Cardio anormal

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CARDIO ANORMAL 
RUIDOS CARDIACOS NORMALES 
· Primer ruido: causado por la sístole ventricular; (aparece más intenso en el foco mitral)
Es más grave (40-130 ciclos/s) Duración normal: 0,08 y 0,16s 
DATO: Dado por el cierre de las válvulas AV y es el ruido simultáneo con el pulso. (Diástole)
· Segundo ruido: 
Es más breve (0.06 a 0.12s) y más agudo (50 a 150 ciclos/s). Tiene dos componentes, aórtico y pulmonar. 
· Los dos componentes se fusionan en la espiración y se separan hasta 0.02-0.04 en la inspiración con el paciente en decúbito dorsal (con el paciente de pie el desdoblamiento se atenúa o desaparece) 
· Primer componente es cuando se cierra la válvula aórtica 
· Segundo componente: corresponde al cierre de la válvula pulmonar (poco audible en el foco mitral)
· “Desdoblamiento fisiológico” (desdoblamiento inspiratorio del segundo ruido) se atenúa después de los 60 años
· Dado por el cierre de las válvulas sigmoideas o semilunares, se da en la diástole 
DATO: el segundo ruido marca el final de la sístole mecánica 
SON DIASTÓLICOS 
· Tercer ruido: se da al comienzo de la diástole (protodiastólico). Se da en la fase de llenado pasivo/rápido (de la aurícula al ventrículo)
Ruido poco intenso y grave, se ausculta solo en el foco mitral y a veces únicamente en posición de pachón luego de un ligero ejercicio o en la fase post presorsa de la maniobra de valsalva. Común en la niñez, frecuente en los adolescentes y muy raro después de los 40 años (poca amplitud y duración de 0.04 a 0.08s)
DATO: 
1. Es fisiológico en niños, embarazadas y personas menores de 35 años (porque en ellos el gasto cardiaco es mayor, por lo que la sangre circula muy rápido, lo cual distiende el ventrículo, lo que provoca el R3)
2. Es patológico en insuficiencia mitral y miocardiopatía dilatada 
· Cuarto ruido: Siempre patológico y se da antes de R1. Se da al final de la diástole (telediastólico) en la fase de llenado activo (cuando la aurícula le da su sangre remanente al ventrículo). Se da por la aceleración del llenado final diastólico a cargo de la sístole ventricular. No suele oírse en personas normales en reposo, (son vibraciones de baja frecuencia (30 ciclos/seg) con una duración de 0,04 a 0,08s 
Se da por la vibración de las paredes rígidas por hipertrofia ventricular o sobrecarga de presión. Se escucha en el foco apexiano o mitral
DATO: Se da en HTA, estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica 
· Golpe auricular o Presistólico (R3): R4, R1, R2 (tenne-se)
· Galope ventricular protodiastólico (R4): R1, R2, R3 (ken-tucky)
· R1-R2: lup-dup 
DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS 
Son dos fenómenos sonoros con el mismo ruido cardiaco. Ocurre cuando hay una separación entre cada tren de ondas sonoras (oscila entre 0,03 - 0,07)
· Desdoblamiento del primer ruido
Es raro, es un ruido auricular patológico. Puede ser un ruido agregado o clic sistólico (desdoblamiento falso).
Su desdoblamiento real está dado en el bloqueo completo de la rama derecha. Se le denomina vela de barco y está dado por un cierre intenso y tardío de la válvula tricúspide.
· Desdoblamiento del segundo ruido 
Es fisiológico durante la inspiración, el desdoblamiento permanente y fijo es cuando los componentes aórtico y pulmonar están ampliamente separados y el cierre de la válvula pulmonar se retrasa. 
En la inspiración aumenta el retorno venoso hacia las cavidades derechas del corazón, por lo que el ventrículo derecho tardará más en bombear la sangre a la arteria pulmonar, por lo que se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. 
