Insuficiencia renal Aguda y Crónica

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Insuficiencia Renal Aguda
Insuficiencia Renal aguda
Súbita pérdida de la función renal
Con caída del filtrado glomerular y uremia
Con acidosis metabólica y disbalance hidroelectrolítico
Reversible
Creatinina ≥2 mg/dL o doble de la basal en Insuficiencia Renal Cronica
Insuficiencia Renal aguda
IRA a diuresis conservada: 400mL/24 hs
IRA oligoanúrica: 		 
100 – 400 mL/24 hs
IRA anúrica:			 
 100 mL/24 hs
Centro de Nefrología-Fisiopatología junio 2007
IRA
En Urgencia: 
Adquirida en la comunidad
En pacientes internados
Contraste
Postoperatorio
Medicación
En Unidad de cuidados intensivos
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
		COMUNIDAD	 
 HOSPITAL	UTI
	INCIDENCIA	1%
Baja	2.5%
Moderada	10-20%
Alta
	CAUSA	Única
Pre/post/renal	Única o múltiple
+Pre-renal	Múltiple
FMO
	SOBREVIDA	Buena
70-90%	Regular
30-50%	Mala
10-30%
IRA
La mortalidad asociada a IRA es entre 10 y 50% dependiendo del cuadro donde se instala y los factores de riesgo
UTI Mortalidad asociada a IRA 43-88%
Aumenta vinculada a el fallo multiorgánico
Factores de riesgo de IRA: 
Edad 
DM
Enfermedad renal crónica 
Disfunción de VI
Insuficiecia Renal Aguda
Diagnóstico de la insuficiencia renal
Historia Clínica
Examen Físico
Laboratorio y examenes complementarios
2. Diagnóstico diferencial
IRA o IRC
IRA Pre-renal, renal o post-renal
3. Tratamiento
4. Prevención
DIAGNÓSTICO
IR aguda?
IR crónica?
Riñón pequeño
Aumento
 ecogenicidad
CLASIFICACION
Pre-renal, Renal, Post-renal
Basada en la información clínica y laboratorio
Estado de hidratación
Electrolitos urinarios en una muestra de orina
Ecografía
Ocasionalmente tests especiales (biopsia, TAC, medicina nuclear o serología)
Nos permite:
 Tener información etiológica
Información pronóstica 
Dirigir terapia
Pre-renal (55 a 60 %)
Disminución de la presión de perfusión renal 
Hipovolemia
Falla cardíaca
Vasodilatación, sepsis
AINES
Drogas vasoconstrictoras (contraste, ciclosporine, amphotericin B)
Pérdida de autoregulación (IECA, ARA II)
IRA Prerrenal . Fisiopatología
1. Hipovolemia: 
disminución “contenido”
Disminución TA
Disminución presión intraglomerular
Cese Filtración
2. Bajo GC
FE del VI insuficiente (postcarga)
Precarga disminuida
3. Vasodilatación: aumento 
del “continente”
Fracaso renal
mal manejo del contenido
IRA Prerrenal - Fisiopatología
4. Vasoconstricción renal:
Preferente arteriola aferente
Disminución flujo glomerular
Caída presión hidrostática
Cese Filtración
Fracaso Renal
5. Pérdida autorregulación
 TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES
		+
 AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II
Pre-renal 
Historia 
Pérdidas sanguineas o digestiva 
Falla cardiaca
Sepsis
Exposición a drogas
Examen físico
Estado de hidratación
Presión arterial 
hipotensión ortostática
Pre-renal 
Laboratorio
Urea más elevada que creatinina >20:1
Densidad urinaria elevada
Sodio urinario bajo (salvo que exista enfermedad renal previa)
IRA Pre-renal
DIAGNOSTICO PRERRENAL
ESTADO OLIGURICO 
Na URINARIO < 20 meq/L
FENa < 1%
OSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/L
 DENSIDAD URINARIA > 1020
Mayor aumento de la urea que la creatinina 
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA – RENAL (35 a 40%)
NECROSIS TUBULAR AGUDA
FALLA OLIGURICA O NO
Na URINARIO > 40 meq/L
FENa > 1%
OSMOLARIDAD URINARIA < 350 mosm/L
DENSIDAD URINARIA < 1010
Diagnóstico diferencial
Índices urinarios
	Índice	IRA prerrenal	IRA Renal
	Osm orina	>500 mOs	<350 mOs
	Urea u / Urea p	>10	<5
	Cr u / Cr p	>40	<20
	Na+ orina	<10 mEq	>30 mEq
	EF de Na+ (1)	<1%	>1%
No son valorables en ancianos, tras uso de diuréticos o expansión de volumen
(1) Aclaramiento de Na / Aclaramiento de Cr
IRA Parenquimatosa. NTA. Etiología
1.Isquémica
Todas las causas del prerrenal si perduran
2.Tóxica
Endógena: Hb; MHb; Bilirrubina…
Exógenas
Yatrógenas: cefalosporinas..
