08 Examen físico del aparato respiratorio

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Examen Físico del Aparato Respiratorio
Generalidades:
Para un examen físico adecuado se debe conocer la topografía torácica, que se construye sobre la base de líneas convencionales que delimitan regiones y la proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax
Se debe reconocer en la inspección y palpación los reparos anatómicos:
· Clavículas
· Esternón: horquilla, ángulo esternal de Louis, apéndice xifoides, ángulo epigástrico
· Mamilas: 4° espacio intercostal en hombre
· Escápulas: espinas (extremo interno en 3° vértebra dorsal) y ángulo inferior (7° vértebra dorsal)
· Apófisis espinosa prominente de 7° vértebra cervical
Esa inspección más la maniobra para contra las costillas permiten una descripción precisa de los hallazgos semiológicos en el tórax y frente a un derrame pleural sirven para evaluar la magnitud
Técnica para contar costillas: 
· Entre los pulpejos de los dedos índice y medio se reconoce la arista (transversal) del ángulo esternal de Louis que corresponde a la inserción del 2° cartílago costal en el esternón. 
· Por debajo del 2° espacio intercostal y sin perder el contacto con la pared torácica se deslizan los dedos hacia afuera (derecha e izquierda) presionando y contado sobre los espacios intercostales.
· Si el ángulo de Louis no es apreciable, se palpará la primera costilla inmediatamente por debajo de la extremidad interna de la clavícula y por debajo de ella el 1° espacio intercostal
Inspección
Se evalúa las alteraciones generales:
· Nutrición: caquexia en carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida
· Cianosis en insuficiencia respiratoria
· Aleto nasal y utilización de los músculos esternocleidomastoideos en crisis asmática
· Facies en paciente bronquial crónico (abotagado azul), en neumonía neumocócica (eritema malar del lado de la neumonía y herpes zoster labial) y en síndrome mediastínico (facies abogada y edema en esclavina)
· Decúbito lateral (derrames pleurales hacia el lado del derrame), la contractura lateral (pleurostótonos) en neoplasias pleuropulmonares con dolor
La inspección comienza con la observación de la piel, tejido celular subcutáneo y músculos, que orientan:
· Nervios en araña en hepatopatías crónicas y vesículas o costras en el cóster intercostal
· Cicatrices por cirugías o traumatismos
· Fístulas por osteomielitis costal o actinomicosis
· Atrofias musculares debidas a procesos pulmonares crónicos (tuberculosis)
· Circulación venosa colateral y edema en esclavina en el síndrome mediastínico
· Ginecomastia unilateral en cáncer de pulmón y bilateral por hiperestrogenismo o hiperprolactinemia
Tórax estático:
· Tipos de tórax y sus características (diámetros)
· Evaluación para detectar deformaciones de origen congénito o adquirido 
· Bilaterales: afectan a todo el tórax, en enfisema pulmonar, tórax en tonel o enfisematoso, se manifiesta por el aumento de todos sus diámetros, en especial el anteroposterior
· Tórax paralítico, plano o tísico es un alargamiento del diámetro vertical y una reducción del anteroposterior, puede ser una variante o consecuencia de la tuberculosis crónica
· Tórax cifoescoliótico: por alteraciones de la columna vertebral
· Desarrollo anormal del diafragma genera un tórax en embudo o infundibuliforme o pectus excavatum o tórax acanalado o de zapatero
· El crecimiento desproporcionado de las costillas provoca el tórax en carena o en quilla o pecho pollo, piriforme y piramidal
· Raquitismo con rosario raquítico altera la conformación torácica normal
· Unilaterales: deformaciones por abovedamientos y retracciones, + en niños, que mantiene una amplia elasticidad torácica. En pacientes con derrame pleural voluminoso o neumotórax a tensión produce el abovedamientos del hemitórax afectado
Tórax dinámico o de los movimientos del tórax con la respiración permite evaluar los tipos, frecuencia, amplitud y ritmo respiratorio, y la presencia de signos de dificultad respiratoria. Se fija en las funciones (frecuencia, amplitud, tipo, signos de dificultad resp)
Tipo respiratorio: en condiciones normales
· Costal superior en la mujer
· Costoabdominal en hombre
· Abdominal en el niño