Si el desdoblamiento persiste en ambas fases respiratorias pero se atenúa en las espiración se denomina desdoblamiento no fijo (en la hipertensión pulmonar grave existe un desdoblamiento permanente y casi fijo y con notable reforzamiento del componente pulmonar produciendo sensación de un segundo ruido único) 
Desdoblamiento paradójico del segundo ruido: sucede cuando el desdoblamiento se produce en la espiración y se atenúa o desaparece en la inspiración
REFORZAMIENTO Y ATENUACIÓN PERMANENTES DE LOS RUIDOS CARDÍACOS 	
AUMENTO
· Primer ruido: se aumenta en estados hipercinéticos (esfuerzo, hipertiroidosmo, fístulas arteriovenosas), estenosis mitral o tricuspídea (es una máxima intensidad por lo que se denomina chasquido de cierre mitral o tricuspídeo), hipertensión arterial y en intervalos P-R cortos (sístole ventricular derecha anticipada con válvula AV abiertas por sístole auricular) 
· Segundo ruido: se aumenta en hipertensión arterial (aumento del componente aórtico), hipertensión pulmonar primario o secundaria (aumento del componente pulmonar y palpable en el complejo pulmonar de Chávez) 
· Tercer ruido: notorio en la insuficiencia mitral moderada a grave (patológico), insuficiencia aórtica grave, comunicación interventricular, conducto arterioso persistente, miocarditis, miocardiopatías dilatadas (primer paso al ritmo de galope protodiastólico), cardiopatía isquémica hipertensiva (más común el 4R es esta patología). El tercer ruido se genera en el ventrículo izquierdo por lo que es más audible en el foco mitral. 
En la insuficiencia tricuspídea, comunicación interauricular y en el retorno venoso anómalo el 3R se da por el llenado anormal del ventrículo derecho por lo que es más audible en el foco tricuspídeo o mesocardico.
· Cuarto ruido: Audible en la estenosis aórtica (valvulares, supravalvulares o subvalvulares), coartación aórtica no corregida, cardiopatía coronaria (muy intenso). En la hipertensión pulmonar y estenosis pulmonar se escucha más intenso en el foco tricuspídeo
RITMO DE GALOPE: 
Es un ritmo de 3 tiempos (presencia de 3 ruidos cardiacos) que siempre se acompaña de taquicardia. El tercero siempre es audible y palpable. Este ritmo se genera por una exageración del 3 y 4 ruido 
Existen diferentes formas de ritmo de galope (según el ruido agregado predominante):
· Galope ventricular protodiastólico: R1, R2, R3 (ken-tucky). Es una exageración de 3R, cuando es palpable y visible se denomina (tremor cordis); es audible en auscultación sin fonendoscopio. Expresa distensión intensa del miocardio, característico de insuficiencia cardíaca descompensada. Se percibe mejor en posición de pachón en el área apexiana 
· Galope auricular o Presistólico: R4,R1 y R2 (tenne-se). Exageración del 4R anormal y expresa rigidez ventricular. Se ausculta en hipertrofia ventricular izq e isquemia miocárdica aguda.
