04 - Hemostasia (Reparado)

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Bioquimica 
Hemostasia 
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CONCEPTO 
 
• Se da por un equilibrio entre HEMORRAGIA (salida de sangre) – TROMBOSIS (formación de un coagulo en el interior de un 
vaso) 
• Sistema de defensa del organismo 
• Participa de la formación de nuevo tejido conectivo y en la revascularización 
• Es la detención del flujo sanguíneo 
• Integrado por una serie de reacciones bioquímicas que se lleva a cabo en la interfase sangre-endotelio 
• Proceso normal 
• Inhibidores 
• Activadores 
• NORMAL – sella un vaso e impide la hemorragia 
• ANORMAL – causa coagulación inadecuada o insuficiente para detener la hemorragia 
 
 
 
PROCESO 
 
5 PASOS: 
1. Vasoespasmo (cierre espontaneo de un vaso sanguíneo) 
 
a. Lesión endotelial 
b. Causado por mecanismo locales y humorales 
c. ↓luz del vaso - ↓el flujo sanguíneo 
d. Transitorio (minutos u horas) 
e. Prostaglandinas 
i. Tromboxano: liberados por las plaquetas que junto con otros mediadores como la serotonina actúa 
como un vasoconstrictor 
ii. Endotelina: vasoconstrictor más poderoso 
iii. Prostaciclina: liberado por el endotelio produce vasodilatación y antiagregación 
 
 
 
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2. Formación del tapón plaquetario 
 
a. Plaquetas entran en contacto con la pared del vaso lesionado 
i. Plaquetas o trombocitos: son fragmentos del citoplasma de células de medula ósea llamada 
megacariocitos 
1. Tiene una membrana 
2. No tiene núcleo 
3. No pueden reproducirse 
4. Tienen mitocondria y sistema enzimáticos capaces de producir ATP y ADP 
5. Tienen enzimas para la síntesis de prostaglandinas 
6. Las plaquetas recién formadas permanecen hasta 8 horas en el bazo antes de ser liberadas 
a la sangre 
7. Vida media: 8 a 12 días 
8. La producción es controlada por una proteína llamada trombopoyetina (se origina en el 
Hígado, musculo liso, riñón, medula ósea), la liberación es controlada por la concentración 
circulante 
9. Tienen en su interior dos tipos de gránulos encargados de liberar mediadores para la 
hemostasia 
a. ALFA 
i. P-selectina - se une a leucocitos y factor de crecimiento derivados de 
plaquetas (FCDP), también participan en la cicatrización de la pared del 
vaso lesionado 
ii. Fibrinógeno – se fijan con las plaquetas 
iii. Factor de Von de Willibrand (proteína) 
1. producida por la pared endotelial de los vasos 
2. Transporta el factor de coagulación VIII 
iv. Fibronectina 
v. Factor V y VIII 
vi. Factor plaquetario (quimiocina que se une a la heparina) 
vii. Factor de crecimiento (derivado de las plaquetas) 
viii. Trombospondina 
ix. Estos factores de crecimiento tienen como resultado la proliferacion y 
crecimiento de células endoteliales, vascular, células de musculo liso y 
fribroblasto 
 
