13 Derrame pleural

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TEMAS DE NEUMOLOGÍA
 Dr. Félix Peña Zurita
2020
 
TEMA 13
DERRAME PLEURAL
DEFINICIÓN
Es la acumulación patológica de LÍQUIDO en el espacio comprendido entre las DOS HOJAS PLEURALES. 
La HOJA PARIETAL se encuentra en CONTACTO con la pared torácica y, la HOJA VISCERAL con el parénquima pulmonar.
ETIOLOGÍA
Puede deberse a una PRODUCCIÓN excesiva de líquido o a un defecto de DRENAJE o REABSORCIÓN por los vasos linfáticos.
Se describen más de cincuenta causas, entre las cuales se describen enfermedades:
Enfermedades de la PLEURA:
Pleuritis.
Enfermedades del PULMÓN:
Neumonía.
TBC
Enfermedades SISTÉMICAS:
Lupus eritematoso. 
Hipoproteinemias.
Disfunción de ÓRGANOS:
 Insuficiencia cardíaca.
 Insuficiencia renal.
 Cirrosis hepática.
Fármacos: 
Penicilamina. 
Amiodarona. 
Nitrofurantoina.
Metotrexate. 
Ciclofosfamida. 
Aciclovir.
FISIOPATOLOGÍA
La PRESENCIA de los siguientes SIGNOS clínicos, SUGIERE una patología como ORIGEN del derrame pleural:
Ingurgitación yugular y de edemas periféricos: ICC.
Trombosis venosa profunda: TEP.
Adenopatías y hepatoesplenomegalias: Enfermedad neoplásica.
Ascitis: Hepatopatía
En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de LÍQUIDO pleural:
10-15 ml en cada hemitórax, 
0,1 a 0,2 ml/ kg de peso.
Que LUBRICA y facilita el DESPLAZAMIENTO de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural.
Normalmente existe un EQUILIBRIO entre la formación y la reabsorción del líquido pleural y un DESEQUILIBRIO del mismo determina el origen del derrame.
Irrigación sanguínea 
La pleura parietal y la visceral recibe sangre procedente de la CIRCULACIÓN SISTÉMICA (aorta) a través de las arterias intercostales.
Retorno venoso.
Las venas de la pleura VISCERAL drenan en las venas pulmonares.
El drenaje venoso de la hoja PARIETAL desemboca en la vena cava a través de la vena PORTA.
Drenaje linfático. 
El sistema linfático de la PLEURA tiene conexión directa con el drenaje linfático PULMONAR, lo que facilita la DIFUSIÓN de los tumores MALIGNOS pulmonares a la PLEURA.
Composición normal del líquido pleural.
Volumen: 0.1-0.2 ml /Kg peso.
Células/mm: 1000-5000.
Células mesoteliales: 3-70%.
Monocitos: 30-75%. 
Linfocitos: 2-30%. 
Polimorfonucleares: 10%. 
Proteinas: 1-2 gr/dl.
Albumina: 50-70%.
Glucosa: ≥2/3 del nivel sérico.
Deshidrogenasa Láctica < 50% del nivel sérico. 
pH: ≥ al sérico.
ETIOPATOGENIA
El derrame pleural constituye la ACUMULACIÓN de líquido en el espacio pleural, cuando se alteran las FUERZAS HOMEOSTÁTICAS, que controlan la producción y la reabsorción del mismo.
Presión HIDROSTÁTICA normal: 
Pleura parietal: 30 cm H20, 
Pleura visceral: 10 cm H20,
Presión oncótica: 25 cm H20.
Mecanismos responsables de la formación de un derrame pleural:
Aumento de la presión hidrostática.
Insuficiencia cardíaca congestiva,
Sobrecarga de volumen.
Descenso de la presión oncótica de la microcirculación:
Síndrome nefrótico, 
Hepatopatías crónicas,
Desnutrición.
Descenso de la presión negativa del espacio pleural.
Atelectasis pulmonar masiva.
Aumento de la permeabilidad en la microcirculación. 
Pleuresias:
Inflamatorias. 
Infecciosas.
Neoplásicas.
Inmunológicas.
Derrame:
Paraneumónico,
Tuberculoso,
Secundario al TEP
Deterioro del drenaje linfático.
Derrame pleural de origen tumoral
Bloqueo o ruptura del conducto torácico que provocará un quilotórax.
Movimiento de fluido desde el peritoneo.
A través de LINFÁTICOS diafragmáticos como en los derrames secundarios a la:
Ascitis.
Obstrucción urinaria.
Procesos pancreáticos.
El líquido puede tener DOS orígenes diferentes, pudiendo ser resultado de un TRASUDADO o de un EXUDADO, debido al aumento de la presión HIDROSTÁTICA y disminución de la presión ONCÓTICA. 
Diferencias entre trasudado y exudado. 
Trasudado. 
Causas:
Insuficiencia cardiaca congestiva, son derrames bilaterales, con diuréticos vira a exudado.
Cirrosis hepática,
Insuficiencia renal crónica,
Síndrome nefrótico,
Hidronefrosis,
Diálisis peritoneal,
Hipoproteinemia,
Sobrecarga de líquidos.
Citoquímico
Líquido claro,
Densidad menor de 1012,
Proteínas menor de 3 gr/dL (30 g/L),
Colesterol menor de 45 mg/dl,
LDL (deshidrogenasa láctica) menos de 0,6% del límite superior del suero.