· Ritmo de galope derecho: predomina el galope auricular por franca exageración del ruido cardiaco
· Galope de suma: Se potencia el 3R y 4R y coinciden al mismo tiempo por: aumento de FC con conducción A-V prolongada, patología del sistema de conducción, bloqueantes de Ca. el ruido sobreagregado (tercero más cuarto) puede alcanzar mayor intensidad palpatoria y auscultatoria que el primero y segundo
ATENUACIÓN 
Menor importancia diagnóstica que el aumento. Se relaciona con problemas extracardiacos: enfisema pulmonar, Neumotórax, obesidad, masas voluminosas. Si no es una de dichas causas se debe sospechar de derrame pericárdico de gran magnitud o pericarditis constrictiva 
· Atenuación del primer ruido: insuficiencia cardiaca, shock variado o P-R prolongado, también en estenosis mitral con calcificación (inmovilidad valvar), insuficiencia mitral (alteración valva septal), estenosis aórtica grave y comunicación interventricular
· Atenuación del segundo ruido: Se atenúa notoriamente en la insuficiencia aórtica grave por destrucción de la sigmoideas, estenosis pulmonar grave y estenosis aórtica grave. Se atenúa por rigidez de la válvula correspondiente
REFORZAMIENTO Y ATENUACIÓN PERIÓDICOS DE LOS RUIDOS CARDIACOS: 
REFORZAMIENTO 
PRIMER RUIDO: puede presentar reforzamiento esporádico o periódico, su causa común es disociación auriculoventricular, varían los intervalos P-R y por ende varía la sístole auricular y ventricular. La altura de las válvulas AV en la sístole ventricular determinan el reforzamiento o atenuación del primer ruido. 
· El reforzamiento periódico del primer ruido en presencia de unritmo regular indica disociación auriculoventricular, si existe bradicardia se debe pensar en bloqueo AV completo y si hay taquicardia se piensa en taquicardia ventricular, situaciones que indican emergencia médica
· El reforzamiento periódico del primer ruido en presencia de ritmo irregular indica extrasistolia y fibrilación auricular 
RUIDOS AGREGADOS:
Clics: 
· Clic aórtico: Vibración chasqueante, breve y de alta frecuencia, producido por las vibraciones de la pared aórtica, las valvas y el anillo sigmoideo. Causa: Estenosis aórtica valvular intensa y no calcificada, HTA grave y aorta bicúspide. Audible en el foco mitral.
· Clic pulmonar: Igual al aórtico en características pero se ausculta solo en el foco pulmonar. Causa: Estenosis pulmonar leve o moderada, hipertensión pulmonar primaria o secundaria, comunicación interauricular y dilatación idiopática de la arteria pulmonar.
· Clic mesosistólico: Ruido breve, agudo, poco intenso debido a un prolapso de la válvula mitral
· Clic telesistólico: Dado por un prolapso de la válvula mitral y se continúa de un soplo sistólico. La posición de pie, el decúbito lateral izquierdo y el ejercicio modifican la ubicación del clic y la intensidad del soplo
· Clic sistólico: Se oye cercano al R1, aparece en la estenosis de las válvulas semilunares y cuando hay dilatación de los grandes vasos (hipertensión arterial o truncus).
Chasquidos: 
· Chasquido de apertura mitral: vibración chasqueante breve, audible después de componente aórtico del segundo ruido se percibe mejor en decúbito lateral izquierdo en el foco mitral o apexiano, también se puede escuchar con nitidez en el foco pulmonar. Indica estenosis mitral.
· Chasquido de apertura tricuspídeo: Es más infrecuente que el mitral, dado por estenosis tricuspídea. Es más intenso, audible en foco tricuspídeo y se acerca más al segundo ruido en la inspiración
OTROS RUIDOS AGREGADOS:
 Son ruidos anormales poco comunes
· Sístoles en eco: Auscultación del 4R en una larga pausa diastólica de bloqueo AV completos. Pueden ser generadas por la sístole auricular de un ritmo sinusal (esporádicas) o de un aleteo típico (elevada frecuencia).
· Golpe pericárdico: Agudo y audible antes del 3R en el foco mitral, dado por pericarditis constrictiva (pericardio rígido) consecuencia de una brusca detención del llenado rápido. 
· Válvulas protésicas: 1 y 2 ruidos protésicos tienen un timbre metálico semejante al clic sistólico. Posición aórtica puede auscultarse un suave soplo sistólico eyectivo 
· Marcapasos implementados: Provocan alteraciones de los ruidos normales según la ubicación del electrodo estimulador. Si es en el ventrículo derecho, puede aparecer un desdoblamiento paradójico del segundo ruido. Electrodo el VD: Genera desdoblamiento del 2R.
