3 Disnea

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DISNEA
Definicion
Dificultad en la respiracion.
Es un sintoma y puede ser definida como la conciencia de respiracion desagradable y laboriosa, secundaria al incremento del trabajo respiratorio.
Tiene subjetividad de percepcion, depende de la elaboracion de dicha sensacion a nivel de la corteza cerebral, resultante no solo de la respuesta fisiologica sino de la connotacion psicocultural de cada sujeto.
Como refiere el paciente…
“me falta el aire”
“no puedo tomar todo el aire que quiero”
“se me cierra el pecho”
“tengo cansancio”
“tengo fatiga”
“no puedo respirar”
“no me entra el aire en los pulmones”
“me ahogo”
“Che juku’a”
Etiopatogenia
Uno o mas procesos pueden estar presentes en una persona con disnea. La base fisiopatologica de un tipo de afeccion que produce disnea puede ser compartida por diferentes enfermedades.
Las causas de disnea de clasifican en:
Aumento de los requerimientos ventilatorios:
	Ejercicio intenso en atletas o moderado en sedentarios.
	Hipoxemia y/o hipercapnia
	Acidosis
	Embolia pulmonar
Anemia
Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la via aerea
	Asma bronquial
	EPOC
	Fibrosis quistica
Obstruccion por cuerpo extraño
Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmon y la caja toracica
	Enfermedades infiltrativas pulmonares
	Edema de pulmon no cardiogenico
	Edema de pulmon cardiogenico
	Cifoescoliosis
	Derrame pleural
	Neumotorax
Deterioro neuromuscular
	Poliomielitis
	Lesiones medulares
	Miastenia gravis
Sindrome de Guillain-Barre
Alteraciones psicologicas que modifican el umbral de percepcion consciente
	Trastornos por ansiedad
	Ataques de panico
Evaluacion de la disnea mediante escalas
Luego de detectado el sintoma, debe establecerse la magnitud de la disnea y para ello es util el uso de escalas, la mas util y practica resulta la que cuantifica la disnea según el esfuerzo que la genera. La escala de New York Heart Association
Grado I
Caminar deprisa en un terreno plano o subiendo una cuesta ligera
Grado II
Caminar en terreno plano al paso normal de otras personas
Grado III
Necesidad de pararse a tomar aire al caminar en un terreno plano al paso normal
Grado IV
Falta de aire con solo vestirse o levantarse
 
Formas clinicas de presentacion
De acuerdo a la velocidad de instauracion se la puede dividir en aguda y cronica.
La disnea aguda se presenta con un tiempo de evolucion que varia desde minutos a horas. Sus causas mas frecuentes son:
	Ansiedad/hiperventilacion
	Asma bronquial
	Traumatismo toracico
	Embolia pulmonar
	Neumotorax
	Edema agudo de pulmon cardiogenico y asma cardiaca.
	Edema agudo de pulmon no cardiogenico o distres respiratorio
	Obstruccion por cuerpo extraño
La disnea cronica se presenta con un tiempo de evolucion de semanas a meses. Las causas son:
	EPOC
	ICC
	Enfermedad intersticial pulmonar
	Obesidad
	Enfermedades neuromusculares
	Anemia
	ansiedad
De acuerdo con la situacion en la que se produce y su clase funcional, la disnea puede ser de esfuerzo o de reposo.
La disnea de esfuerzo es la manifestacion mas temprana y frecuente de la ICI. Ademas de enfermedades cardiacas puede ser causada por enfermedades pulmonares (EPOC), anemia, obesidad, ascitis o alteraciones de la caja toracica.
La disnea de reposo suele estar asociada con edema pulmonar, TEP y neumotorax.
La presencia de disnea de reposo en un paciente que no refiere disnea de esfuerzo, sospechar un origen funcional o psicogeno.
Anamnesis
Como comenzo y evoluciono?
	Con que frecuencia aparece y en que momento?
	Cual es la intensidad y cualidad?
	Que causas la desencadenan, la acrecientan o la alivian?
	Existen sintomas acompañantes? Cuales?
Al inicio de la anamnesis el medico debe prestar especial atencion al sintoma principal, a continuacion, completarla preguntando por otros sintomas y signos, ademas de antecedentes familiares y personales, como habitos de tabaquismo, antecedentes laborales (exposicion en las neumonitis intersticiales), patologicos (asma bronquial, diabetes y sx metabolico) y quirurgicos (si son recientes, frente a una disnea aguda, pensar en EP).
En EPOC importante el antecedente de tabaquismo y los criterios de bronquitis cronica (???).
Se debe preguntar sobre su modo de presentacion, si es gradual y progresiva o si es brusca.
	Disnea aguda con bradipnea espiratoria en un paciente joven con antecedentes de atopia debe hacer pensar en una crisis asmatica.
	Disnea aguda con bradipnea inspiratoria y estridor en un niño debe hacer pensar en obstruccion por cuerpo extraño en glotis.
	Disnea aguda acompañada con dolor toracico intenso en un joven sin antecedentes pensar en neumotorax espontaneo.
	Disnea aguda en paciente que ha estado en reposo en cama un tiempo prolongado y presenta asimetria de miembros inferiores, pensar en TEP a partir de TVP.
	Disnea aguda que despierta a un paciente con antecedentes cardiacos y que mejora al incorporarse, pensar en Insuficiencia Ventricular Izq.
Ortopnea: disnea que aparece cuando el paciente adopta el decubito supino (acostado en la cama).
Disnea Paroxistica Nocturna: disnea a la noche, que despierta al paciente y lo obliga a levantarse o sentarse en la cama.
Trepopnea: disnea que se manifiesta en el decubito lateral.
Platipnea: disnea que aparece al ponerse de pie y cede en decubito dorsal.
 