Exudado. Tiene origen infeccioso o tumoral, las causas son:
Pulmonar:
Enfermedad neoplásica o metástasis pulmonar: El exudado es sanguinolento.
Tuberculosis pulmonar.
Neumonía: El derrame paraneumónico es el exudado más frecuente.
Infecciones por virus, hongos, rickettsias, parásitos.
Tromboembolismo pulmonar.
Extrapulmonar
LES 
Pancreatitis.
Peritonitis
Artritis reumatoidea.
Absceso hepático, subfrénico
Uremia.
Sarcoidosis,
Radioterapia.
Citoquímico
Líquido turbio, purulento o hemorrágico.
Densidad mayor de 1012
Proteínas mayor de 3 gr/dL (30 g/L)
Colesterol mayor de 45 mg/dl
Glucosa más de 60 mg/dl
LDL (deshidrogenasa láctica) mayor de 0,6% del límite superior del suero.
CUADRO CLÍNICO. 
Manifestaciones clínicas:
Disnea: Cuando la cantidad de líquido es ABUNDANTE, superior a los 1000 cc.
Dolor pleurítico unilateral: Por IRRITACIÓN de la pleura parietal que se encuentra INERVADA por los nervios intercostales, se acentúa con los movimientos respiratorios y la tos.
Ortopnea: Variable de acuerdo a la CANTIDAD del derrame
DIAGNÓSTICO
Examen físico.
Inspección:
Abombamiento del HEMITÓRAX (acumulación mayor a 1 litro de líquido).
Disminución de la EXPANSIÓN TORÁCICA.
Aumento de la FRECUENCIA RESPIRATORIA.
Palpación:
Disminución de la ELASTICIDAD y EXPANSIÓN respiratoria.
Abolición o disminución de las VIBRACIONES VOCALES (frémito vocal).
Percusión.
Matidez HÍDRICA (curva parabólica de Damoiseau), se percute de la base hacia arriba.
Percusión del tórax RESONANTE.
Auscultación
Desaparición del MURMULLO VESICULAR en la zona del derrame.
Por encima del derrame es posible auscultar el SOPLO PLEURÍTICO y FROTE PLEURAL cuando el derrame es escaso.
Rayos X
El derrame es visible en la placa de Rx lateral cuando es mayor de 75 ml, observándose el borramiento del seno costofrénico posterior (imagen de menisco).
En la placa PA es visible cuando el líquido es mayor a los 150 ml.
Lo más típico es la CURVA de Ellis-Damoiseau (opacidad de la base pulmonar con una línea cóncava superior que mira hacia el pulmón (más de 150 ml.)
En caso de que exista duda se deberá realizar una placa radiográfica en decúbito lateral del lado afectado.
Un derrame masivo produce la DESVIACIÓN CONTRALATERAL DEL MEDIASTINO, la causa más frecuente es la MALIGNIDAD.
Ecografía
La ECOGRAFIA de tórax. Permite confirmar la presencia de líquido pleural, aun en pequeñas cantidades, 20 a 50 ml.
TAC
La TAC está indicada cuando existen datos clínicos o reportes de otros estudios sugieren una enfermedad ABDOMINAL.
Biopsia Pulmonar
La BIOPSIA PULMONAR está indicada frente a un exudado de etiología desconocida.
Toracocentesis. 
El diagnóstico ETIOLÓGICO comienza con la realización de una TORACOCENTESIS diagnóstica y ANÁLISIS del líquido obtenido que requiere estudio: 
Citológico. Recuento celular
Bacteriológico. Análisis microbiológico 
Bioquímico.
Citológico (recuento celular).
Hematíes: Se mide el valor del hematocrito respecto al sanguíneo.
Hto <1% no tiene ningún significado.
Hto >50% se denomina hemotórax.
Hto 1-50% obliga a descartar: TRAUMA, TUMOR o TEP.
Leucocitos: Un número elevado (>10.000/mm3) suele indicar derrame paraneumónico, y es importante determinar el tipo celular predominante. 
En los procesos AGUDOS predominan los NEUTRÓFILOS, en la tuberculosis y tumores los LINFOCITOS (en el derrame tuberculoso incipiente pueden predominar los neutrófilos).
Un número elevado de EOSINÓFILOS sugiere, en la cavidad pleural, la presencia de: 
Aire.
Sangre. 
Parásitos.
Efectos secundarios de la Nitrofurantoína.
Células tumorales: se detectan en la citología inicial en el 60% de los derrames MALIGNOS.
Bacteriológico – Análisis microbiológico.
Se solicita:
Tinción de Gram.
BAAR.
Cultivo.El siguiente paso si no se confirma la causa del proceso infeccioso es la biopsia y, después la broncoscopia.
Bioquímico.
Proteínas.
LDH.
Albúmina.
pH. 
Glucosa. 
ADA.
TRATAMIENTO
Los trasudados responden al TRATAMIENTO de la causa.
La TORACOCENTESIS terapéutica sólo está indicada cuando exista un derrame masivo que cause DISNEA SEVERA.
Los derrames pleurales causados por enfermedad maligna deberán ser tratados por QUIMIO o RADIOTERAPIA.
El derrame PARANEUMÓNICO no complicado generalmente responde a la terapia con ANTIBIÓTICOS sistémicos. 
Los casos complicados con EMPIEMA requieren del drenaje por TORACOTOMÍA. 
El HEMOTÓRAX se drena con un SELLO DE TÓRAX, los casos de hemotórax pequeños y estables pueden resolverse de manera CONSERVADORA.
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