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x. IMPORTANTE EN LA REPARACION VASCULAR 
b. Delta (denso) 
i. ADP y ATP 
ii. Calcio ionizado 
iii. Histamina 
iv. Serotonina 
v. Adrenalina 
vi. TODOS esos factores contribuyen a la VASOCONSTRICION 
b. Involucra la adherencia y la agregación plaquetaria 
c. Plaquetas (ADHERENCIA) 
i. Son atraídas a la pared de un vaso dañado 
ii. Se activan 
iii. Cambian la forma de DISCOS LISOS → ESFERAS ESPICULADAS (por lo cual quedan expuestos los 
RECEPTORES EN SU SUPERFICIE) 
iv. Adherencia plaquetaria requiere la presencia FACTOR DE VON WILLEBRAN (proteína) que transporta el 
factor de coagulación VIII 
d. Plaquetas (AGREGACIÓN) 
i. Produce liberación de los contenidos de los gránulos de las plaquetas 
1. Calcio 
2. ADP 
3. Tromboxano: (TXA2) vasoconstrictora 
4. Fibrinógeno → Fibrina 
ii. Los receptores de glucoproteicos IIb/IIa en la membrana de las plaquetas fijan 
fibrinógeno+plaquetas 
iii. Fosfolípidos contribuyen a la fijación del calcio 
iv. ADP y TROMBOXANOA llevan a expansión del agregado plaquetario que se convierte → tapón 
hemostático primario 
v. P-selectina + leucocitos y factor de crecimiento derivados de plaquetas (FCDP), también participan 
en la cicatrización de la pared del vaso lesionado 
vi. Los receptores de glucoproteicos IIb/IIa en la membrana de las plaquetas se unen al fibrinógeno y 
se vinculan con mas plaquetas 
vii. UNA FORMACION DEFECTUOSA del tapón plaquetario causa hemorragias en personas con insuficiencia 
de plaquetas o FvW, insuficiencia hepática etc. 
e. El ácido acetil salicílico, clopidogrel, y ticlopidina, son inhibidores de la agregación plaquetaria, sirven para 
evitar la formación de trombosis, especialmente en aquellos pacientes que están en riesgo de IAM, (infarto 
agudo de miocardio) o ACV. (accidente cerebro vascular, arteriopatía periférica. 
f. AAS (ácido acetil salicílico): inhibe la síntesis de prostaglandina (TXA) 
g. El clopidogrel inhibe la sintesis de ADP en las plaquetas, 
h. Los efectos más graves de la ticlopidina son: neutropenia y púrpura trombocitopénica trombótica 
i. Farmacos que actúan a nivel del receptor glucoproteico IIb – Iia son: Tirofiban, eptifibatida, abciximab 
i. Se utilizan en el síndrome coronario agudo 
 
 
 
 
 
 
 
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3. Coagulación de la sangre (filamentos de fibrina) 
 
a. Es el resultado de la activación de lo que se llama: 
i. Vía intrínseca – relativamente lenta (1 a 6 minutos) 
1. Activada: sangre entra en contacto con el colágeno de la pared del vaso lesionado 
ii. Vía extrínseca – más rápido (15 segundos). Comienza con el traumatismo en el vaso sanguíneo o los 
tejidos circundantes la liberación de factor tisular o tromboplastina 
1. Activada: sangre se expone a extractos de los tejidos 
b. Regulado por varios anticoagulantes naturales 
i. Antitrombina III - inactiva los factores de coagulación y neutraliza la trombina 
ii. Antitrombina + heparina → inactiva trombina, factor Xa y otros factores de coagulación 
c. PROTEINA C – proteina plasmatica (se genera en el hígado) 
i. Anticoagulante al inactivar los factores V, VIII, previne las trombosis 
ii. Insuficiencia de la proteína C: puede ser congénita, por insuficiencia hepática, vit K o neoplasia 
d. PROTEINA S – acelera la acción de la proteína C 
e. La ausencia de las proteínas C o S pone al paciente en riesgo de trombosis 
f. La PLASMINA descompone la FIBRINA en productos de degradación de fibrina que actúan como anticoagulante 
g. Warfarina y Heparina – prevención de trastornos tromboembólicos como trombosis venosa profunda y 
embolismo profunda 
i. Warfarina 
1. disminuye la protombina y otros factores de procoagulación 
2. altera la vitamina K y reduce su capacidad de síntesis de los factores de coagulación 
dependiente de vitamina K en el hígado (Vitamina K – importante pata la síntesis de los 
FACTORES VII, IX, X, PROTROMBINA y PROTEINA C) 
3. Su efecto máximo tarda (36 a 72 horas) 
ii. Heparina 
1. Se une a la antitrombina III lo que aumenta la capacidad de la antitrombina III para 
inactivar trombina, factor Xa, y otros factores de coagulación 
2. Inhibe la formación de fibrina 
iii. Dabigatran 
1. Tiene menos complicaciones y mucha aplicación en fibrilación auricular 
h. Los FACTORES DE COAGULACIÓN son PROTEINAS SINTETIZADAS en el HIGADO 
i. Vitamina K – importante pata la síntesis de los FACTORES VII, IX, X, PROTROMBINA y PROTEINA C 
j. Calcio (factor IV) se requiere en casi todos los procesos de coagulación (menos en los dos primeros) 
 