Frecuencia respiratoria: de 12-24 ciclos (ventilaciones) por minuto, con la mano en el tórax del paciente contando las respiraciones de 30 seg a 1 min
Taquipnea: aumento de la frecuencia resp, por fiebre, anemia o ansiedad. Puede ser simple o estar acompañada de una disminución de la amplitud respiratoria (resp superficial) o por un aumento de la profundidad respiratoria con incremento de la ventilación/minuto (ejercicio) - se habla de polipnea o hiperpnea
Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria, en atletas entrenados, ingestión de sedantes o narcóticos, hipertensión endocraneana y en algunos pacientes en coma
Amplitud respiratoria: aumento es batipnea o respiración profunda y su disminución es hipopnea o respiración superficial
Ritmo respiratorio: indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación cronología entre inspiración, espiración y apnea (normal es 3:2:1)
Respiración periódica de Cheyne-Stokes (ciclopnea):
· Series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante 10-30 seg. Apnea con hiperpnea
· Se debe al aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono
· El retraso circulatorio entre los pulmones y las arterias sistémicas, causado por una disminución del volumen minuto contribuyen para las fluctuaciones de las respiraciones
· La mayor sensibilidad al CO2 >> hiperventilación en exceso llevando a niveles tan bajos que se produce apnea central
· Con la suspensión de la respiración los niveles de CO2 comienzan a aumentar nuevamente y desencadenan otra hiperventilación >> el ciclo se perpetua
· Afecta 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca estable y se observa en muchos trastornos neurológicos como ateroesclerosis, meningitis, encefalitis, hemorragias, infartos, traumatismos y tumores del SNC
· Coma uremico y barbiturico
Respiración de Biot: respiración periódica en la que alternan apneas de duración variables con ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad, característica de la meningitis. Compromiso de la parte baja de la protuberancia (tumor, hemorragias) produce un patrón respiratorio similar = respiración en salvas
Respiración acidótica de Kussmaul: inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida por una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa, que da lugar a una pausa más prolongada. En acidosis metabólica, diabética o urémica
Respiración alternante: ciclos de respiraciones amplias alternados con respiraciones pequeñas, en enfermos caquécticos
Respiración suspirosa: respiraciones profundas y ruidosas con espiraciones rápidas acompañadas por una sensación de angustia, sed de aire, opresión precordial
Lesiones neurologías pueden alterar los patrones ventilatorios
Signos de dificultad ventilatoria: Aparecen cuando existe una obstrucción en cualquier punto del tracto respiratorio
· Aleteo nasal inspiratorio: las alas de la nariz se mueven con cada respiración
· Tiraje: retracción de los espacios intercostales o de las fosas supraesternal o supraclaviculares, aumenta la presión negativa intratorácica
· Utilización de la musculatura accesoria de la respiración (esternocleidomastoideo, trapecios e intercostales)
· Respiración en balancín: durante la inspiración, el abdomen se deprime (signo de la claudicación diafragmática)
Fracturas costales múltiples, bilaterales o asociadas con fracturas del esternón >> pierde la estabilidad torácica con grave deterioro de la función pulmonar
 
 
Palpación
Para verificar y completar los hallazgos de la inspección
Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica: 
Mano plana por todo el tórax >> palpación más profunda y metódica se analizan:
· Alteraciones de la sensibilidad: 
· En dolor torácico la palpación define examinando la piel, tejido celular si el dolor se origina de la caja torácica. 
· Empieza con mano escultor (mano plana), sobretodo el tórax, para ver si hay alteraciones, hipersensibilidad, abovedamientos (frotes en cardio) >> 33 (palabras de alta resonancia, y se avalúa las vibraciones vocales)
· Síndrome de Tietze por osteocondritis condrocostal o condroesternal requiere el diag diferencial con las afecciones cardiovasculares (isquemia miocárdica aguda), el dolor se produce con la palpación de la articulación afectada (y as veces tumefacción sobre ellas). 