Industriales: etilenglicol, Pb, As…
3.Inmunoalérgica
Medicamentosas
Infecciosas: virus Hanta, leptospirosis,…
Necrosis Tubular Aguda de origen Isquémico
Traumatismos
Hemorragias
Deshidratación
Sepsis
Cuadros Quirúrgicos
Anestesias
Obstetricia (partos, abortos)
Hipotensión
Shock
Forma OLIGURICA
Forma NO OLIGURICA
IRA Parenquimatosa. NTA. 
Clínica
Fase de instauración
Fase de oligoanuria (1 a 4 semanas)
Fase poliúrica ineficaz (1 a 2 semanas)
Fase de restauración
IRA Obstructiva o post renal (5%)
Sexo masculino 
Próstata
Sexo femenino
Neo de cuello uterino
Sitio anatómico de la obstrucción
Ureteres (debe ser bilateral o riñón único)
Cuello de vejiga(próstata, vejiga neurógena)
Uretra
IRA Obstructiva o post renal
Globo vesical
Hidronefrosis bilateral
El tratamiento es liberar la obstrucción
Sonda vesical
Nefrostomía
IRA Obstructiva
HIDRONEFROSIS
Normal 
Insuficiencia Renal aguda
Diagnóstico
							A. Historia Clínica
IRA desarrollada fuera del Hospital
 Enfermedades Sistémicas Agudas
Enfecciones virales (influenza)
Gastroenteritis
Faringitis - Piodermia
Aborto - Infecciones Genitales
Enfermedades Sistémicas Crónicas
Diabetes- LES
Enfermedad Renal
 Traumatismo
 Reacción adversa a Fármacos
AINES - Diuréticos - Antibióticos
Intoxicaciones
Metales pesados - Solventes - Sedantes
 Uropatía Obstructiva
Síntomas de prostatismos
Cólico renoureterales
Insuficiencia Renal aguda
Diagnóstico
B. Examen Físico
1. Estado del volumen efectivo
 Deshidratación
Volumen Extracelular Expandido (Volumen efectivo disminuido)
 		Insuficiencia Cardiaca
		Cirrosis
		Síndrome Nefrótico
2. Reacción de Hipersensibilidad
Fiebre + erupciones cutáneas
3. Obstrucción del tracto urinario
 Globo vesical
 Palpación del riñón con Hidronefrosis
TR: Próstata aumentada de tamaño
 TV: Tumor pelviano
4. Enfermedades sistémicas
Insuficiencia Renal aguda
Diagnóstico
C. Examenes Complementarios
1. Laboratorio
Sangre y orina
Realizar los índices urinarios de diagnósticos
Sedimento urinario
2. Estudios Radiográficos
Simple de abdomen
UIV
Angiografía
3. Ecografía
4. Estudios Urológicos
5. PBR
 
Insuficiencia Renal aguda
Tratamiento
IRA Pre-Renal
1. Corrección de la causa
 Reposición hidroelectrolítica
Transfusiones
 Sx. Nefrótico
 Insuficiencia Cardiaca
 Enfermedad Hepática
2. Control del tratamiento
Signos de hipovolemia - PA
Cateter venoso Central
 Cateter de Swan-Ganz
 
Insuficiencia Renal aguda
Tratamiento
IRA Renal
1. Tratamiento Diurético
 Diagnóstico
Tratamiento
	Manitol
	Furosemida
2. Hidratación
 Oligúrico: 500 cc + pérdidas 
Glucosa 10% + electrolitos
 Bicarbonato de Na (si <20 mEq/L
 No oligúricos: según balance hidro-electrolítico
3. Alimentación parenteral/VO
4. Diálisis
Insuficiencia Renal aguda
Tratamiento
IRA Renal
4. Diálisis
Indicaciones Absolutas
 Alteraciones del SNC (somnolencia, coma, convulsiones)
 Pericarditis
 Edema agudo de Pulmón
 Hiperpotasemia no controlable por tratamiento médico
 Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, hemorragias)
 Acidosis incontrolable – Hipercatabolia
Indicaciones Relativas
Hiponatremia
 Hiperpotasemia leve (responde al Tto.)
 Hipertensión arterial
 Arritmias
 Sobrecarga de volumen (que responde a diuréticos)
Traumatismos importantes
Quemaduras extensas
Operaciones quirúrgicas complicadas
Accidentes ginecobstétricos
Enfermedades infecciosas severas
Intoxicaciones agudas
Catástrofes y desastres naturales
Conflictos bélicos constantes
Causas de IRA Grave
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
Falla súbita de la función renal
Pacientes generalmente graves
Antecedentes de trastornos hemodinámicos (shock) u otro daño renal
Duración de días o semanas
Oligoanuria frecuente
Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-básico
Incremento progresivo de azoados en sangre
Potencial de reversibilidad
Mortalidad elevada
Características de IRA grave
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
IRA en Quemados
La causa principal de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado es la hipoperfusión renal.