 
 
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4. Retracción del coagulo 
 
a. Suele producirse 20 a 60 minutos después de formado el coagulo 
b. Contribuye a la hemostasia mediante: 
i. Extracción del suero del coagulo 
ii. Unión de los bordes rotos del vaso sanguíneo 
c. Requiere la presencia de grandes cantidades de plaquetas (min 150mil max 450mil) 
 
5. Disolución del coagulo (fibrinolisis) 
 
a. Proenzima PLASMINÓGENO esta inactiva en la sangre 
b. Es activada a PLASMINA por los activadores del plasminógeno que son sintetizados en: 
i. Endotelio vascularii. Hígado 
iii. Riñones 
c. Digiere los filamentos de fibrina y ciertos factores de la coagulación como el: 
i. Fibrinógeno 
ii. Factor V 
iii. Factor VIII 
iv. Protrombina 
v. Factor XII 
vi. Plasmina circulante es inhibida por el inhibidor de la plasmina alfa, el cual limita la fibrinolisis 
d. Dos activadores de plasminógeno de tipo natural son: 
i. Tisular 
 
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ii. Urocinása 
e. Hígado, el plasma y el endotelio vascular son fuentes naturales de activadores fisiológicos y liberan en 
respuesta a varios estímulos 
i. Fármacos vasoactivos 
ii. Oclusión venosa 
iii. Temperatura corporal elevada 
iv. Ejercicios 
f. Los activadores son inestables e inactivados por los inhibidores sintetizados por: 
i. Hígado 
ii. Endotelio 
iii. POR ESTA RAZON UNA HEPATOPATIA CRONICA PUEDE CAUSAR ALTERACIONES EN LA ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vía intrínseca (por contacto) 
 Exposición del colágeno del tejido subendotelial 
 O exposición de fosfolípido de carga negativa de la membrana del endotelio 
 Calicreína 
 
Vía extrínseca (trauma) 
 Tejido lesionado (factor tisular) raíz del tejido lesiona 
 Trauma + factor tisular + fosfolípidos 
 
Via comun → protombina → 
trombina → fibrinogeno → 
red de fibrina 
 
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Intrinseca
Superficie danada 
(calicreina)
12 → 12A
11 → 11A
9 → 9A + 8A
10 → 10A
Extrinseca
-
Trauma
Factor tisular 
7 → 7A
10 → 10a
Protrombina (2) → trombina (2A)
Fibrina (1A) 
10 A 
5 
5A 
Fibrinogeno (1) 
 
Coágulo de fibrina 
entrecruzado 
13 
 
13A 
Factor estabilizador 
de fibrina 
8 8A 
Proteina C Trombomodulina + 
Proteina C activa 
Proteina S 
Antitrombina 
TFPI 
Ca++ 
Fosfolipidos 
Ca++ 
Plasmina 
Plasminógeno 
 
o 
 
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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN 
• Antecedentes familiares de enfermedades hemorrágicas 
• Antecedentes de otros fenómenos hemorrágicos relacionados con intervenciones quirúrgicas 
• Edad de presentación del trastorno y su relación con otras enfermedades (infecciones, colagenosis, enfermedades 
farmacológicas) y toma de fármacos (Aspirina, dicumarínicos) 
 
Hemostasia primaria = plaquetas y endotelio vascular 
• Hemorragia inmediata (en los primeros minutos) 
• Localización más frecuente 
 piel y mucosas 
→ Purpuras 
→ Equimosis 
→ Epistaxis 
→ Gingivorragias (tras extracciones dentarias) 
→ Hematuria 
 
Hemostasia secundaria = coagulación y fibrinolisis 
• Coagulopatías por defectos de proteínas plasmáticas 
• Hemorragia puede tardar horas o días 
• Localización más frecuente 
 Articulaciones 
 Músculos 
 Órganos internos 
 