· Las fracturas y fisuras costales (traumatismos, tos seca y persistente, estornudos, metástasis costales, osteoporosis en ancianos) evocan dolor pleural, se investiga haciendo una comprensión del tórax o haciendo presión directa con los pulpejos de los dedos sobre las costillas, que generara un dolor intenso y as veces se percibe crepitaciones óseas
· En neuralgias intercostales existe hiperestesia cutánea y dolor exquisito a la presión de lugares determinados donde el nervio intercostal se hace superficial y lo presiona contra los planos óseos >> son los puntos dolorosos de Valleix (vertebral, lateral y esternal)
· Frémito o roce pleural: es una vibración especial, percibida por la palpación, patológica por el roce de ambas hojas pleurales inflamadas, es igual al palpatorio de frote pleural auscultatorio. Se palpa mejor en inspiración, esta las en la región infraaxilar e inframamaria. Se observa en pleuritis secas, serosas fibrinosas, antes de la aparición del derrame y después de su desaparición
· Frémito brónquico o roncus palpables: cuando existen secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial, se modifican con la tos
· Adenopatías en regiones supraclaviculares, cuello, axila y partes laterales del tórax pueden vincularse a patologías del aparato respiratorio (cáncer broncógeno avanzado, tuberculosis) y tumores del mediastino
· Edema en esclavina del síndrome mediastínicos y tumefacción mamaria en la que permite el diagnóstico diferencial entre ginecomastia y lipomastia
Frotis es vascular
Elasticidad torácica:
· Escaso valor semiológico, dependen de la edad y el sexo del paciente (mayor en niños y mujeres)
· Se explora colocando una palma de la mano por atrás y otra en tórax anterior a msm nivel, comprimiendo al final de la espiración (pq la fuerza elástica es mayor) tratando de acércalas, se compara ambos hemitórax
· La disminución de la elasticidad se debe a alteraciones de la caja o de su contenido, como enfisema pulmonar, espondilitis anquilopoyética. Derrames pleurales voluminosos y grandes tumores ocasionan disminución unilateral de la elasticidad
· Rígida en ancianos por calcificación de cartílagos
· Hay más elasticidad normal en niños 
· Relajada en síndrome de Marfan >> hiperelasticidad
· Disminuye la elasticidad >> rígido >> EPOC (enfisema y bronquitis crónica), por el alto volumen aéreo 
Expansión torácica:
· La expansión con la inspiración se evalúa colocando simétricamente ambas manos en vértices y en las bases (delante y detrás) y en las regiones infraclaviculares del tórax, ventilación profunda forzada, ver si es simétrica
· Alteración bilateral: por enfisema pulmonar, en procesos pleuropulmonares bilaterales (fibrosis pulmonar difusa o derrames pulmonares bilaterales)
· Unilateral: por lesiones extendidas, como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural unilateral masivo y neumotórax total
· Localizada: disminución de la expansión se limita a una región del tórax, en tuberculosis y cáncer del pulmón, que pueden comprometer y alterar la movilidad de un vértice, adherencias y derrames pleurales pequeños que disminuyen la expansión de una base pulmonar
Vibraciones vocales (VV): 
· Se explora con las palmas de las manos recorriendo comparativamente ambos hemitórax de arriba abajo, mientras en enfermo pronuncia las palabras 33. Se comienza por detrás, delante y a regiones laterales del tórax
· Aumento de las VV: 
· Condensaciones-neumonía (bronquio permeable) del tejido pulmonar >> homogéneo >> facilita la transmisión de las vibraciones
· Contacto del foco con la pared torácica
· En una zona localizada puede ser por síndrome de condensación o consolidación con la luz bronquial permeable, neumonía. Con menos frecuencia por una cavidad pulmonar voluminosa, en la periferia del pulmón, en comunicación con un bronquio y rodeada de parénquima condensado (caverna tuberculosa)
· Disminución de las VV:
· Defecto en los tubos aéreos, la luz bronquial esta obstruida y no permite el pasaje de la columna aérea en vibración, en atelectasia – síndrome de condensación con bronquio obstruido, o en presencia de cuerpos extraños endobronquiales
· Defecto en los pulmones: enfisema por disminución de la capacidad vibrátil del parénquima