Presenciamasiva de tejido necrótico en quemaduras de tercer y cuarto grado, con mioglobinuria y hemoglobinuria.
Septicemia con bacteremia.Antibióticos nefrotóxicos.
Estado hipercatabolico prolongado.
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
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Insuficiencia Renal Crónica
 Definición
 La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define como la pérdida irreversible y progresiva de la función renal, asociada a una serie de mecanismos de adaptación que permiten al riñón mantener con precisión el balance corporal de agua y solutos.
 Principales causas de la IRC
 Diabetes
 Hipertensión
 Glomerulonefritis crónica
 Nefritis intersticial
 Poliquitosis renal
 Lupus
 Clasificación de la IRC KDOQI
Estadío		Descripción		Filtrado 
 I			Riñón Normal, 		≥ 90 ml/min.
		 	filtrado normal o aumentado
 II			Daño renal con 		≥ 90 / 89 ml/min.
			filtrado disminuido leve
 III			Filtrado disminuido 		 ≥ 30 /59 ml/min.
			moderado
 IV			Filtrado disminuido 		 ≥ 15 /29 ml/min.
			severamente
 V			Falla renal 			 ≥ 15 ml/min.
 Criterios para la Definición de la IRC
 Daño renal por más de 3 meses con trastornos morfológicos o funcionales con o sin disminución del filtrado glomerular inicial que llevan anormalidades patológicas, que se traducen en trastornos en la composición de la sangre y la orina y anormalidades en los test de imágenes. 
 Para hablar de IRC el filtrado glomerular debe ser menor 60 ml/min. / 1,73 m2 por más de 3 meses, con o sin daño renal.
 Métodos de medición del FG
 Cockcroft – Gault
140 – edad x peso x 72 Mujer 0.85
	Creat. sérica
 MDRD
Modificado
 Clereance de Creatinina
Bajo peso, embarazo, enfermedad muscular, vegetariano, 
malnutrición, donante, parpléjico, anciano. 
 Mecanismos del daño renal
DAÑO RENAL
Hipertensión Glomerular
Microtrombos
Microaneurismas
Expansión 
mesangial
Depósitos 
hialinos
ESCLEROSIS GLOMERULAR
 Factores que intervienen en la progresión del daño renal
 Hipertensión Sistémica
 Hipertensión Glomerular
 Hipertrofia glomerular y tubular
 Acidosis urémica
 Precipitación de sales de fosfato cálcico
 Hiperlipidemia
 Proteinuria
 Prostaglandinas
 Enfermedad tubulointersticial
 Progresión acelerada
 Proteinuria masiva
 Hipertensión severa
 Raza negra / hispanos
 HDL Colesterol bajo
 Transferrina baja
 Toxinas urémicas
Urea
Fenoles
Indoles
Hormona paratiroidea
Poliaminas
Oligoelementos
Proteinasas
Agua
Sodio
Potasio
Fosfatos inorgánicos
Ácidos oxálicos
Iones de hidrógeno
Sulfatos
Arsénico
Creatinina
Metilguanidina
Ácido guanidinosuccínico
Otras guanidas
Homocisteina
Aminas
Pseudouridina
AMPc
Ácido úrico
Magnesio
Moléculas medianas
Factores natriuréticos
Mucopolisacáridos
Productos finales 
avanzados de la 
Glucosilación
Mioinositol
Pentosidina de los 
granulocitos I y II
B2 microglobulina
Aminas alifáticas
Ésteres de hipurato
Inhibidor de las proteínas
Argininas metiladas
cuadro clinico
 Etapas de la IRC y conducta clínica
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
 Tratamiento Pre-Dialítico 
 Control de la presión arterial
 Insulinoterapia en diabéticos
 Disminución de ingreso proteíco 
 Control de acidosis metabólica
 Diuréticos
 Inhibidor de la síntesis de purina
 Hierro / Ácido Fólico
 Eritropoyetina
 Quelantes del fósforo
 Antioxidantes
 Depósitos de Uratos
 Depósitos de Uratos
 Depósitos de Uratos
Donante: Riñones en funcionamiento
Receptor: Paciente con enfermedad Renal Terminal
Métodos de sustitución de la función renal 
 TRANSPLANTE RENAL
 La atención nefrológica antes de la Diálisis y la supervivencia
 La atención nefrológica antes de la diálisis es importante y la regularidad de la atención en los seis meses inmediatos previos a la diálisis es un predictor de mortalidad.
 La atención nefrológica regular puede ser más importante de lo que se pensaba, debido sobre todo a que la frecuencia y la gravedad de las complicaciones de la ERC aumentan a medida que los pacientes se acercan a la diálisis.
IRC
Prerenal
Post renal
Toxica
Isquemica
NTA
Vascular
Intersticial
Glomerular
Renal
IRA
Aumento de catabolitos
NTA
Vascular
Intersticial
Glomerular
Renal
IRA