Lugar y forma de sangrado 
• Purpura 
 Petequias - puntitos pequeños 
 Equimosis - mayores 
 Hematomas – como una inflamación 
• Telangiectasias – como arañas vasculares (dilatación de los capitales) 
• Hemartrosis 
 Hemorragia articular 
 Carácter patológico 
 Gravedad 
• Mucosas 
 Gingivorragias 
 Epistaxis 
 Menorragia – menstruaciones prolongadas 
 Hematuria – sangre en la urina 
 Rectorragia 
 Hematemesis – vómitos con presencia de sangre 
 Hemoptisis – expectoración con sangre 
 
 
 
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PRUEBAS LABORATORIALES 
 
Coagulograma – Crasis sanguínea – Pruebas de coagulación – Pruebas de la hemostasia: 
NUNCA UN SOLO ESTUDIO 
Exploran todos los componentes de la hemostasia: endotelio vascular, actividad plaquetaria, factores plasmáticos y 
fibrinolíticos. 
PRUEBAS DEL COAGULOGRAMA: 
• Prueba del lazo (Rumpel Leede) 
 Hemostasia primaria 
 Poco realizado 
 Vascular plaquetario 
 Lazo en el antebrazo y se observa la aparición de las petequias 
→ NEGATIVO: Sin petequias 
→ POSITIVA: aparición de petequias en el antebrazo por debajo del sitio de la lesión 
• Tiempo de sangría o sangramiento 
 Dos métodos 
→ DUKE 
 Incisión en la oreja 
 NORMAL: 1 a 3 min 
 PROLONGADO: >3min → ESTUDIO DE FUNCIÓN PLAQUETARIA 
→ IVY 
 Esfigmomanómetro parte superior del brazo (40 mmHg) enseguida 3 incisiones en la parte externa del 
antebrazo 
 NORMAL: hasta 5 min 
 PROLONGADO: > 5 min → ESTUDIO DE FUNCIÓN PLAQUETARIA 
 Hemostasia primaria 
 Componentes vasculares y plaquetarios 
 Purpuras vasculares 
 Trastornos cualitativos y cuantitativos d las plaquetas 
 <50x10^9 /L (alteraciones de la función plaquetaria) 
 Von Willebrand (si sale un valor normal no invalida el diagnostico) 
• Recuento de plaquetas 
 Hemostasia primaria 
 Métodos manuales\ 
→ Breacher (cámara de Neubauer) 
 Sangre total + reactivo 
→ Fonio (lamina periférica) 
 Contaje observando características morfológicas 
 Métodos automatizados 
 Valores de referencia 
→ NORMAL: 150-450 x 10^9 /L 
→ TROMBOCITOPENIA: < 150x10^9 /L 
→ TROMBOCITOSIS: > 400x10^9 /L 
• Retracción del coagulo 
Prueba del lazo positivo 
+ 
Tiempo de sangria prolongado 
= 
Purpuras vasculares 
 
 
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 Numero de plaquetas, actividad funcional y concentración del fibrinógeno 
 Hemostasia primaria 
 RETRÁCTIL – coagulo se desprende totalmente del tubo de ensayo 
 PARCIALMENTE RETRÁCTIL – solo una porción se desprende 
 IRRETRÁCTIL – coagulo se mantiene adherido a las paredes del tubo 
 TEMPO 
→ 30s comienza 
→ 1h claramente apreciable 
→ 2h casi total 
→ 3h total 
→ 24h completa 
 Retracción puede ser incompleta o nula 
→ Tromboastenia de Glanzmann 
→ Ciertas enfermedades sistémicas 
→ Insuficiencia renal aguda o crónica 
 Retracción escasa 
→ Hipofibrinogenemia 
→ Poliglobulias 
→ Tromboastenia de Glanzmann 
• Tiempo de coagulación (Lee White) 
 Hemostasia secundaria 
 Poco usada 
 Alteraciones del mecanismo intrínseco y para monitorear la terapia con heparina 
 PROLONGADOS 
→ Hemofilias graves 
→ Afibrinogenemia 
→ Estados fibrinolíticos severos 
→ Deficiencia de algún factor (hemofilia) 
→ Presencia de anticoagulantes 
→ Coagulopatía de consumo (coagulación intravascular diseminada) – consumo excesivo de factores de 
coagulación, sobre activación de la cascata. 
 4 ml – 37 grados en baño maría (5-11 min) 
• Tiempo de protombina (TP) o (Metodo de QUICK) 
 Hemostasia secundaria 
 Coagulación extrínseca 
 Sensible as los defectos de los factores VII, X y V que a la deficiencia de protrombina 
 Control de la terapia con anticoagulantes orales 
 Valores de referencia (70-100%) (10-14s) 
→ NORMAL: hasta 3s por encima o por debajo del control 
→ PROLONGADO: > 3s por encima del control 
 Avitaminosis K 
 Hepatopatias 
 Inhibidores 
Retración del coagulo parcialmente 
retractile + recuento de plaquetas 50-
100x10^9/L 
o 
Irretractil + <50x10^9/L 
→ 
Medulograma, según criterio del médico 
 