· Defecto entre el pulmón y la pared: engrosamiento de la pleura (paquipleuritis) o en derrame pleural o neumotórax parcial
· Defecto en la pared: obesidad marcada (interposición de grasa) y en enfisema (rigidez de la pared)
· Abolición de las VV: por las mismas causas que generan disminución, pero en grado mayor, derrames pleurales, neumotórax total
La palpación superficial en mano de escultor (maniobra de Merlo) se efectúa con el fin de poner en manifiesto las alteraciones de la sensibilidad, frémitos o roces pleurales, abultamientos, retracciones, tumefacciones, etc
Posterior a ésta, se comienzan a realizar las maniobras de palpación profunda, entre las que se incluyen las de elasticidad torácica, expansión torácica y el estudio de las vibraciones vocales
Percusión
Teoría de la percusión topográfica: los sonidos son resultado de la vibración de los órganos ubicados en una zona limitada, en semiesfera, la base es la superficie del tórax y el punto más profundo a unos 6 cm. Asi las lesiones profundas (neumonías centrales, tumores) no generan alteraciones percutoras. La pared corporal afecta las características del sonido, emite solo las vibraciones de tejidos subyacentes
Teoría de la caja de resonancia: el tono percutorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, las vibraciones son influidas por los órganos que tocan la pared, músculos, huesos subyacentes y otras presiones externas. Las evidencias demuestran:
· Los sonidos percutorios contienen más frecuencias que las vibraciones percutidas
· La presión externa sobre el tórax (almohada o mano apoyada cerca del punto de percusión) impide la movilidad de la pared y atenúa el tono percutorio
· La fuerza del golpe percutorio influye sobre la producción de un tono sonoro o mate, más cerca de la pared corporal
Técnica dígido-digital de Gerhardt:
· El dedo percutor golpea el dedo plexímetro en espacio intercostal
Parénquima pulmonar >> sonoridad
Hipocon derech es base pulmonar >> impronta del hígado >> submatidez
Murmullo vesicular (ventilación normal), respiración laringotraqueal, resp broncovesular, parénquima >> 33 (normal no es nitido)
Secuencia de la percusión:
Región anterior: con paciente decúbito dorsal o sentado, sobre espacios intercostales desde la región superior hasta inferior con respiración suave. En el lado derecho se encuentra sonoridad desde la región infraclavicular hasta 5° costilla, sobre la 6° aparece la matidez hepática. En el lado izquierdo la presencia del corazón modifica la sonoridad pulmonar a partir de la 3° costilla (submatidez y matidez), timpanismo cerca del espacio de Traube
Vértices pulmonares: para delimitar los campos apicales de Kronig, en ambos lados del paciente, anterior y posterior. Se coloca el dedo plexímetro en las líneas de Kronig y se percute desde la región central (sonora) hacia adentro u afuera (matidez). En asimetrías se piensa en tuberculosis (retractiles) o tumores, neumonía (infiltrativos)
Región dorsal: enfermo sentado, con miembros superiores relajados y en posición simétrica, se percute de arriba abajo en las líneas paravertebral medioescapular y axilar posterior, comparativa entre los hemitórax. Entre la 1° y 7° costilla la sonoridad es menor que en la región anterior, esta aumenta de la 7° a 11°, para pasar a matidez de las bases pulmonares
Regiones laterales: sentadoo decúbito lateral, brazo elevado y mano colocada sobe la nuca, más sonoras, de arriba abajo en la línea axilar media. Bases en la altura del 9° espacio intercostal y con una amplia movilidad inspiratoria
todo en derrame, y si es Izq desaparece el timpanismo del espacio de Traube
 
Auscultación
 
Hallazgos normales de la auscultación:
· Soplo o respiración laringotraqueal: o respiración brónquica o soplo glótico, es producido por las turbulencias generadas por el pasaje de aire a través de la vía aérea alta. Audible en inspiración y espiración, entre ambas hay una pausa, la espiración es más fuerte y prolongada. Se lo percibe con el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello y en el dorso de la columna cervical
· Murmullo vesicular (MV): en todas las partes del pulmón normal en contacto con la pared torácica, por suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado, los alveolos se distienden bruscamente en la inspiración. Sobre la cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, en regiones axilares e infraescapulares. Auscultación normal del pulmón
