Caractersticas-clnicas-y-quirurgicas-de-los-pacientes-de-mal-de-Pott-en-el-Hospital-General-de-Mexico

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Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

1/8/2022

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Medicina

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y QUIRÚRGICAS DE LOS
PACIENTES DE MAL DE POTT EN EL HOSPITAL

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO.
SERVICIO DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA.

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA.
GERARDO SALVADOR LECHUGA RODRÍ

DRA. LAURA ELENA ESCOBEDO JAIMES.
DR. ALEJANDRO MÉNDEZ VIVEROS.
CIUDAD DE MÉXICO, JULIO DE 2016.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y QUIRÚRGICAS DE LOS
PACIENTES DE MAL DE POTT EN EL HOSPITAL
GENERAL DE MÉXICO.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.
FACULTAD DE MEDICINA.

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO.
SERVICIO DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA.

TESIS PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA.

PRESENTA:
GERARDO SALVADOR LECHUGA RODRÍGUEZ.

ASESOR PRINCIPAL:
DRA. LAURA ELENA ESCOBEDO JAIMES.

ASESORES ADJUNTOS
DRA. MINERVA LÓPEZ RUIZ.
DR. ALEJANDRO MÉNDEZ VIVEROS.

CIUDAD DE MÉXICO, JULIO DE 2016.
0
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y QUIRÚRGICAS DE LOS
PACIENTES DE MAL DE POTT EN EL HOSPITAL
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.
SERVICIO DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA.
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y QUIRÚRGICAS DE LOS PACIENTES DE
MAL DE POTT EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO.

Índice…………………………………………………………………………………… 1
Resumen……………………………………………………………………………...... 2
Introducción……………………………………………………………………………. 3
Antecedentes históricos……………………………………………………………….... 3
Historia natural de la enfermedad………………………………………………………. 4
Factores predisponentes……………………………………………………………….... 5
Fisiopatología…………………………………………………………………………… 5
Localización…………………………………………………………………………… 7
Cuadro clínico………………………………………………………………………..... 7
Métodos diagnósticos………………………………………………………………..... 8
Estudios de imagen…………………………………………………………………..... 9
Tratamiento médico…………………………………………….…………………....... 10
Tratamiento quirúrgico………………………………………………………………... 10
Profilaxis………………………………………………………………………………. 11
Justificación…………………………………………………………………………....... 13
Planteamiento del problema.………………………………………………………….. 14
Objetivo general y específicos…………………………………………………………. 15
Material y métodos…………………………………………………………………….. 16
Criterios de inclusión y exclusión……………………………………………………… 18
Aspectos éticos…………………………………………………………………………. 19
Resultados………………………………………………………………………………. 20
Discusión………………………………………………………………………………... 30
Conclusiones……………………………………………………………………………. 37
Bibliografía……………………………………………………………………………… 39

RESUMEN.

La tuberculosis vertebral o enfermedad de Pott es una de las formas más frecuentes de
localización extrapulmonar del complejo Mycobacterium tuberculosis (CMT). La
prevalencia oscila entre el 2% en los países desarrollados y el 10 % en las zonas endémicas.
En los últimos años esta prevalencia se ve aumentada en los países industrializados debido
a los fenómenos migratorios, al aumento de los pacientes inmunodeprimidos y a la
existencia de cepas de micobacterias resistentes al tratamiento antituberculoso. En el
presente trabajo se documentaron cuarenta casos, los cuales fueron diagnosticados con
datos clínicos y radiológicos, atendidos en la consulta externa de la Clínica de
Tuberculosis, Servicio de Neurología y Neurocirugía y la Unidad de Ortopedia del Hospital
General de México de octubre de 2011 a septiembre de 2016.

Se encontró que el género más afectado es el masculino en un 60% de los casos, el grupo
de edad con mayor involucro es el de 51 a 60 años con el 27.5% de los casos, el COMBE
fue reportado positivo solo en el 5%; la prueba de tuberculina (PPD) se encontró positiva
en el 12.5%, como antecedentes personales de importancia se encontró tabaquismo y
alcoholismo en un 32.5%, diabetes mellitus tipo 2 en el 25%. Síndrome por
inmunodeficiencia adquirida en el 5%, traumatismo previo en 37.5%. Se encontró hasta en
el 40% de los casos tuberculosis en otros sitios. El síntoma más frecuente es el dolor axial
presente en el 75% de los casos. El nivel afectado más frecuente es el torácico bajo con
52.5% y el absceso paravertebral fue el hallazgo radiológico más observado con 57.5%. En
cuanto a los métodos diagnósticos de laboratorio, se encontraron con positividad la biopsia
reportada como inflamación crónica granulomatosa en el 35%, la tinción de Ziehl-Neelsen
en 17.5%, cultivo MGIT y Lowestein Jensen en 15%, GeneXpert positivo en 15%,
Auramina Rodamina en 10% y PCR en 10%. En cuanto a los métodos de imagen se realizó
en la totalidad de los pacientes radiografías simples de columna vertebral y posteriormente
resonancia magnética de columna, cuya utilidad ha sido ampliamente demostrada para la
detección de los hallazgos patológicos y la planeación del procedimiento quirúrgico. Se
operó a un total de 23 pacientes, lo que corresponde a un total de 57.5% de casos
quirúrgicos, en el 56.5% se realizo drenaje del absceso paravertebral y en el 34.7%
corpectomía con injerto autólogo, siendo estos los procedimientos más frecuentes. La
mortalidad fue del 12.5%.
3

INTRODUCCIÓN.
La tuberculosis es causada por varios tipos de micobacteria, que se engloban en un
complejo que recibe el nombre de Mycobacterium tuberculosis. De acuerdo a la
Organización Mundial de la Salud, se estima que una tercera parte de la población mundial
se encuentra infectada con CMT, y que entre 5 y 10% de estos desarrollarán la enfermedad
en algún momento de su vida, sin embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas
cuyo sistema inmunitario está dañado, como ocurre en casos de infección por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), desnutrición, diabetes u otras enfermedades
debilitantes1.

La tuberculosis es una de las diez principales causas de mortalidad en el mundo. Para el año
2015, 10.4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1.8 millones murieron por
esta enfermedad, entre ellos, 0.4 millones de personas con VIH. Más del 95% de las
muertes por tuberculosis se producen en países de ingresos bajos y medianos. Seis países
suman el 60% de los casos, ellos son India, Indonesia, China, Nigeria, Pakistán y Sudáfrica.
En el año 2012, la África subsahariana tuvo una tasa de incidencia de 255 casos por100,000
habitantes1.

En México se registran anualmente más de 21,000 casos de tuberculosis de todas las formas
y cerca de 2000 muertes por ésta causa. La localización pulmonar concentra más del 80%.
La incidencia anual del 2016 fue de 16.8 casos por cada 100,000 habitantes, debido a su
magnitud y trascendencia, debe considerarse como un serio problema de salud pública en
México2.

