Resumo semiolgia cardiovascular enfermedades vasculares

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Resumo Semiología Médica 
Ana Claudia Gonçalves 
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 Semiología Médica do Aparato Cardiovascular 
Enfermedades Valvulares – Cap. 30.4
Estenosis mitral 
Definición
Es la obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteración estructural de la válvula mitral.
Etiología 
la mayor parte de los casos se debe a la agresión reumática de la válvula, que produce fibrosis, engrosamiento, calcificación y fusión de las comisuras y cuerdas tendinosas, lo que lleva a la reducción progresiva del orificio valvular. Además, la lesión reumática puede causar estenosis y insuficiencia y eventualmente estar acompañada por compromiso valvular aortica y raramente tricúspideo.
Fisiopatología 
Como consecuencia de la reducción del orificio se produce un aumento de la presión auricular izquierda en el intento de mantener el flujo. Este aumento de presión conduce a la dilatación e hipertrofia de esa cámara, al mismo que se transmite en sentido retrógrado hacia el lecho vascular pulmonar.
La válvula mitral normal tiende un orificio cuya dimensión, en adulto normal, oscila entre los 4 a 6 cm2. Cuando esa superficie se reduce a menos de 2 a 2,5 cm2 aparecen los primeros síntomas antes los esfuerzos muy intensos y cuando el orificio mide menos de 1 cm2 sugieren limitaciones ante al mínimo esfuerzo.
Formas clínicas de presentación
La estenosis mitral suele manifestarse como una afección progresiva que culmina en forma casi inevitable en un síndrome de insuficiencia cardíaca, con congestión pulmonar, edema pulmonar a la hipertensión pulmonar y sobrecarga a las cavidades derechas, con insuficiencia tricúspidea y edema generalizados.
Manifestaciones clínicas
Disnea: es el síntoma más frecuente, se debe a la congestión pulmonar que surge como consecuencia del aumento de presión en el circuito menor.
Hemoptisis: aparece como consecuencia de la ruptura de las venas bronquiales que se dilatan o por infarto pulmonar en los pacientes con sobrecarga de las cavidades derechas. Los pacientes con edema agudo de pulmón pueden tener expectoración hemoptoica.
Palpitaciones: se manifiestan con expresión de taquiarritmias paroxísticas o permanentes (fibrilación o aleto auricular).
Fenómenos embólicos: una de las más temidas de la estenosis mitral es la embolización cerebral o sistémica, sobre todo en los pacientes con fibrilación auricular (un fenómeno embólico en una persona joven debe hacer sospechar la presencia de estenosis mitral).
Signos de insuficiencia cardiaca derecha: edemas, hepatomegalia, ascitis y derrame pleural a consecuencia de la claudicación del ventrículo derecho cuando aumenta la resistencia vascular pulmonar.
Fatiga desproporcionada al esfuerzo: se produce como consecuencia de la hipoperfusión muscular secundaria a la disminución del volumen minuto y ocurre en las formas graves.
Examen físico
Facies: la facies mitral o de Corvisart se observa en las formas graves y se caracteriza por facies pálida, con rubicundez y cianosis en los labios y en las mejillas.
Pulso arterial: habitualmente es normal, pero puede disminuir de amplitud en las formas graves.
Inspección y palpación del tórax: se puede observar un aumento del primer ruido y se puede percibir además un frémito diastólico y/o presistólico. En presencia de hipertensión pulmonar y agrandamiento de las cavidades derechas aparece un latido sagital, que es más palpable que visible y se aprecia con el talón de mano colocado sobre el borde paraesternal izquierdo (maniobra de Dressler). En los pacientes con hipertensión pulmonar puede palparse también un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izquierdo.
Auscultación cardíaca
Primer ruido: Esta casi siempre aumentado en intensidad es más tardío. En las formas muy leve, la intensidad poder ser normal y en las muy graves, normal o disminuida por la marcada fibrosis y calcificación, que limitan la movilidad valvular.
Segundo ruido: no se modifica en las formas leves. Cuando se desarrollar hipertensión pulmonar, el desdoblamiento fisiológico disminuye y aumenta la intensidad del componente pulmonar.
Chasquido de apertura: se ausculta a continuación del segundo ruido como resultado de las vibraciones producidas durante la apertura valvular. Se ausculta sobre el ápex o sobre el borde paraesternal izquierdo y puede desaparecer cuando las válvulas están muy calcificadas.
Rolido diastólico: es un soplo de baja intensidad que se ausculta con la campana del estetoscopio a continuación del chasquido de apertura.
En los pacientes con hipertensión pulmonar puede auscultarse con soplo diastólico de insuficiencia pulmonar secundaria a la dilatación del tronco de la arteria pulmonar (soplo de Graham Steel).
 Los datos del examen físico que sugieren que la estenosis mitral es grave son el 1º ruido disminuido (por fibrosis valvular), el 2º ruido aumentado (por hipertensión pulmonar), la disminución del intervalo R2- chasquido y el rolido diastólico prolongado.
Exámenes complementarios
ECG: se observan signos de agrandamiento de la aurícula izquierda, con ondas P aumentadas, con doble pico (onda P mitral) o bifásica con componente negativo aumentado de duración y/o voltaje en V1 y V2.
Ecocardiograma: pone en evidencias el agrandamiento de la aurícula izquierda y permite estimar la gravedad de la agresión reumática, a través del engrosamiento, calcificación, diminución de la apertura valvular y grado de compromiso del aparato subvalvular.