En la historia clínica del soplo se coloca:
1. Tiempo: diástole o sístole
2. espacio: espacio del foco 
3. intensidad: tabla de soplos de 1/6 
4. irradiación: a cual foco se irradia
5. tono: bajo o elevado 
6. timbre: si es de ruido metalico 
7. maniobra: cual maniobra utilizaría 
SOPLOS CARDIACOS:
Vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento debido a un brusco aumento de la velocidad
· Holo: Toda la fase (tanto sístole cómo diástole) 
· Proto: Fase inicial.
· Meso: Fase media.
· Tele: Fase final.
· Dobles: Porción de la sístole y porción de la diástole.
· Continuos: Ocupan la totalidad de ambas fases.
Intensidad de los soplos: 1-6 (ESCALA DE LEVINE-HARVEY)
· 1/6: Soplo de existencia dudosa. (si hay más de 1 observador, NO todos lo escuchan)
· 2/6: Escasa magnitud, pero indudable. (todos lo escuchan)
· 3/6: Soplo Intenso sin frémito. 
· 4/6: Soplo Intenso con frémito.
· 5/6: Máximo soplo auscultable con el receptor del estetoscopio aplicado sobre el tórax.
· 6/6: Sopló tan intenso que se percibe sin estetoscopio.
Intensidad de soplos: 1-4 
· Apenas audible
· Poco audible
· Intenso y puede estar acompañado de thrill o frémito
· Soplo de máxima intensidad
Los soplos cardíacos se clasifican a su vez en sistólico y diastólico
Sistólico: Eyectivo (SE) o regurgitante. (SR)
Diastólico: Regurgitante (DR) o de llenado. (DL)
	
	ESTENOSIS
	INSUFICIENCIA
	AÓRTICO
	SE
	DR
	PULMONAR
	SE
	DR
	TRICÚSPIDE
	DL
	SR
	MITRAL
	DL
	SR
SOPLOS SISTÓLICOS EYECTIVOS 
Son de predominio mesosistólico. Deja un intervalo libre entre su comienzo y el primer ruido y otro igual entre su final y el segundo ruido.
· Estenosis aórtica valvular: la fusión comisural y la rigidez de las valvas genera un soplo romboidal o “en diamante". Foco aórtico y accesorio. se acompaña con un clic (inicio), Etiología: FR, congénita, esclerosis valvular. Signos: Disnea, dolor precordial, síncope, pulso parvus+tardus. 
· Estenosis subaórtica dinámica: Foco aórtico accesorio. No se acompaña de un clic o frémito. A veces es audible con la maniobra de valsalva, de pie y en los latidos extrasístoles. Etiología: miocardiopatía hipertrófica) 
· Estenosis supravalvular: foco sobre el manubrio esternal o los huesos supraclaviculares. No se acompaña de clic y a veces puede aparecer un suave soplo diastólico 
· Estenosis pulmonar valvular: Foco pulmonar con propagación en la espalda.A veces también se escucha en el cuello, eu especial a Ia izquierda (transmisión de la pulmonar a la aorta y de esta a las carótidas). Etiología: funcional (válvula dejó de servir). Signos: Cianosis, disnea, síncope y dolor precordial.
· Estenosis pulmonar relativa: foco pulmonar. acompañado de un soplo eyectivo suave, protosistólico 
SOPLOS SISTOLICOS REGURGITANTES
Comienzan con el primer ruido y terminan con el segundo (holosistólico). Con frecuencia enmascaran el primer ruido y sobrepasan el segundo, debida a que las válvulas sigmoideas se cierran antes de la apertura de las válvulas auriculoventriculares 
· Insuficiencia mitral común: Foco apexiano o mitral. Intensidad variable (segun la valva o comisura mas comprometida) con forma “en banda”, en grado 4/6 o 5 ⁄ 6 producen frémito. Signos: Astenia, disnea, fatiga y pulso celer. Etiología: HTA, endocarditis infecciosa, fiebre reumática
· Insuficiencia tricuspídea: Foco tricuspídeo, de menor intensidad que el mitral
· Comunicación interventricular: Aparece soplo holosistólico intenso y en banda, acompañado con frémito; soplo 6/6. cuando se complica el soplo llegan a atenuarse. Etiología: Fiebre reumática, Hipertrofia ventricular derecha (excéntrica). Signos: Ictericia, cianosis.