Examen fisico
Observar los signos de dificultad ventilatoria. La incapacidad para completar frases antes de detenerse a tomar aire.
El aumento de la FR o taquipnea, o de la profundidad de las respiraciones (batipnea) no siempre se acompañan de falta de aire y de trabajo aumentado.
Las manifestaciones de mayor trabajo respiratorio como la retraccion supraclavicular, el empleo de los musculos accesorios o la posicion de tripode (persona sentada con el peso sobre las manos apoyadas en las rodillas), indica problemas de la bomba respiratoria.
La disnea de origen cardiaco tiene distintas formas de expresion clinica y depende de una congestion venosa pulmonar, con hipertension capilar pulmonar y trasudacion plasmatica al intersticio pulmonar. El paciente suele tener respiracion rapida y superficial (taquipnea e hipopnea).
Paciente con EPOC o asma, trata de superar la obstruccion al paso de aire en el tracto respiratorio inferior, con una respiracion profunda y menos rapida (bradipnea espiratoria).
Paciente con obstruccion de la via aerea extratoracica presenta el fenomeno inverso (bradipnea inspiratoria) acompañado de estridor y tiraje supraesternal y supraclavicular.
En la exploracion general se debe buscar signos de anemia (palidez de conjuntivas), presencia de cianosis (coloracion azulada de piel y mucosas) que expresa signos de hipoxemia y aumento de la hemoglobina reducida por encima de 5 g/dL.
El hipocratismo digital denota la presencia de patologia pulmonar cronica.
La existencia de asterixis o flapping tremor, espontaneo o provocado por la dorsiflexion de los dedos de las manos (contracciones irregulares finas y bruscas de los dedos de las manos) se debe a encefalopatias y a hipercapnia acidotica de la insuficiencia respiratoria.
Palpacion
Percusion
Auscultacion
La disnea es un sintoma que genera alarma tanto en el paciente como en el medico. En ocasiones responde a alteraciones benignas y en otras a patologias potencialmente mortales y que requieren una terapeutica inmediata.
Hallazgo
Orientacion
Palidez 
Anemia 
Edema en MMII, 3er R y ritmo galope
Insuficiencia cardiaca
Fiebre 
Infeccion pulmonar
Edema asimetrico en MMII
TEP
Roncus y sibilancias
Asma bronquial y EPOC
Estertores crepitantes
Insuficiencia ventricular izq
Estertores Velcro
Fibrosis pulmonar
Matidez e hipoventilacion
Derrame pleural y atelectasia
Hipersonoridad e hipoventilacion
Neumotorax 
Matidez, crepitantes y soplo bronquico
Neumonia
Sibilancias localizadas y estridor
Obstruccion por cuerpo extraño
Obesidad grave y cifoescoliosis
Insuficiencia respiratoria restrictiva
Cianosis 
Insuficiencia respiratoria y/o hipoxia tisular
Cuadriparesia y arreflexia
Sindrome de Guillain-Barre