La tuberculosis espinal es la forma más común de infección ósea y es conocida como Mal
de Pott, con diferentes formas de presentación y afección, como aracnoiditis, tuberculoma
intramedular, absceso epidural, discitis y espondilodiscitis. La tuberculosis extrapulmonar
ocurre entre 10 y 20 % del total de la tuberculosis que padecen los pacientes
inmunocompetentes, aunque esta frecuencia se incrementa notablemente en aquellos con
algún grado de inmunodeficiencia; abarcando el Mal de Pott del 1 al 3% del total del
infecciones por el CMT 3,4,5
El retraso en el establecimiento del diagnóstico y tratamiento ocasiona deformidad espinal
que puedeprogresar a compresión del conducto espinal, lo cual hace menor la posibilidad
de recuperación de la enfermedad6.
Es la principal causa de paraplejia en el continente africano, así como en niños adolescentes
y en adultos jóvenes1,7.
4

Antecedentes históricos.
La tuberculosis espinal ha existido desde que se encuentra el hombre en la tierra,
históricamente, el manejo ha progresado desde las terapias regionales hasta los fármacos
actuales8. El bacilo de tuberculosis vive en simbiosis con el hombre9. La evidencia de
huesos viene desde el año 1000 AC. En India el Rig Veda y Atharva Veda 3500-1800 AC
mencionan la “Yakshama”8. Fue descrita en occidente por Percival Pott en 1799 como “el
tipo de paresia de miembros inferiores que es frecuentemente acompañada de una curvatura
en la columna”, la cual supuso como causa6,10,11. La mayoría de los pacientes eran niños,
sin ver casos mayores de 40 años de edad. Pott describió que el pus provenía de los cuerpos
vertebrales, pasando a las hojas del psoas mayor, que lo empujaba dentro del abdomen, con
compresión de la médula o nervios, produciendo paraplejia. En 1870 se identificó el bacilo
de Calmette-Guerin y su vacuna en 19456,8,11,12.

La historia de la disponibilidad de las drogas se divide en tres eras: pre-antituberculosos en
donde se daban tratamientos ortodoxos, tradicionales y de bases religiosas; la segunda, la
era de los antituberculosos en donde todos los pacientes son tratados quirúrgicamente en
conjunto con medicamentos antituberculosos; y la tercera, la era post-antituberculosa, en
donde todos los pacientes son tratados con antituberculosos y la cirugía se reserva para los
pacientes que no responden a los fármacos o aquellos con complicaciones en la columna
vertebral8.

En cuanto a la era pre-antituberculosa, desde el Atharvans 1800-1000 AC se trataban con
“Sipudru” preparados herbales. Hipócrates y Galeno trataron de corregir las deformidades
con presión manual, tracción, aplicaciones mecánicas, las cuales todas fallaron,
posteriormente intentaron con inmovilizadores externos. En los sanatorios se aplicó
helioterapia con tiempos de hospitalización entre 1 a 5 años, con adecuada alimentación y
reposo desde John Hilton en 1863 hasta Sir Robert Jones en 19238.

En cuanto a la cirugía en la era pre-antituberculosa, la prioridad era la remoción de los
huesos afectados, drenaje de abscesos, los cuales se reportaban con alto grado de
sobreinfección piógena, úlceras y muerte. Alby y Hibbs introdujeron la fusión espinal
posterior que acortaba el periodo de inmovilización en cama con estabilidad posterior
permanente, ya que no había movimiento y disminuía la activación de la enfermedad en el
80% de los casos, el 20% de los tratados y los pacientes parapléjicos no mostraban
mejoría8. Cushing trató a tres pacientes jóvenes masculinos por absceso de psoas durante su
residencia, drenando los abscesos, irrigando la cavidad y realizando laminectomía por
cifosis. En ese entonces ya se utilizaban los corsets y reposo en cama8,13.

La era antituberculosa inició con la utilización de fármacos contra el bacilo de la
tuberculosis en 1947 con la introducción de la estreptomicina, seguido por el ácido
aminosalicílico en 1949, pirazinamida en 1952, el etambutol en 1961 y la rifampicina en
1965. En 1959 el tratamiento quirúrgico se basaba en la resección total del hueso afectado,
ya que se creía que los medicamentos no penetraban el hueso, posteriormente se demostró
que los fármacos penetraban el hueso, cavidades, abscesos y lesiones caseosas, además de
disminuir la probabilidad de diseminación8.

En la era post antituberculosa las indicaciones de cirugía se hicieron más selectivas para el
control de la enfermedad, con eventos quirúrgicos destinados a prevenir complicaciones
neurológicas y corregir deformidades espinales, logrando con ello cirugías menos radicales
e invasivas8.

Historia natural de la enfermedad.
El curso natural de la enfermedad se divide en tres etapas: la primera etapa, de instauración,
que posee un curso de un mes a un año, la cual se caracteriza clínicamente por osteoporosis
con mínima destrucción vertebral. En la segunda etapa, de destrucción, con una duración de
uno a tres años, caracterizada por destrucción vertebral importante asociada a deformidad,
subluxación, contracturas y abscesos, estos drenan y forman úlceras, con infecciones
piógenas secundarias, lo que ocasiona una disminución de las defensas inmunológicas del
paciente, con caquexia resultante, diseminación de la infección primaria y muerte hasta en
un tercio de los pacientes. Los sobrevivientes entran a la tercera etapa, de reparación y
anquilosis, que ocurre dos a tres años posterior al inicio de la enfermedad, en donde hay
mejora en la condición general de los pacientes; esta etapa se caracteriza por la reabsorción
de los abscesos, cerrándose las derivaciones purulentas al exterior, se remineralizan los
huesos destruidos, quedando la cifosis característica, con las secuelas clínicas como dolor y
daño neurológico. En esta última etapa no existe un tratamiento quirúrgico que revierta el
daño existente. La reactivación es frecuente y agrava el cuadro4,14.

En los estudios realizados previos a la quimioterapia actual, se encontró que solamente del
30 al 44% de los pacientes regresaban a trabajarydel30 al 50% fallecen o quedan
severamente paralizados. No obstante, la recuperación de paraplejia solía reportarse sin
tratamiento a los sobrevivientes hasta en el 33%. El objetivo primario de la quimioterapia
es la curación de la enfermedad, sin presencia de bacilos, sin que se presenten deformidades
o anquilosis y con la menor cantidad de lesión posicional y secuelas posibles, por lo que su
abordaje siempre se debe de realizar de manera multidisciplinaria4,14.

Factores predisponentes:
6

Las personas infectadas con el CMT pueden presentarse con manifestaciones clínicas de la
enfermedad si hay reducción en la inmunología innata. Algunos de los factores
predisponentes que se han encontrado para padecer mal de Pott son: la pobreza, el
hacinamiento, la malnutrición, el alcoholismo, el abuso de drogas, diabetes mellitus,
terapias inmunosupresoras, diálisis peritoneal crónica, haber padecido previamente
tuberculosis en cualquiera de sus modalidades y la infección con el virus de
inmunodeficiencia humana, el cual se ha vinculado cada vez más a una sobreinfección con
tuberculosis15,16.

Fisiopatología:
La tuberculosis espinal es secundaria a un involucro pulmonar o abdominal de nódulos
linfáticos, del tracto gastrointestinal o cualquier víscera que se encuentre adyacente a la
columna vertebral; siendo la vía de diseminación hematógena la primera causa en
niños16,17.

La infección por tuberculosis afecta típicamente el cuerpo vertebral por depósito de los
bacilos por las arteriolas anteriores en el hueso esponjoso del cuerpo vertebral o en las
plataformas; con el crecimiento del absceso se irrumpe la capa cortical de cuerpo vertebral,
lo que ocasiona la invasión de las estructuras superiores, estructuras inferiores, ligamentos
longitudinales anterior, posterior y el periostio4,18. Posteriormente, se involucra el disco
intervertebral, lo que ocasiona la disminución del espacio interdiscal y da lugar a
espondilodiscitis. Si la infección es dada a nivel subligamentario, la diseminación puede dar
lugar a infección a múltiples niveles5,17. Usualmente están involucradas dos vertebras
contiguas pero pueden estar involucradas más vertebras, lesiones saltatorias y vertebras
solitarias17. La infección vertebral primaria puede aparecer en diferentes sitios de las
vértebras, lo que ocasionará distintos tipos de diseminación con hallazgos característicos en
cada caso4,19.

Cuando la infección aparece en la porción anteroinferior del cuerpo vertebral, existe
destrucción del disco intervertebral y la vértebra supra o infra adyacente. El resultado de la
disminuciónde altura y el aumento de la cifosis de los cuerpos vertebrales adyacentes con
la obliteración del espacio discal son los factores responsables de la prominencia espinal
palpable o giba y de la apariencia clásica radiográfica20.

El sitio de infección originario se ha identificado en la porción anteroinferior del cuerpo
vertebral, después se infiltra a la porción central del cuerpo o a la porción paradiscal, ya sea
anterior central o en el arco neural, con la progresión posterior a la plataforma discal, en
donde ocurre la destrucción del disco, lo que resulta en cifosis. El absceso intra y extraóseo
se encuentra en este tipo de lesiones en las cuales el mayor riesgo de daño de cordones
Veronica
Texto escrito a máquina
Factores predisponentes:
7

medulares es por el efecto de masa del absceso, el desplazamiento óseo y la isquémia de la
trombosis arterial4.

Cuando la lesión originaria se presenta en la porción central del cuerpo vertebral, se
dispersa por el plexo de Batson, con lo cual resulta la fractura compresión del cuerpo
vertebral, en ocasiones sin involucro del disco intervertebral21.

En pacientes jóvenes, el disco intervertebral se involucra de manera temprana debido a su
mayor vascularización. En pacientes mayores de 40 años, el disco no se involucra
tempranamente por su relativa avascularidad4.

Las arterias segmentarias se bifurcan para irrigar dos vertebras adyacentes, por lo que la
diseminación de la enfermedad entre los ligamentos longitudinales anterior o posterior
involucra a las vértebras contiguas. Se han identificado deficiencias de proteínas
proteolíticas cuando la diseminación se lleva a cabo de manera subligamentaria4.

Las arterias espinales anterior y posterior en el espacio subcondral de cada vertebra
facilitan la diseminación hematógena en la región paradiscal supra e infra adyacente. El
plexo venoso de Batson en la porción posterior del conducto medular es un sistema sin
válvulas que permite un flujo libre de la sangre en ambas direcciones dependiendo de la
presión intraabdominal e intratorácica. La diseminación de la infección por el sistema
venoso intraóseo se ha propuesto como el responsable de las lesiones en el cuerpo
vertebral4,21.

En los niños, el proceso de invasión es más severo por la mayor constitución de
componente cartilaginoso de los cuerpos vertebrales, dando lugar a un mayor componente
cifótico, que es más significante por el retardo del crecimiento de la columna anterior y el
crecimiento que no se restringe de la columna posterior16,17.

Si el diagnóstico es hecho en etapa predestructiva y el paciente es tratado de manera
adecuada, la infección suele curar hasta en el 95% de los casos sin presentar deformidades,
ya que el diagnóstico en etapas tempranas resuelve sin cirugía los síntomas neurológicos
hasta en el 40%. El 60% de los pacientes restantes requiere descompresión con
reorganización de la estabilidad mecánica. El 8% de las paraplejias no recuperan
funcionalidad. El reto actual es la multidrogorresistencia y los pacientes con múltiples
factores de riesgo, especialmente el inmunocompromiso8,19.

Localización
La localización se describe de manera clásica por frecuencia de afección en torácico bajo
del 40 al 50% de los casos, lumbar del 35 al 45% de los casos, torácico alto en el 30% de
los casos, y por último el compromiso cervical hasta en el 10% de los casos10. Llama la
Veronica
Texto escrito a máquina
8

atención, que los segmentos que comprenden de C2 a C7 se afectan solamente del 3-5% de
los casos; la articulación atlantoaxial se afecta en menos de 1% de los casos. En cuanto al
involucro cervical, la lámina es la estructura primeramente afectada, seguida por los
pedículos, los procesos articulares, los procesos espinosos y por últimos las apófisis
transversas18,22.

Cuadro clínico.
El inicio de los síntomas es insidioso, cursando desde dos semanas a varios años hasta que
se realiza el diagnóstico, el promedio es de doce meses. La presentación clínica depende de
la etapa en que se encuentre el paciente, el sitio de infección, la presencia de
complicaciones, los síntomas constitucionales, debilidad, pérdida de apetito, pérdida de
peso o fiebre15. De igual manera, se presenta dolor axial, que se puede acompañar de
paraparesia, con cifosis palpable, alteraciones sensitivas llegando a la disfunción de
esfínteres15,23. Puede haber síntomas como tos, expectoración, linfadenopatía, diarrea o
distención abdominal. El dolor dorsal axial aumenta con la actividad física; al inicio de la
enfermedad no se reportan espasmos musculares, cuando se presentan, el dolor suele ser
continuo y no disminuye con el reposo. El dolor axial está reportado hasta en el 72% de los
pacientes, el déficit neurológico general en el 30%, la fiebre en el 17% de los casos15,24.