DATO: Soplo intenso o débil, aumenta de manera notoria al final de una inspiración profunda (signo de Rivero-Careallo)
SOPLOS DIASTOLICOS REGURGITANTES
Comienzan después del cierre de la válvula que los origina (aorta o pulmonar) Se evidencian con la posición de Azoulay
· Insuficiencia valvular aórtica: Foco aórtico y accesorio. Moderada: Mesodiastólico. Grave: Holodiastolico. Se irradia al ápex. Etiología: FR, ateroesclerosis, endocarditis. Signos: Disnea, fatiga, síncope, signo de Musset.
· Insuficiencia aórtica aguda: aumento de la presión intraventricular. Causa: endocarditis infecciosa, aneurisma disecante de aorta o la rotura de un aneurisma congénito o adquirido , insuficiencia cardiaca 
· Insuficiencia aórtica crónica: (variedad de hodgson) Foco aórtico. A causa de una dilatación supramastoidea de la otra. Etiología: insuficiencia valvular aórtica de la HTA, con fibrosis parietal y valvar secundaria
· Insuficiencia pulmonar: Foco pulmonar, menos intensidad y duración. se incrementa en la inspiración. con característica similar al aórtico, casi siempre de origen congénito. Etiología: Funcional. Signos: Disnea, cianosis.
SOPLOS DIASTOLICOS DE LLENADO
Se originan de las válvulas AV y comienzan después del cierre sigmoideo (segundo ruido). Predominantemente mesodiastólicos y graves
· Estenosis mitral: Es el más frecuente, mesodiastólico, se acentúa en sístole auricular, se percibe mejor en FC baja (menor 70/min). Etiología: FR. Signos: Disnea, tos, palpitaciones, hemoptisis.
· Estenosis tricuspídea: De máxima intensidad en foco tricuspídeo, se acentúa con la inspiración mientras que el retumbomitral disminuye (maniobra de Rivero Carvallo). Es menos común que el mitral. Etiología: FR. Signos: Edema periférico, signos de insuficiencia cardiaca derecha: taquicardia, hepatomegalia, ingurgitación yugular)
SOPLOS:
· orgánicos: debido a lesión anatomía irreparable del aparato valvular (estenosis mitral o aórtica)
· funcionales: por dilatación del corazón y del anillo de inserción perivalvular (la válvula está sana pero es insuficiente)
· Fisiológicos o inocentes: hacen referencia a un aumento de presión en la sangre o disminución de la viscosidad de la sangre como en la anemia
Diferencia entre pansistólico y holosistólico: Ambos son largos, el pansistólico va a borrar R1 y R2, en holosistólico si se auscultan ambos.
OTROS SOPLOS: 
· Soplos musicales: Se asocian a sobretonos de frecuencias múltiples formando armónicos, pueden ser sistólicos o diastólicos. Causas: Estenosis aórtica calcificada (genera fenómeno de Gallavardin), insuficiencia mitral (idiopáticas, endocarditis infecciosa o IM) y soplo pleuropericárdico (intenso y dura más que el segundo ruido, es un ruido semejante al ocasionado por el cepillo de carpintero o el arrullo de una paloma) que puede ser secuela a una pericarditis.
DATO: Dicha variedad es a causa de los tendones aberrantes (anormales) que genera un ruido parecido al de un cepillo de carpintero. Los musicales diastólicos son raros y se observan en la insuficiência valvular aórtica y fibrosis valvar , flapping por disección del anillo y la válvula, por hematoma de la media o endocarditis infecciosa
· Soplos continuos: Dados por comunicaciones anormales entre arterias y venas, congénitas o adquiridas. El sonido es parecido al de una máquina de vapor (soplo en maquinaria). Es de grado intenso (4/6 - 6/6) y acompañado de frémito continuo). Se ubica en el foco pulmonar. y se propaga por la zona infraclavicular izquierda. Presente en: Ventana aortopulmonar, aneurisma del seno de Valsalva, fístulas arteriovenosas coronarias, fístulas arteriovenosas pulmonares 
· Soplos no clasificados: generado por los mixomas cardiacos. Produce diferentes tipos de soplos y ruidos que simulan variedad de afecciones. El mixoma auricular izquierdo ( se piensa estrechez o enfermedad mitral, también plop tumoral). Mixoma del ventrículo derecho (se piensa estrechez pulmonar valvular o infundibular)
· Soplos funcionales o inocentes: Frecuentes en la infancia. Son soplos sistólicos sin patología cardíaca aparente, de baja intensidad presentes en focos basales (aórtico y pulmonar), mesocárdico y mitral, sin frémitos y de intensidad (1/6-3/6), se atenúan en posición bipedesta. Causas: válvula aórtica bicúspide, estenosis pulmonar leve y prolapso mínimo de la válvula mitral. Se confirma el soplo con EKG, radiología ECG y eco-doppler cardíaco.
DATO: Los factores que aumentan la velocidad sanguínea es la simpaticotonía (esfuerzo, emoción fiebre), anemias crónicas, hipertiroidismo, síndrome de espalda recta + pectus excavatum, pueden generar soplos inocentes de duración limitada.
FROTES PERICARDICOS
Son ruidos soplantes, ásperos o rudos (sonido de crujir del cuero nuevo o raspado de una lija), de carácter superficial y se ubican en cualquier lugar del precordio, más frecuentes en la base del corazón y generalmente son sistólicos. PRESENTES EN LA PERICARDITIS
· Sistólicos: Retracción auricular
· Diastólicos tempranos: Llenado rápido
· Diastólicos tardíos: Sístole auricular (si hay fibrilación auricular no se presenta el componente diastólico tardío). Generan el ritmo ferrocarril (chu-chu-chu)
Al apoyar con más firmeza la campana del estetoscopio en el tórax se refuerzan los frotes pericárdicos y no los soplos. Se auscultan en pericarditis aguda (sin derrame), derrames de gran magnitud y taponamiento cardiaco agudo y subagudo
DATO: Los cambios posicionales y la respiración modifican los frotes pericárdicos por aumento del contacto entre la capa visceral y parietal. Inspiración profunda los refuerza Y Aumentan en la espiración forzada (ocurre en pericarditis con derrame). Pueden auscultarse por varias horas o semanas (depende de la etiología de la pericarditis)
MANIOBRAS
· Maniobra de Harvey: Paciente sentado inclinado el tórax hacia adelante, magnifica los ruidos de las válvulas semilunares (aórtico y pulmonar). 
· Maniobra de Pachón: Paciente acostado en decúbito lateral izquierdo, magnifica los ruidos de la punta del corazón (mitral)
· Maniobra de Rivero-Carvallo: Paciente hace una inspiración profunda, magnifica los ruidos del corazón derecho al aumentar el retorno venoso (válvula pulmonar y tricuspídea). 
· Maniobra de Valsalva: Inspiración profunda y después que el paciente puje o que intente botar aire con la glotis cerrada, facilita diferenciar los ruidos del corazón derecho.
· Maniobra de Azoulay: Paciente en cama o sentado, elevando miembros superiores por encima de la cabeza. Magnifica los ruidos del corazón izquierdo al aumentar el gasto cardíaco.