· Respiración broncovesicular: superposición en determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la tráquea y sobre los grandes bronquios cercanos a la pared), del soplo laringotraqueal y murmullo vesicular; en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal y articulaciones esternoclaviculares y en la región interescaspular. Menos turbulento que el laringo traqueal
Hallazgos anormales de la auscultación:
· Alteraciones cuantitativas del murmullo:
· Aumento: por hiperventilación pulmonar, ejercicio, acidosis metabólica (resp de Kussmaul), cuando el paciente tiene el pulmón total o parcialmente excluido (atelectasia, derrame pleural – hiperventilación supletoria)
· Disminución o abolición: pro alteraciones en la producción (entrada de aire disminuida) y alteraciones en la transmisión (obesidad marca con interposición del panículo adiposo y grandes derrames o neumotórax)
· Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios:
· Soplo o respiración laringotraqueal
· Soplo brónquico o soplo tubario: ruido, en condiciones de que la condensación debe alcanzar la superficie del pulmón o estar próximas, tiene que tener cierto volumen, la vía aérea debe estar permeable (de lo contrario se transformará en una atelectasia y se producirá silencia auscultatorio)
· Soplo pleural: pulmón colapsado por un derrame pleural, similar al tubario pero menos intenso, espiratorio, tonalidad en “e”, se ausculta por encima del nivel líquido
· Soplos cavernoso o cavitario y anfórico: auscultación poco frecuente, cuando hay una cavidad grande cerca de la pleura visceral en comunicación con un bronquio, vacía de secreciones y rodeada por un halo de parénquima consolidado; en neumotórax. Es analógico, se produce soplando en una botella o en una jarra
· Ruidos agregados o adventicios: no se auscultan en condiciones fisiológicas y son expresados en patologías de diferentes estructuras del pulmón o pleuras
· Sibilancias y roncos: estertores secos o continuos, en obstrucción bronquial, en diferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa; característicos en asma y bronquitis crónica. Se ausculta más en la espiración (por el estrechamiento). Los de tonalidad más alta o aguda son sibilancias; y las de tonalidad más baja son roncus con secreciones en la vía aérea. El cornaje es una variedad de roncus, es intenso, aspero, alto, en ambas fases, indica estenosis laríngea o traqueal
· Estertores: crackles, rales o estertores húmedos, son inspiratorios, por secreciones en bronquios o por el colapso y apertura alveolar. Húmedos en bronquitis o bronquiectasias. Los que se generan en alveolos (despegamiento alveolar) son los estertores crepitantes, se ausculta como lluvia de finas crepitaciones homogéneos al final de la insp y no se modifica con la tos (en neumonía, patología intersticial e insuficiencia cardiaca son bilaterales tipo velcro)
· Frote pleural: roce, superficies pleurales inflamadas, en pleuritis agudas
En condiciones normales la voz se escucha sin poder distinguirse entre vocales, consonantes ni articulación de la palara
Alteraciones en la auscultación de la voz:
· Disminución o abolición: obstáculo de laringe a pared torácica, en consolidaciones, derrame pleural, atelectasia y neumotórax
· Broncofonia: auscultación de la voz con mayor resonancia, pero sin alterar nitidez
· Pectoriloquia: auscultación de la voz con mayor resonancia y mayor nitidez
· Pectoriloquia Áfona: auscultación de la voz con menor resonancia pero con nitidez, voz en secreto
· Egofonía: auscultación de la voz con carácter tembloroso, voz de cabra
La glandula mamaria en ambos los sexos dificulta el diagnos de 3° a 6° costilla
Regiones anatomía del torax anterior: cremin o crebin algo asi, cavernas tuberculasas en hueco supraclavicular, espacios supraclaviculares, 
De 6° a 12° costila es el hipocondrio: en el derecho puede ser patlogia hepatopaia, vesicula o neumopatia
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Región escapulo vertebral es donde mejor se ausculta
En la insuficiencia cardiaca de origen hipertensivo mal controlado, hay crepitaciones en bases pulmonares a la auscultación,