 
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→ ACORTADO: >3s por debajo del control 
 TP y Ratio internacional normalizada (INR-RIN) 
→ Forma de estandarizar los cambios obtenidos a través del tiempo de protrombina 
→ Se usa principalmente en pacientes bajo tratamiento anticoagulante (ACO) 
→ Unidad recomendada para medir el estado de anticoagulación deseada 
→ Valor de ref: 0,9 hasta 1,3 en personas con tratamiento con Warfarina 2,0 hasta 3,0 
→ INR alto: posibilidad de sangrado 
→ INR bajo: anta probabilidad de tener un coagula 
• Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) o (TTPA) o (KPTT) o (Metodo de Rappaport) 
 Hemostasia secundaria 
 Test PARCIAL 
 Factores o componentes plasmáticos relacionados con las vias intrínseca t común (factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y I) 
 Anomalías de estas vías y vigilancia de la terapia con heparina 
 Valores de referencia (24-35s) 
→ NORMAL: hasta 6s por encima o por debajo del control 
→ DUDOSO: 6 a 10s por encima del control 
→ PROLONGADO: >10s por encima delcontrol 
→ ACORTADO: > 6s por debajo del control 
 Se hace con un anticoagulante (citrato sódico) que secuestra los iones de calcio y detiene la coagulación, es 
centrifugado y el plasma obtenido se separa para su análisis, se mezcla con un fosfolípido activador (como cailin) y 
calcio (para revertir el efecto anticoagulante do citrato). Mide el tiempo hasta que se forme un coagulo. 
• Tiempo de trombina (TT) 
 Hemostasia secundaria 
 Explora el tiempo para la formación de fibrina (tiempo de coagulación producida por una cantidad fija de trombina) 
 Se mantiene normal en deficiencias del factor XIII 
 Complementan en caso TP y TPTA salgan alterados 
 Mide formación de fibrina inducida por trombina y la agregación de fibrina 
 Sensible a la presencia de heparina 
 Rango terapéutico deseable para terapia con heparina y terapia trombolítica utilizando estreptoquinasa o uriquinasa 
es 2-4 veces mayor que la referencia 
 Valor de ref (13-17s para 4.0 UNIH/ml y 17-21s para 2.7 UNIH/ml) 
→ NORMAL: hasta 3s debajo del control 
 
DIMERO D 
Es un producto de degradación de la fibrina (PFD) 
• Vida media 6 a 8h 
• Se mide un conjunto heterogéneo de entidades liberadas por la plasmina de la fibrina y que contiene los dominios D 
adyacentes entrecruzados por acción del factor XIIIa y calcio iónico. 
• Existe un valor mínimo detectable de dímero D en los individuos normales 
• Dímero D NO ES ESPECIFICO DE TROMBOSIS 
 
FIBRINÓGENO 
Glicoproteína presente en el plasma y en los gránulos plaquetarios 
• Factor de coagulación con mayor concentración plasmática (200-500 mg/dl) 
 
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• Niveles bajos 
 Hipofibrinogenemia 
 Afibrinogenemia 
 Disfibrinogenemia 
 Enfermedad hepática 
 Coagulación intravascular diseminada 
 Síndromes fibrinolíticos… 
• Niveles elevados 
 Diabetes 
 Enfermedad inflamatoria… 
 Aumentan el riesgo a padecer de enfermedades cardiovasculares 
 
EVALUACIONES PRE QUIRÚRGICAS 
• TP 
• TT 
• TPTA 
• Recuento plaquetario 
• IMPORTANTE SABER LOS ANTECEDENTES 
 
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN