Anatomia e Classificação da Lumbalgia

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LUMBALGIA 
 
Anatomía de la columna lumbar 
La columna vertebral consta de 5 partes: cervical, dorsal (o torácica), 
lumbar, sacro y cóccix. 
La columna lumbar consta de 5 vértebras y presenta una curvatura con 
concavidad posterior o lordosis fisiológica. 
 
 Consta de una parte anterior y otra posterior: 
La parte anterior consta de cuerpo vertebral (es el soporte) y discos 
intervertebrales (con anillo fibroso y núcleo pulposo en el centro) 
 
 La parte posterior consta apófisis trasversas, apófisis 
espinosas, pedículo (une cuerpo vertebral y apófisis 
transversas), lámina (une apófisis transversas y espinosas) y apófisis 
articulares superior, mamilar, accesoria e inferior. 
 
 
 
https://4.bp.blogspot.com/-mFRRHdDU9eM/Umr2stAcZ3I/AAAAAAAAALs/D_T4sKQ_hPI/s1600/lumbar+posterior.png
Vertebra lumbar 
(visión posterior) 
 
 Esta parte posterior forma el agujero vertebral en el centro (apilados forman 
el canal medular) y agujeros de intervertebrales o de conjunción (por donde 
salen las raíces nerviosas hacia cada lado) 
 
 Toda esta estructura está reforzada por ligamentos: 
 
-Ligamento común longitudinal anterior: por la cara anterior de todos los 
cuerpos vertebrales. 
 
-Ligamento común longitudinal posterior: por la cara posterior de todos los 
cuerpos vertebrales. 
 
-Ligamento amarillo: unen lámina superior e inferior formando la pared 
posterior del canal vertebral. 
 
-Ligamento intertransverso: une apófisis transversas. 
 
-Ligamento interespinoso: une apófisis espinosas. 
 
-Ligamento supraespinoso: un vértices de apófisis espinosas. 
 
 Musculatura que refuerza toda esta estructura e interviene en su movilidad 
es compleja. Basándome en el Atlas de Anatomía Humana de Netter 
distinguiré plano profundo, intermedio y superficial de los músculos 
lumbares. 
 
1-Plano profundo: 
 
-Músculo interespinoso lumbar. 
-Músculo intertrasverso 
-Músculo cuadrado lumbar. 
-Músculos multífidos. 
-Músculo transverso del abdomen 
-Músculo oblícuo interno 
 
2-Plano intermedio: 
 
-Músculo erector de la columna: ileocostal, longísimo (dorsal largo) y 
espinoso. 
-Músculo serrato posterior inferior. 
-Músculo transverso del abdomen. 
-Músculo oblicuo interno. 
 
3-Plano superficial: 
 
-Músculo dorsal ancho. 
-Músculo oblicuo externo del abdomen. 
 
 La musculatura del abdomen es importante para los movimientos de 
flexión de la columna. Tenemos los músculos: 
 
-Transverso del abdomen. 
-Piramidal del abdomen. 
-Oblicuo interno y externo del abdomen 
-Recto anterior del abdomen. 
-Psoas ilíaco. 
 
 Hay otra serie de músculos que son importantes para la estabilización de la 
pelvis y pueden repercutir a nivel lumbar como: 
 
-Músculos glúteo mayor, medio y menor. 
-Músculos isquiotibiales. 
-Músculo piramidal. 
-Músculos gémino superior e inferior. 
-Músculo obturador Interno. 
-Músculo cuadrado crural. 
 
 
 
 
 
 
 
Lumbalgia # 1: Clasificación y Gravedad 
Como el dolor lumbar es un motivo frecuente de la consulta del médico de 
familia, me ha parecido útil escribir algunos artículos y vídeos para revisar el 
tema. 
 
Podemos clasificar la lumbalgia en varios tipos: 
1. La lumbalgia simple o inespecífica es la más frecuente (80%) y es de 
tipo mecánico, es decir, empeora con el movimiento y mejora con el 
reposo. 
2. Después tenemos la lumbalgia secundaria o inflamatoria. En reposo 
no cede o empeora. A veces peor por la noche. 
3. La lumbalgia radicular es debida a compresión de raíces nerviosas 
lumbares en los agujeros de conjunción y se denominan 
lumbociatalgias o ciatalgias si el componente lumbar es menor o 
ausente. 
4. Los dolores lumbares referidos son dolores que no se originan a nivel 
osteoarticular. 
¿Cómo orientar esto a nivel práctico? 
 
 En primer lugar, cuando alguien acude por un dolor lumbar, lo primero que 
tenemos que debemos hacer es detectar si puede haber una patología 
grave que haga necesario la derivación urgente a un servicio hospitalario. 
 
 ¿Qué criterios usamos? 
 En los manuales encontramos los siguientes: 
 
1-Sospecha de fractura vertebral 
 
 El contexto nos indicará esta posibilidad, principalmente un fuerte 
traumatismo. A veces puede provocarse por un traumatismo más leve en 
pacientes con osteoporosis, en tratamientos crónicos con corticoides o 
mayores de 50 años, sobre todo más de 70. 
2-Sospecha de infección vertebral 
 Lo sospechas si la lumbalgia se asocia a fiebre, ADVP, inmunosupresión o 
infección reciente. 
3-Síndrome de cola de caballo 
 Retención urinaria (más sugestivo), incontinencia fecal, alteración en la 
marcha, anestesias en silla de montar, paresia en EEII y síntomas 
neurológicos a varios niveles. 
4-Déficit neurológico severo o progresivo 
 Presenta paresias progresivas o parálisis con o sin traumatismo. 
 Ante estas sospechas procedemos a derivar al servicio de urgencias 
hospitalario correspondiente. 
 En el contexto hospitalario se realizarán las pruebas de imagen 
urgentes (radiografías o, si se considera oportuno, RMN o TC) junto al 
tratamiento correspondiente. 
 Una vez descartadas las emergencias, podemos proceder a una anamnesis y 
exploración física detallada para hacer un diagnóstico diferencial entre: 
 
1. Lumbalgias inespecíficas: la más frecuente 
2. Lumbalgias radiculares (“ciática”) 
3. Lumbalgias inflamatorias. 
4. Lumbalgias referidas. 
 En este caso debemos detectar señales de alarma (“red flags”) que, aunque 
no sean emergencias, sí pueden ser de derivación preferente a 
traumatología. 
Lumbalgia # 3: Exploración física y pruebas complementarias 
 En la anterior entrada comenté que para investigar la lumbalgia, la 
anamnesis es lo que nos da más información. 
 
 En este artículo y vídeo comentamos el segundo paso, la exploración física y 
después, si precisa, el tercer paso de pruebas complementarias. 
 
 La sistemática consiste en: 
Inspección: 
 Vemos si hay alteraciones a la exploración visual de la zona lumbar. 
 
Palpación: 
 Palpamos para ver si hay zonas dolorosas específicas. 
 
Movilización 
 Indicamos al paciente que haga movimientos de flexo-extensión de la 
columna, así como inclinación y rotación para ver alteraciones o limitaciones. 
 
 * Si el dolor es radicular, procedemos a realizar las maniobras 
de Lasègue y Bragard que explico en el vídeo. 
 
 Adicionalmente puedes hacer la maniobra de Lasègue contralateral y 
el Lasègue invertido. 
 
 Acabamos con una exploración de los reflejos rotuliano y 
aquíleo, sensibilidad de las extremidades inferiores y de la fuerza de los 
músculos de las extremidades. 
 
http://www.albertosanagustin.com/2013/10/lumbalgia-2-anamnesis-y-senales-de.html
 En cuanto a pruebas complementarias, no suelen estar indicadas en la 
mayoría de los casos ya que suelen ser lumbalgias simples. 
 
 En el caso de que la lumbalgia presente signos de alarma o se prolongue 
más de 4 semanas, está indicada la radiografía lumbar AP y Lateral. 
 
 Pruebas como el TAC o RMN son pruebas posteriores que dependerán del 
contexto clínico y de la mayor o menor urgencia. 
 
 Normalmente se indican cuando se cree que la causa pueda ser tributaria de 
cirugía. 
 
 Otras pruebas como densitometrías o gammagrafías, dependerán de 
sospechas de muy específicas de patologías de base. 
 
 En cuanto a analíticas, no suele estar indicado. En algunos casos de 
lumbalgias prolongadas o señales de alarma que te hagan sospechar causas 
infecciosas, inflamatorias o neoplasias pueden estar indicado pedir el VSG, 
proteína C reactiva, HLA-B27, etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lumbalgia # 4: Hernia discal 
Después de la lumbalgia simple, el dolor radicular lumbar o 
lumbociatalgia es uno de los tipos más frecuentes de dolor de la parte baja 
de la espalda. 
Como comentábamos en anteriores artículos, es un dolor lumbar irradiado 
hacia extremidades inferiorespor debajo de la rodilla. 
Igual que pasaba con la lumbalgia simple, suele resolverse espontáneamente 
en la mayor parte de los casos. No suele ser necesario pedir pruebas de 
imagen. 
En casos con señales de alarma o que se prolonguen más de 4 semanas se 
plantean las pruebas de imagen y, en estos casos, la causa más frecuente es 
la hernia discal. 
 
¿Qué es la hernia discal? 
 
Es la ruptura del disco intervertebral (entre los cuerpos vertebrales) y la 
salida de su contenido (nucleo pulposo) hacia la parte posterior. 
Se puede clasificar en diferentes tipos según el grado de protrusión, pero lo 
más importante es que al sobresalir puede afectar a las raíces nerviosas 
correspondientes. 
La hernia discal suele estar asociada con sobrecargas, traumatismos y 
espondilosis. 
Las hernias discales más frecuentes son las lumbares y, de estas, las más 
frecuentes las L5-S1 y después las L4-L5. 
Según la localización en su desplazamiento hacia atrás, hernias discales 
pueden ser: 
 
 
http://www.albertosanagustin.com/2013/10/lumbalgia-1-clasificacion-y-gravedad.html
-Hernias centrales: 
Por la parte media. Son las más raras porque el ligamento vertebral común 
posterior es muy fuerte. 
 
-Hernias foraminales: 
Por la zona del agujero de conjunción. Algo más frecuentes. 
 
-Hernias posterolaterales: 
Por la zona intermedia. Son las más frecuentes de todas (>90% de casos). 
 
¿Cómo afectan estas hernias discales las raíces nerviosas? 
Durante nuestro desarrollo, la médula espinal no crece al ritmo de la 
columna vertebral. Esto hace que, en la edad adulta, la médula espinal llegue 
a nivel de T12. 
A este nivel se encuentra el cono medular que se divide hacia abajo en 
múltiples raíces nerviosas: la cola de caballo o cauda equina. 
Estas raíces nerviosas bajarán por el canal vertebral lumbar para salir de 
forma bilateral por los agujeros de conjunción correspondientes. 
En su bajada, las raíces nerviosas que saldrán antes se disponen en la parte 
más externa y las inferiores en la zona más interna del canal vertebral. 
Estas raíces lumbares (también las dorsales y las sacras) salen del canal 
vertebral un nivel por debajo de la vértebra que les corresponde. La raíz L4 
sale por debajo de la vértebra L4. 
 
Si entendemos cómo están dispuestos los discos y las raíces, podemos 
entender que una hernia discal posterolateral (la más frecuente) afectará a 
la raíz nerviosa que sale por el agujero de conjunción inferior. Es decir, una 
hernia discal L4-L5 afectará a la raíz L5 que sale por debajo de la vértebra L5 a 
través del agujero de conjunción del espacio L5-S1. 
 
Esto implica que una hernia central (la más rara) afectará a raíces más 
inferiores y seguramente a más niveles. 
 
¿Qué clínica producen estas hernias discales? 
Nos tenemos que fijar en los dermatomas para la anamnesis y exploración 
física y así deducir el disco afectado. 
 
La sintomatología es de tipo 2ª motoneurona. Suele ser dolor y parestesias o 
hipostesias de la zona afectada. Puede haber abolición del reflejo 
correspondiente y, más raro, pérdida de fuerza flácida. 
 
Si hay pérdida de fuerza, implica que la raíz está muy afectada. 
 
Cuando hablamos de déficit neurológico como síntoma de alarma, nos 
referimos a la pérdida de fuerza y no a las parestesias. 
 
¿En qué nos fijamos en la exploración neurológica de la lumbociatalgia? 
Me centro en las hernias discales posterolaterales L4-L5 (afecta raíz L5) y L5-
S1 (afecta a raíz S1) porque son las más frecuentes. 
 
A nivel sensitivo: 
La afectación de raíz S1 provoca parestesias o hipostesias en el 5º dedo. 
 
La afectación de la raíz L5 se provocan parestesias o hipostesias en el 1º 
dedo. 
 
La mnemotecnia es fácil porque la relación es invertida: 
 
5 (dedo) corresponde a 1 (S1) 
1 (dedo) corresponde a 5 (L5) 
 
A nivel de reflejos: 
Reflejo aquíleo se afecta por compresión de la raíz S1. 
La raíz L5 no tiene reflejos explorables. 
 
A nivel de fuerza: 
S1 afecta flexión plantar y no se puede poner de puntillas. 
 
L5 afectación flexión dorsal y no puede ponerse de talones. 
 
Y como comentábamos en la anterior entrada, la maniobra de Lasègue suele 
ser positiva para radiculopatías L5 y S 1 y se puede hacer la maniobra de 
Bragard para confirmar. 
 
El Lasegue positivo cruzado es más frecuente en las hernias centrales. 
 
La maniobra de Lasegue invertida (en decúbito prono) suele ser positiva en 
afectaciones de raíces lumbares superiores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lumbalgia # 5: Tratamiento. 
 Como comentábamos en las entradas anteriores, la lumbalgia más frecuente 
es la simple o mecánica (un 80%) que junto a la radicular (lumbociatalgia) 
constituirán la mayor parte de los casos. El tratamiento es similar en ambas. 
 
 Si hemos descartado los casos potencialmente graves (criterios de alarma), 
las lumbalgias inflamatorias y las referidas, el tratamiento se basará en: 
 
1-Reposo relativo: 
 
Normalmente de dos a cuatro días. Hay que valorar la situación concreta de 
cada paciente. 
 
No se aconseja el reposo absoluto, sino el empezar las actividades lo antes 
posible. El reposo absoluto puede empeorar la evolución. 
 
2-Calor local: 
 
Hay discusión, pero se suele recomendar el calor local porque mejora la 
elasticidad del tejido conjuntivo y con ello el dolor y la rigidez. 
 
3-Fármacos: 
 
Se recomienda el paracetamol y, si no responde bien, puede asociar 
algún opioide débil (codeína, tramadol) o algún antiinflamatorio (AINE). No 
parece haber diferencias significativas entre ellos. Hay valorar las 
contraindicaciones y posibles efectos secundarios. 
http://www.albertosanagustin.com/2013/10/lumbalgia-1-clasificacion-y-gravedad.html
http://www.albertosanagustin.com/2013/11/lumbalgia-4-hernia-discal.html
 
Relajantes musculares: 
 
Pueden ser tipo benzodiacepina o no benzodizapínico. No parece haber 
muchas diferencias. 
 
Se recomienda darlo cuando hay contractura muscular y durante un corto 
espacio de tiempo: 5 a 7 días. 
 
Antidepresivos: 
 
En lumbalgias más cronificadas se ha usado el triptizol a dosis bajas porque 
puede mejorar la sintomatología. Otros antidepresivos no han demostrado 
efectividad. Hay que valorar el contexto clínico del paciente. 
 
Anticonvulsivantes: 
 
En lumbalgias crónicas también se usan anticonvulsivantes como 
la pregabalina o la gabapentina. Los resultados son variables. 
 
Corticoides: 
 
Los corticoídes durante una semana también se usan en casos más rebeldes 
con poca respuesta a AINES. Los resultados varían según el paciente. 
 
 Si el dolor dura más de 4 semanas, hay que reevaluar al paciente y valorar 
la petición de pruebas complementarias, así como su derivación a 
rehabilitación, taumatología, neurocirugía o reumatología. 
 
Se deriva a reumatología si tienes sospecha de lumbalgia inflamatoria. 
 
En otros casos se puede derivar a rehabilitación y pueden 
pautarle fisioterapia o Escuela de la Espalda. 
 
Y por último en traumatología o neurocirugía valorarán si es tributario 
de infiltraciones o intervención quirúrgica o derivación a Unidad del Dolor. 
 
La cirugía dependerá del grado de hernia discal o estenosis de canal, así 
como de la afectación clínica. Hay que individualizar cada caso porque la 
correlación entre las pruebas de imagen la clínica es baja. 
 
Hay casos en los que el contexto psicosocial del paciente puede hacer 
necesaria la terapia cognitivo-conductual.