupo de trastornos heterogéneos del sistema inmunitario, que tiene en común, la expansión monoclonal de linfocitos B o T.
En México, según la Secretaría de Salud, se reportan 1,500 casos de LNH al año.
Afecta principalmente a individuos entre 20 y 40 años y algunos subtipos en la infancia.
Etiología Múltiple
· Virus de Epstein-Barr (Linfoma de Burkitt).
· HTLV 1 (Linfoma de células T del adulto)
· Virus de Hepatitis C (Linfoplasmocitario)
· Inmunodeficiencia Hered. o adquiridas
· Oncogenes y traslocaciones cromosómicas
· Helicobacter pylori (Linfoma tipo MALT)
· Sustancias químicas en agricultura
Clasificación
1976 y 1980 “Formulación de trabajo para la utilización clínica” conocida como la clasificación WORKIN FORMULATION.
En ella hay 10 subtipos de linfoma, agrupados en tres apartados, con implicaciones pronósticas:
bajo, intermedio y alto grado.
CLASIFICACIÓN DE LA WORKING FORMULATION PARA EL LNH (LINFOMA MALIGNO) 1982, CATEGORIAS DE PRONÓSTICO
	
De bajo grado de malignidad (40%)
	Linfocitos pequeños 
Folicular. Células pequeñas hendidas
Folicular células pequenas y grandes
	
De grado intermedio de malignidad (43%)
	Folicular. Células grandes
Difuso. Células pequenas hendidas
Difuso mixto. Células grandes y pequenas
Difuso. Células grandes
	Alto grado de malignidade (17%)
	Células grandes inmunoblasticos.
Células pequenas no hendidas
	
Miscelâneas
	Micoses fungoide
Linfoma histiocitico
Plomocitoma extramedular
No clasificlabes. otros
Manifestaciones clínicas
· 80% adenopatías periféricas
· Indoloras, elásticas, móviles, no confluentes.
· Asintomáticos la mayoría. 20% con síntomas B o prurito.
Síntomas A y B
Cada estadio clínico debe clasificarse en A y B dependiendo de la ausencia (A) o presencia (B) de síntomas generales definidos. Estos síntomas B son los siguientes.
· Pérdida de peso inexplicada de más del 10% del peso corporal habitual en los últimos seis meses a la primera consulta médica.
· Fiebre inexplicada con una temperatura superior a 38 grados centígrados. Una enfermedad febril breve asociada a una infección conocida no es un síntoma B.
· Sudoración nocturna.
Manifestaciones clínicas
· Localización cervical, más frecuente.
· Anillo de Waldeyer 15 y 30%, asociado a linfomas tipo
· MALT del tubo digestivo.
· Poplitea, retroperitoneal, abdominal 15%
· Muy frecuente: Daño a la médula osea.
· Hígado y bazo menos frecuente que en LH.
Estudios para estadificación de LNH
· Exploración física
· Comprobación de los síntomas B (fiebre, peso, diaforesis, difonia, disfagia,CE, epistaxis, obstrucción nasal, audición)
· Datos de laboratorio (recuento sanguíneo, QS, PFH’s, DHL, FA, calcio, ac. Úrico, electroforesis de proteínas séricas, Beta2 imunoglobulina serica)
· Radiografía de tórax
· TC de tórax, abdomen y pelvis
· Biopsia de medula ósea
· Punción lumbar
· Gamagrafia con galio (linfoma de células grandes)
Índice pronóstico internacional para estadificar los lnh. (ipi)
· Edad: <60 anos/ > 60 anos
· DHL < 1 vez lo normal/ > 1 vez lo normal
· ECOG 0-1/2-4
· Ann Arbor I-II/III-IV
· Numero de sitios ganglionares: <1 sitio/ > 1 sitio
Por cada dato positivo de la derecha, el paciente recibe un punto. La puntuación de 5 es la de peor pronóstico; las puntuaciones menores tiene menor riesgo.
ECOG Performance status(Escala funcional)
0 Vida normal sin limitación de ningún tipo.
1 Limitación para actividades que requieran grandes esfuerzos físicos. Puede hacer trabajos sedentarios.
2 Se vale por sí mismo pero es incapaz de realizar cualquier actividad. Puede deambular más del 50% del tiempo.
3 No se vale por sí mismo. Encamado o en sillón más del 50% del tiempo.
4 Completamente inválido. Encamado o ensillón todo el tiempo.
5 Muerto
Indice internacional pronostico
	Categoria de riesgo
	no fac riesgo
	supervivencia a 5 años
	bajo
	0-1
	73%
	intermedio
	2
	50%
	intermedio alto
	3
	43%
	alto
	4-5
	26%
ESTADIFICACIÓN DE ANN ARBOR PARA LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
I. Un nódulo linfático en una región ganglionar
IE. Un órgano extralinfatico
II. Dos o más nódulos linfáticos del mismo lado del diafragma
IIE. Un órgano extralinfatico mas II
III. Afeccion ganglionar de los dos lados del diafragma
IIIE. Afección de un órgano extralinfatico mas III
IIIS. Afección del bazo y ganglios de III
IV. Afección de dos o mas órganos extralinfaticos: pulmon, higado y medula osea
Asintomáticos
B Pérdida de peso, fiebre, y sudoración profusa nocturna
Tratamiento
Objetivo: Eliminar tantas células malignas sea posible e inducir una remisión completa, esto es la desaparición
de toda evidencia de enfermedad.
Remisión parcial: Control del linfoma durante años, aunque en estudios haya evidencia de que la enfermedad permanece.
Los linfomas de bajo grado: Radioterapia regional.
· Curativa en 11 – 27%.
· En la etapa III y IV se requiere quimioterapia, radioterapia o combinación.
· Radioterapia de cuerpo entero, con remisión a cinco años.
Los linfomas de grado intermedio y alto grado: Precisan quimioterapia intensiva combinada.
· La supervivencia promedio es de 2 años.
· Los fármacos más prescritos son: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, metotrexato, bleomicina,
· etopósido, ARA C y prednisona a dosis progresiva y combinada.
· Interferon recombinante alfa + QT.HODGKIN Y DEL LNH
Los linfomas de grado intermedio y alto grado:
· Interferon recombinante alfa + QT.
Prometedor: Inmunoterapia, es decir linfocitos T autólogos CD19 transformados por medio de ingeniería
genética, para reconocer y destruir células tumorales.
Los linfomas de grado intermedio y alto grado:
El Rituximab: Es un anticuerpo monoclonal anti CD20, utilizado en el tratamiento de los linfomas clasificados
como tipo B.
ESQUEMA CHOP DE QUIMIOTERAPIA PARA LINFOMA MALIGNO
· Ciclofosfamida 750mg/m² dia1
· Doxorrubicina 50mg/m² dia 1
· Vincristina 1.4 mg/ml/m² dia 1
· Predinisona 100mg/dia 1-5
CLASIFICACIÓN DE LA WORKING FORMULATION PARA EL LNH (LINFOMA MALIGNO) 1982, CATEGORIAS DE PRONÓSTICO
	De bajo grado de malignidad (40%)
	· Linfocitos pequeños 
· Folicular. Células pequeñas hendidas
· Folicular células pequenas y grandes
	
De grado intermedio de malignidad (43%)
	· Folicular. Células grandes
· Difuso. Células pequenas hendidas
· Difuso mixto. Células grandes y pequenas
· Difuso. Células grandes
	Alto grado de malignidade (17%)
	· Células grandes inmunoblasticos.
· Células pequenas no hendidas
	
Miscelâneas
	· Micoses fungoide
· Linfoma histiocitico
· Plomocitoma extramedular
· No clasificlabes. otros
Basada en Inmunofenotipo, genética y clínica
Publicada en otoño del 2001, incluye a lasleucemias
CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS SEGÚN LA OMS
 I. Tipos y frecuencia del LNH
 A) Linfomas de células B.
1. Linfoma difuso de células B grandes (31%)
2. Linfoma folicular (22%)
3. Linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (TLAM) (7,5%)
4. Linfoma linfocítico pequeño - Leucemia linfocítica crónica (7%)
5. Linfoma de células del manto (6%)
6. Linfoma mediastínico (tímico) de células B grandes (2.4%)
7. Linfoma linfoplasmacítico-Macroglobulinemia de Waldenström (<2%)
8. Linfoma nodal de células B de la zona marginal (< 2%)
9. Linfoma esplénico de zona marginal (<1%)
10. Linfoma extranodal de células B de zona marginal (< 1%)
11. Linfoma intravascular de células grandes B (< 1%)
12. Linfoma de efusión primaria (<1%)
13. Linfoma de Burkitt - Leucemia de Burkitt (2.5%).
14. Granulomatosis linfomatoide (< 1%)
 
B) Linfomas de células T y CN (~12%)
1. Linfoma extranodal T o CN
2. Linfoma cutáneo de las células T (síndrome de Sézary y micosis fungoide)
3. Linfoma anaplásico de células grandes
4. Linfoma angioinmunoblástico de las células T
 
C) Inmunodeficiencia-Trastornos linfoproliferativos asociados
 
II. Linfoma de Hodgkin (tipos especialmente designados de linfoma de las células B)
1. Tipo de predominancia nodular linfocítica
2. Tipo clásico
3. Tipo de esclerosis nodular
4. Tipo de celularidad mixta
5. Tipo clásico de abundancia de linfocitos
6. Tipo de disminución de linfócitos
DIFERENCIAS
	Linfoma de clase Hodgkin
	Linfoma de clase non-Hodgkin
	· células de Reed-Sternberg
· adolescentes o adultos jóvenes.
· más probabilidades de recuperación
· se disemina de un grupo de ganglios linfáticos a otro, siguiendo un patrón regular.
	· Comprende todos los linfomas restantes.
· generalmente son adultos
· altas posibilidades de recuperación, dependiendo de varios factores
· se disemina siguiendo un patrón menos ordenado.