Los síntomas neurales se dan por la compresión crónica debido a las deformidades en la
columna o por la formación de tejido fibroso alrededor del conducto medular. El material
necrótico tuberculoso de la columna dorsolumbar puede dar un absceso frío en la vaina de
los rectos y en la pared abdominal inferior, lo que involucra los trayectos de los nervios
intercostales, ilioinguinal e iliohipogástricos20. El involucro en las aponeurosis del psoas da
lesión en las vainas nerviosas del nervio glúteo superior y nervio pudendo interno3. El
involucro del psoas se caracteriza por flexión y deformidad de la cadera sin síntomas
espinales, con posibilidad de involucro espinal por la contigüidad25.

La paraplejia es la complicación más devastadora de la enfermedad de Pott; la cual se ha
dividido en dos grupos: la paraplejia de instauración temprana y la paraplejia de
instauración tardía. La paraplejia de instauración temprana se desarrolla en la fase activa de
la enfermedad, es la paraplejía que se desarrolla característicamente en adultos, es causada
por la formación de bridas, caseum, y tejido de granulación por la destrucción de hueso y
discos intervertebrales. La destrucción de la columna anterior desemboca en la subluxación
con listesis secundaria. Esta paraplejía requiere tratamiento quirúrgico de inicio precoz para
lograr un mejor pronóstico funcional. La paraplejía de instauración tardía es una
complicación que se desarrolla después de un periodo variable en pacientes con
tuberculosis ya remitida, 2 a 3 décadas posteriores a la infección, asociada a deformidades
espinales4.

En la región cervical los síntomas son más rápidos, la formación de un absceso
retrofaringeo que rompe la tráquea, con diseminación a mediastino, esófago, pleura o
musculo esternocleidomastoideo4.

Después de la remisión del mal de Pott en los pacientes, la cifosis es estática, pero en niños
progresa hasta en el 40% de los casos. La destrucción ósea progresiva con cifosis se puede
desarrollar en pacientes que ya han recibido tratamiento conservador, incluyendo a
pacientes con 5 años de seguimiento17.

Métodos diagnósticos.

Métodos bacteriológicos.
Las dificultades que existen para realizar un aislamiento microbiológico oportuno son
debidas al lento crecimiento que presenta M. tuberculosis. Los cultivos en medios líquidos
han disminuido el tiempo de espera a la mitad, manteniendo similar sensibilidad; sin
embargo, no siempre es posible obtener una muestra óptima. Debido a que las infecciones
en pediatría generalmente no son bacilíferas, las baciloscopias de expectoración y
contenido gástrico suelen no ser útiles. El estudio molecular del CMT ha significado un
gran avance; destaca Xpert® MTB/ RIF, que además de detectar material genético de M.
tuberculosis de forma completamente automatizada, es capaz de identificar resistencia a
rifampicina, con sensibilidad 89% y especificidad 99%, si la baciloscopía es negativa
disminuye la sensibilidad a 67%26,27.

La sensibilidad de cultivo BACTEC es del 62.8%, la sensibilidad del cultivo Lowestein
Jensen 25%, el primero tarda 17 días, el Lowestein Jensen60 días27.

El estudio histológico es otro elemento útil para orientar al diagnóstico. Este se caracteriza
por una reacción inflamatoria crónica, con formación de granulomas, que si bien no es
específico, obliga a descartar esta etiología27.

La reacción de tuberculina o PPD (purified proteic derivative) evalúa la hipersensibilidad
tardía frente a la inyección intradérmica de antígenos de la pared celular de M. tuberculosis
(2 unidades de tuberculina). Se considera positivo este test en el individuo
inmunocompetente si, después de 48 a72 h de efectuada la inoculación, se observa una
lesión indurada con diámetro de ≥10 mm. En los pacientes inmunocomprometidos (VIH o
usuarios de inmunomoduladores) se considera positivo si esta induración es > 5 mm, la
sensibilidad y especificidad de esta prueba depende del antecedente de aplicación de la
vacuna BCG26.

Estudios de Imagen.
Las radiografías simples muestran cambios con pérdida mineral de al menos 30%13. Si la
afección es paradiscal, se aprecia disminución del espacio intervertebral. En la enfermedad
avanzada se observa colapso de la columna anterior del cuerpo vertebral y cifosis de la
columna. Los abscesos se observan de localización paravertebral con forma fusiforme o
globular de densidad radiodensa, en forma de nido de ave, pudiendo producir lesiones
cóncavas con erosiones en los márgenes del cuerpo vertebral4,28.

En la tomografía axial computada de columna se observan a detalle las lesiones líticas
irregulares, esclerosis ósea, colapso discal y vertebral, disrupción de la circunferencia ósea
del cuerpo vertebral. Tiene mayor sensibilidad para identificar abscesos, con la limitación
de no poder definir la extensión epidural de los abscesos. Facilita la tipificación de la
destrucción ósea en fragmentaria, osteolítica, esclerótica, subperióstica. Es el método
diagnóstico ideal para realizar biopsias guiadas. La presencia de absceso calcificado es
virtualmente asociada con diagnóstico de tuberculosis4,22.

La Resonancia Magnética en secuencias T1 simple y con contraste, T2y STIR ayuda a
identificar lesiones en relación a tuberculosis, como cuerpos vertebrales anormales se
aprecian hipointensos en T1, hiperintenso en T2, con medio de contraste existe realce
heterogéneo. Distingue el tejido de granulación del absceso frío. Brinda un nivel anatómico
más exacto, muestra lesiones en tejidos blandos, incluyendo colapso discal, médula, nervios
y ligamentos; a nivel óseo identifica afección foraminal, destrucción vertebral, absceso frío
y deformidades espinales4,28. La RM detecta la enfermedad 4 a 6 meses antes que los otros
estudios, siendo la modalidad de elección4,22,29.

Tratamiento

Tratamiento médico.
Por recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se inicia con isoniazida
(10-15 mg/kg/dosis), rifampicina (10-20 mg/kg/dosis), pirazinamida (30-40 mg/kg/dosis) y
etambutol (15-25 mg/kg/dosis) que son exitosos cuando se administran conjuntamente, en
el comprimido único llamado DotBal®. El régimen recomendado por la OMS consiste en
administrar el tetraconjugado durante al menos dos meses y luego continuar con isoniazida
y rifampicina, el Dot Bal S®, tres días a la semana hasta completar 12 meses de
tratamiento. La resistencia global se ha calculado hasta en el 21% de los tratamientos
administrados, siendo los casos reportados como multidrogorresistentes hasta en el 6.5%.
La mejoría de los pacientes con CMT es alrededor del 70%1,16,17.

Tratamiento quirúrgico.

Las indicaciones para el manejo quirúrgico son la presencia de déficit neurológico,
compresión medular, colapso vertebral, deformidad cifótica que rebasa más de 5 grados,
provocando compresión del saco dural, la compresión por tejido de granulación, hueso
secuestrado, fragmentos discales y absceso epidural10,23,30.

Decidir el tipo de abordaje es controversial, las metas de la cirugía en el mal de Pott son
una adecuada descompresión, una adecuada desbridación, el mantenimiento de la
biomecánica y la corrección y prevención de la deformidad. Tradicionalmente se ha
preferido el abordaje anterior, descrito por Hodgson en 1960, ya que se alcanza de manera
más directa los abscesos y la deformidad de los discos y cuerpos vertebrales, pero, por
procesos agregados en los cuerpos vertebrales adyacentes no siempre se puede alcanzar
dicha estabilidad.30,31.

Oga demostró que se puede usar acero de manera segura en pacientes con mal de Pott por
adherencia nula del bacilo31.

Se puede abandonar el procedimiento anterior por adherencias pleurales por tuberculosis
pulmonar previa o activa31.

El abordaje anterior es para desbridación y descompresión, el posterior o posterolateral es
adecuado para alcanzar una adecuada descompresión medular. El abordaje posterior da
mejor fijación de los elementos posteriores que el anterior, ya que permite la corrección de
la cifosis pre existente30,31.

El abordaje combinado, o también llamado de 360° se puede realizar en uno o dos tiempos
quirúrgicos, en donde hay una disminución en la incidencia de recurrencia en infección y
revisiones quirúrgicas subsecuentes31. Si se realiza en una sola cirugía es más mórbido. Un
abordaje combinado ayuda a alcanzar un mayor porcentaje de estabilidad que solamente el
abordaje anterior. El abordaje posterior o posterolateral se utiliza para alcanzar tanto la
columna posterior como la columna anterior, la cual puede ser alcanzada con un abordaje
extrapleural, con ello igualmente se pueden drenar los abscesos paraespinales31

La deformidad disminuye con el crecimiento de la columna hasta en un 44%, aumentando
en un 39%, 17% permanece sin cambios. El factor principal que se ha asociado a
progresión de la enfermedad es la dislocación de las facetas. Los factores de riesgo más
importantes para una progresión de la cifosis con posterior lesión medular son edad menor
de 10 años, la pérdida del cuerpo vertebral de más de 1-.5 cm, ángulo de deformidad
12

pretratamiento mayor de 30 grados y el compromiso de la unión cervico-torácica y
toracolumbar16,19,32.

Profilaxis
La vacuna se ha hecho universal en países en desarrollo, en otros países se aplica a
poblaciones de riesgo. La protección de la vacuna con el Bacilo de Calmette-Guerin es del
80%, para el 20% de la población restante se presenta la enfermedad con disminución de la
severidad de los síntomas1,7,12.

JUSTIFICACIÓN.

En el Hospital General de México se atiende día con día a pacientes con mal de Pott y sus
complicaciones en los Servicios de Neurología y Neurocirugía, Clínica de Tuberculosis y
Ortopedia, siendo la tuberculosis la causa más frecuente de paraplejía infecciosa de la
columna vertebral, que constituye una causa muy importante de discapacidad y muerte en
nuestro medio.

El presente estudio permite conocer y actualizar los métodos de abordaje diagnóstico para
el estudio integral del paciente, el cual se debe de realizar por parte de un equipo
multidisciplinario con el consejo de la clínica de tuberculosis, lo que resulta en un
diagnóstico adecuado; permitiendo un tratamiento óptimo y oportuno ya sea conservador o
quirúrgico, que nos permita evitar las secuelas y favorecer la curación. Así mismo nos
permite conocer las condiciones en las cuales se llevan a cabo estos procedimientos
quirúrgicos, su morbilidad y mortalidad, como sus posibles fallas y la evolución favorable o
desfavorable, que aporta desde hace ya varios años un indicador de mejoría, que permite
perfeccionar los manejos y técnicas, o de modo contrario desecharlas, modificarlas o
desarrollar nuevos métodos; todo ello con el objetivo de beneficiar a los pacientes con el
subsecuente impacto en su salud; lo que en un futuro nos permitirá la apertura de nuevas
líneas de investigación que nos lleven a aterrizarlas en actividades educativas para el
ámbito médico, con la consecuente aplicación de medidas preventivas en la complicaciónde ésta enfermedad.

Planteamiento del problema

Describir las características epidemiológicas, clínicas, quirúrgicas y los métodos
diagnósticos implementados de los pacientes que padecen mal de Pott y acuden a recibir
atención al Hospital General de México.

OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL:
Describir las características de los pacientes con Mal de Pott que acuden a la clínica de
tuberculosis del servicio de Neumología, del Servicio de Neurología y de Neurocirugía del
Hospital General de México en el periodo comprendido de octubre del 2011 a septiembre
del 2016.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
a) Determinar el género que con mayor frecuencia es afectado por Mal de Pott.
b) Identificar el grupo etario más afectado por Mal de Pott.
c) Evaluar el porcentaje de contacto positivo con pacientes tosedores crónicos (COMBE).
d) Conocer el porcentaje de resultado positivo de la prueba de PPD.
e) Valorar la entidad federativa de procedencia de los pacientes con mal de Pott.
f) Estadificarlos antecedentes no patológicos de importancia para el mal de Pott como
tabaquismo, alcohol, drogas, hacinamiento o desnutrición.
g) Comprobar las enfermedades concomitantes que se presentan con Mal de Pott,
incluyendo infección por virus de inmunodeficiencia humana, diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión arterial sistémica, enfermedad renal crónica, hepatopatías, cáncer y
enfermedades reumatológicas.
h) Estimar el porcentaje de pacientes que refieren traumatismo previo.
i) Establecer los síntomas más frecuentes y característicos de los pacientes con Mal de Pott.
j) Determinar que otros órganos están afectados con tuberculosis en los pacientes con Mal
de Pott.
j) Estimar los hallazgos de la resonancia magnética y los niveles afectados en los pacientes
con mal de Pott.
k) Describir los métodos diagnósticos usados en los pacientes con Mal de Pott.
l) Identificar el porcentaje de necesidad quirúrgica y las técnicas quirúrgicas utilizadas en
los pacientes con mal de Pott.
m) Evaluar la mortalidad en los pacientes con mal de Pott.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retroléctivo, unicéntrico y observacional; el cual se llevó
a cabo en el Hospital General de México en la Clínica de Tuberculosis, Servicio de
Neurología y Neurocirugía y Servicio de Ortopedia de octubre de 2011 a septiembre de
2016.

Se estudiaron 40 casos que cumplieron con los criterios clínicos de mal de Pott y fueron los
más representativos.

Se inició el estudio de los pacientes en la consulta externa realizando historia clínica
completa, con énfasis en el género, edad, COMBE, entidad federativa de procedencia,
antecedentes personales no patológicos y patológicos, cuadro clínico con síntomas de
inicio, exploración física y neurológica completa. Se solicitó de prueba rápida de VIH,
biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática y prueba de
tuberculina. En cuanto a imagenología se solicitaron radiografías de tórax y de columna
vertebral, resonancia magnética de columna vertebral y tomografías. Se revaloró con los
estudio de imagen, decidiendo manejo médico o quirúrgico. Se solicitó balicoscopía de
esputo para descartar tuberculosis pulmonar, solicitando Ziehl-Neelsen y cultivo de
Lowestein-Jensen. Se tomaron muestras de orina, líquido pleural, liquido cefalorraquídeo,
biopsia ganglionares, dependiendo de si el paciente cursaba con otros órganos afectados. En
caso de toma de biopsia, ya sea ganglionar, ósea o de absceso paravertebral, los tejidos se
mandaron a patología con muestra en formol en búsqueda de inflamación crónica
granulomatosa, se envió a valoración con tinción fluorescente Auramina Rodamina, se
envió a cultivo en el sistema MGIT, se envió a cultivo en medio de Lowestein Jensen y se
envió material a la Clínica Especializada para realizar la prueba en medio GeneXpert. En
caso de ameritar descompresión, drenaje de absceso o estabilización se envió a los
Servicios de Neurocirugía o clínica de columna para realizar el procedimiento quirúrgico,
con seguimiento en la clínica de tuberculosis.

Las variables fueron determinadas con base a los objetivos, se establecieron en primer
término su definición tanto conceptual como operacional, los tipos de las mismas, al igual
que su escala de medición y unidad de medida, y con tales características se elaboró una
tabla que las contiene para su mejor juicio.

Para la recolección de los datos, se diseño una hoja de entrada de datos en la cual se anotó
de cada paciente las variables requeridas, se construyó otra como tabla de salida la cual
tiene como objetivo la concentración de los mismos; éstos fueron capturados para llevar a
cabo su concentración y fácil manejo; esto con la finalidad de ser presentados en forma de
gráficas y tablas para su exposición, análisis y mejor comprensión.
17

En cuanto a la logística fueron considerados como recursos humanos tres expertos en el
tema, archivistas, jefes de enseñanza del hospital y el investigador. Dentro de los recursos
materiales se usaron los expedientes clínicos, equipo de cómputo con procesador de texto y
tablas, material oficina, Internet, libros y revistas indexadas. Por último, los recursos
financieros fueron cubiertos completamente por el investigador.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN

Criterios de Inclusión
 Pacientes que presentaron cuadro clínico caracterizado por fiebre, pérdida de
peso, dolor dorsal, giba cifótica, paresias, parestesias o plejía
 En los estudios de gabinete e imagenológicos se encontro destrucción del disco
intervertebral, destrucción oséa, absceso paravertebral, compresión radicular o
medular y deformidad espinal.

Criterios de Exclusión
 Pacientes con infecciones vertebrales o medulares de etiología infecciosa no
tuberculosa.
 Pacientes con lesiones de columna vertebral de etiología traumática.
 Pacientes con lesiones de columna vertebral de etiología neoplásica.
 Pacientes con estudios imagenológicos no valorables.
 Pacientes que se perdieron en el seguimiento.

ASPECTOS ÉTICOS

La presente investigación se realizó en base a los expedientes de la Clínica de Tuberculosis
en pacientes a quienes se les documento un diagnóstico de Mal de Pott y que acudieron a
diferentes servicios dentro del Hospital General de México, todos recibieron tratamiento
médico y algunos tratamiento quirúrgico para lo cual firmaron cinco consentimientos
informados, el de ingreso hospitalario, el de alto riesgo, el de hemoderivados, el de
procedimiento quirúgico y el de procedimiento anestésico.

El presente estudio se apega a la declaración de Helsinki de la asociación médica mundial
que establece la investigación ética que establece a sujetos humanos, adoptada por la 18ª
Asamblea General de la WMA, Helsinki, Finlandia, junio de 1964, y enmendada por la 29ª
Asamblea de WMA, Tokio, Japón de octubre de 1975, 35a Asamblea de WMA, Venecia,
Italia, Octubre de1983 41ª Asamblea general de WMA, Hong Kong, septiembre de 1989,
48ª Asamblea Somerset West, república de ciudad áfrica octubre de 1956, 52ªasamblea de
WMA Edimburgo Escocia, octubre del 2000; 53ª asamblea general de la WMA
Washington 2002; 55ª asamblea General de WMA, Tokio 2004,, 59ª Asamblea General de
WMA, Seúl , Octubre del 2008.

RESULTADOS

Se obtuvieron 40 casos de pacientes con diagnóstico de mal de Pott tratados en la clínica de
tuberculosis y servicio de neurología, neurocirugía y ortopedia del Hospital General de
México, de la evaluación de los expedientes e imágenes se obtuvieron los siguientes
resultados.

En cuanto al género, se encontró que 24 de los pacientes son del sexo masculino (60%) y
16 de los pacientes son del sexo femenino, (40%), los cuales se representan en la gráfica
número 1.

Gráfica 1. Género de los pacientes afectados con Mal de Pott de octubre del2011 a
septiembre del 2016

En el rubro del rango de edad, se obtuvieron 1 paciente de 10 a 20 años (2.5%), 6 pacientes
de 21 a 30 años (15%), 9 pacientes de 31 a 40 años (22.5%), 6 pacientes de 41 a 50
años(15%), 11 pacientes de 51 a 60 años (27.5%), 4 pacientes de 61 a 70 años (10%), 1
paciente de 71 a 80 años (2.5%) y 2 pacientes de 81 a 90 años (5%), lo cual se esquematiza
en la gráfica número 2.
24
16
0
5
10
15
20
25
30
Masculino Femenino
21

Gráfica 2. Rango de edad de los pacientes con mal de Pott

En cuanto al COMBE, se encontró que 2 pacientes (5%) respondió tener contacto con
tosedores crónicos cercanos, siendo esta respuesta negativa en 38 pacientes (95%), lo cual
se ilustra en la gráfica número 3.

Gráfica 3. Proporción del Combe en pacientes con mal de Pott

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
Rango de edades
#¡REF!
#¡REF!
#¡REF!
#¡REF!
#¡REF!
#¡REF!
#¡REF!
#¡REF!
2
38
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Positivo Negativo
22

En cuanto a la proporción de pacientes con prueba de tuberculina (PPD) se encontró que 5
pacientes resultaron con prueba positiva (12.5%) y 35 pacientes (87.5%) resultó con dicha
prueba negativa, lo que se esquematiza en la Gráfica número 4.

Gráfica 4. Proporción de prueba de PPD en pacientes con mal de Pott

En lo que respecta a la Entidad federativa de procedencia, se encontró que 13 de los
pacientes del estudio son provenientes de la Ciudad de México (32.5%), 9 provienen del
Estado de México (22.5%), 4 del Estado de Veracruz (10%), del Estado de Hidalgo y de
Michoacán con 3 (7.5%), 2 del estado de Guanajuato (5%) y del Estado de Guerrero,
Oaxaca, Pueble, Querétaro, Tamaulipas y Tlaxcala con un paciente de cada uno (2.5%), lo
cual se enseña en la gráfica número 5.
5
35
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Positivo Negativo

Gráfica 5. Entidad federativa de procedencia de los pacientes con ma

Respecto a los antecedentes
pacientes (32.5%) presentan tabaquismo y 13 de ellos presentan alcoholismo, drogadicción
en 3 (7.5%), hacinamiento en 6 (15%), desnutrición en 5 (12.5%) y
13 (32.5%) de los pacientes, ello identificado en la Gráfica número 6.

Gráfica 6. Antecedentes de los pacientes con Mal de Pott.

Con relación a las enfermedades concomitantes
encontró que cinco de ellos (12.5%) presentó hipertensión arterial sistémica, diez de ellos
13
9
4
0
2
4
6
8
10
12
14
CdMx Edo.
Mex
Ver
13 13
0
2
4
6
8
10
12
14
Tabaquismo Alcoholismo
Gráfica 5. Entidad federativa de procedencia de los pacientes con mal de Pott.
antecedentes de los pacientes con mal de Pott, se encontró que 13 de los
pacientes (32.5%) presentan tabaquismo y 13 de ellos presentan alcoholismo, drogadicción
en 3 (7.5%), hacinamiento en 6 (15%), desnutrición en 5 (12.5%) y ningún antecedente en
13 (32.5%) de los pacientes, ello identificado en la Gráfica número 6.
Gráfica 6. Antecedentes de los pacientes con Mal de Pott.
enfermedades concomitantes de los pacientes con mal de Pott, se
co de ellos (12.5%) presentó hipertensión arterial sistémica, diez de ellos
3 3
2
1 1 1
Hgo Mich Gto Gro Oax Pue Qro
13
3
6
5
Alcoholismo Drogadicción Hacinamiento Desnutrición
23

l de Pott.
de los pacientes con mal de Pott, se encontró que 13 de los
pacientes (32.5%) presentan tabaquismo y 13 de ellos presentan alcoholismo, drogadicción
ningún antecedente en

de los pacientes con mal de Pott, se
co de ellos (12.5%) presentó hipertensión arterial sistémica, diez de ellos
1 1 1
Qro Tamps Tlax
13
Desnutrición Ninguno

(25%) con diabetes mellitus tipo 2, hepatopatía, cáncer renal y gota con 1 cada uno (2.5%)
y sin antecedentes 4 (10%) de los pacientes, ello se ilustra en la Gráfica número 7.

Gráfica 7. Enfermedades concomitantes halladas en los pacientes con mal de Pott.

En cuanto al antecedente de infección por virus de la inmunodeficiencia humana se
encontró que 2 pacientes (5%) presentaron dicha infección, lo cual se ejemplifica en la
Gráfica número 8.

Gráfica 8. Pacientes con síndrome de inmunodecificiencia adquirida con Mal de Pott

Con proporción al antecedente de traumatismo previo, se encontró que 15 pacientes
(37.5%) presentó traumatismo previo, lo que se ilustra en la Gráfica núm
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
(25%) con diabetes mellitus tipo 2, hepatopatía, cáncer renal y gota con 1 cada uno (2.5%)
y sin antecedentes 4 (10%) de los pacientes, ello se ilustra en la Gráfica número 7.
Gráfica 7. Enfermedades concomitantes halladas en los pacientes con mal de Pott.
En cuanto al antecedente de infección por virus de la inmunodeficiencia humana se
encontró que 2 pacientes (5%) presentaron dicha infección, lo cual se ejemplifica en la
Gráfica 8. Pacientes con síndrome de inmunodecificiencia adquirida con Mal de Pott
Con proporción al antecedente de traumatismo previo, se encontró que 15 pacientes
(37.5%) presentó traumatismo previo, lo que se ilustra en la Gráfica núm
10
1 1 1
40
0
2
24
(25%) con diabetes mellitus tipo 2, hepatopatía, cáncer renal y gota con 1 cada uno (2.5%)
y sin antecedentes 4 (10%) de los pacientes, ello se ilustra en la Gráfica número 7.

Gráfica 7. Enfermedades concomitantes halladas en los pacientes con mal de Pott.
En cuanto al antecedente de infección por virus de la inmunodeficiencia humana se
encontró que 2 pacientes (5%) presentaron dicha infección, lo cual se ejemplifica en la

Gráfica 8. Pacientes con síndrome de inmunodecificiencia adquirida con Mal de Pott
Con proporción al antecedente de traumatismo previo, se encontró que 15 pacientes
(37.5%) presentó traumatismo previo, lo que se ilustra en la Gráfica número 9.
4
Total
VIH

Gráfica 9. Pacientes con traumatismo previo en mal de Pott

Con respecto a los síntomas descritos por los pacientes, se encontró que 30 de ellos (75%)
iniciaron con dolor axial, 13 (32.5%) con fiebre, con pérdida de peso 16 (40%), con hipo o
anestesia 19 (47.5%), con paresia o plejía 24 (60%), con pérdida de control de esfínteres 7
(17.5%) y con fístula paravertebral 4 (10%) ejemplificado en la Gráfica número 10.

Gráfica 10. Síntomas descritos en la primera consulta.

15
0
5
10
15
20
25
30
Si
0
5
10
15
20
25
30
30
Gráfica 9. Pacientes con traumatismo previo en mal de Pott
Con respecto a los síntomas descritos por los pacientes, se encontró que 30 de ellos (75%)
iniciaron con dolor axial, 13 (32.5%) con fiebre, con pérdida de peso 16 (40%), con hipo o
estesia 19 (47.5%), con paresia o plejía 24 (60%), con pérdida de control de esfínteres 7
(17.5%) y con fístula paravertebral 4 (10%) ejemplificado en la Gráfica número 10.

Gráfica 10. Síntomas descritos en la primera consulta.
25
No
13
16
19
24
7
25

Con respecto a los síntomas descritos por los pacientes, se encontró que 30 de ellos (75%)
iniciaron con dolor axial, 13 (32.5%) con fiebre, con pérdida de peso 16 (40%), con hipo o
estesia 19 (47.5%), con paresia o plejía 24 (60%), con pérdida de control de esfínteres 7
(17.5%) y con fístula paravertebral 4 (10%) ejemplificado en la Gráfica número 10.

En cuanto a la asociación de tuberculosis en otros sitios, se encontró que 8 pacientes
presentaron datos de tuberculosis pulmonar (20%), 5 pacientes (12.5%) presentaron
tuberculosis meníngea y 5 tuberculosis renal, 3 pacientes (7.5%) con tuberculosis
ganglionar y tuberculosis ós
endometrio 1 (2.5%), se muestra en la Gráfica número 11.

Gráfica 11. Sitios de tuberculosis activa en pacientes con mal de Pott.

En lo que respecta al nivel afectado, el nivel más
en 21 pacientes (52.5%), seguido de región lumbosacra con 12 pacientes (30%), región
torácica alta con 4 pacientes (10%) y por último, región cervical con 3 pacientes (7.5%),
ejemplificado en la gráfica número 12.

8
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tb pulmonar Tb meníngea
ón de tuberculosis en otros sitios, se encontró que 8 pacientes
presentarondatos de tuberculosis pulmonar (20%), 5 pacientes (12.5%) presentaron
tuberculosis meníngea y 5 tuberculosis renal, 3 pacientes (7.5%) con tuberculosis
ganglionar y tuberculosis ósea 1 (2.5%), tuberculosis cutánea 1 (2.5%) y tuberculosis de
endometrio 1 (2.5%), se muestra en la Gráfica número 11.
Gráfica 11. Sitios de tuberculosis activa en pacientes con mal de Pott.
En lo que respecta al nivel afectado, el nivel más frecuentemente afectado es torácico bajo
en 21 pacientes (52.5%), seguido de región lumbosacra con 12 pacientes (30%), región
torácica alta con 4 pacientes (10%) y por último, región cervical con 3 pacientes (7.5%),
ejemplificado en la gráfica número 12.
3
5
1
Tb meníngea Tb ganglionar Tb renal Tb ósea Tb cutánea
26
ón de tuberculosis en otros sitios, se encontró que 8 pacientes
presentaron datos de tuberculosis pulmonar (20%), 5 pacientes (12.5%) presentaron
tuberculosis meníngea y 5 tuberculosis renal, 3 pacientes (7.5%) con tuberculosis
ea 1 (2.5%), tuberculosis cutánea 1 (2.5%) y tuberculosis de

frecuentemente afectado es torácico bajo
en 21 pacientes (52.5%), seguido de región lumbosacra con 12 pacientes (30%), región
torácica alta con 4 pacientes (10%) y por último, región cervical con 3 pacientes (7.5%),
1 1
Tb cutánea Tb
endometrio

Gráfica 12. Región afectada en los pacientes con mal de Pott

En relación a estudios de imagen: la resonancia magnética mostró que el absceso
paravertebral es la lesión más frecuente en 23 casos (57.5%), seguido de la destrucción ósea
con 24 casos (55%), la espondilodiscitis en 23 (52.5%), compresión medular en 17 ca
(42.5%), compresión radicular en 8 casos (20%), listesis en 7 casos (17.5%) y fístula
cutánea en 4 pacientes (10%), observe la

Gráfica 13. Hallazgos en resonancia magnética de pacientes con mal de Pott.

Con respecto a los métodos
crónica granulomatosa en 14 casos (35%), la tinción de Ziehl
casos (17.5%), MGIT positivo en 6 casos (15%), cultivo de Lowestein Jensen en 6 casos
0
5
10
15
20
25
0
5
10
15
20
25
30 26
12. Región afectada en los pacientes con mal de Pott
En relación a estudios de imagen: la resonancia magnética mostró que el absceso
paravertebral es la lesión más frecuente en 23 casos (57.5%), seguido de la destrucción ósea
con 24 casos (55%), la espondilodiscitis en 23 (52.5%), compresión medular en 17 ca
(42.5%), compresión radicular en 8 casos (20%), listesis en 7 casos (17.5%) y fístula
cutánea en 4 pacientes (10%), observe la gráfica número 13.
Gráfica 13. Hallazgos en resonancia magnética de pacientes con mal de Pott.
métodos diagnósticos de laboratorio, le biopsia reportó inflamación
crónica granulomatosa en 14 casos (35%), la tinción de Ziehl-Neelsen fue positiva en 7
casos (17.5%), MGIT positivo en 6 casos (15%), cultivo de Lowestein Jensen en 6 casos
Cervical Torácico alto Torácico bajo Lumbosacra
3 4
21
24
17
23
4
8
27

En relación a estudios de imagen: la resonancia magnética mostró que el absceso
paravertebral es la lesión más frecuente en 23 casos (57.5%), seguido de la destrucción ósea
con 24 casos (55%), la espondilodiscitis en 23 (52.5%), compresión medular en 17 casos
(42.5%), compresión radicular en 8 casos (20%), listesis en 7 casos (17.5%) y fístula

Gráfica 13. Hallazgos en resonancia magnética de pacientes con mal de Pott.
de laboratorio, le biopsia reportó inflamación
Neelsen fue positiva en 7
casos (17.5%), MGIT positivo en 6 casos (15%), cultivo de Lowestein Jensen en 6 casos
Lumbosacra
12
7
28

(15%) y GeneXpert positivo en 6 pacientes (15%), la Auramina Rodamina positiva en 4
casos (10%) y el PCR con 4 (10%), se esquematiza en la gráfica número 14.

Gráfica 14. Métodos diagnósticos positivos en pacientes con mal de Pott

En cuanto a las técnicas quirúrgicas utilizadas, se operó a un total de 23 pacientes, lo que
corresponde a un total de 57.5% de casos quirúrgicos, utilizando el drenaje del absceso en
13 pacientes (56.5%), la corpectomía con injerto autólogo en 8 casos (34.7%), colocación
de barras en 7 casos (30.4%), corporectomía con malla en 2 casos (8.6%) y laminectomía
aislada en 1 caso (4.3%), véase la gráfica número 15.

Gráfica 15. Técnicas quirúrgicas utilizadas en pacientes con mal de Pott.

6 6
4
6
14
7
4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
MGIT LW PCR GXPERT Inf.Cron.gran ZN AR
23
13
7 8
2 1
0
5
10
15
20
25
Total Drenaje Barras Corporectomía
con injerto
autólogo
Corporectomía
con malla
Laminectomía

Con proporción a la mortalidad, se encontró que 5 pacientes fall
por sepsis y 1 de ellos por adenocarcinoma pulmonar, lo cual se representa en la Gráfica
número 16.

Gráfica 16. Mortalidad

Con proporción a la mortalidad, se encontró que 5 pacientes fallecieron (12.5%), 4 de ellos
por sepsis y 1 de ellos por adenocarcinoma pulmonar, lo cual se representa en la Gráfica
Supervivencia
87.5%
Mortalidad
12.5%
29
ecieron (12.5%), 4 de ellos
por sepsis y 1 de ellos por adenocarcinoma pulmonar, lo cual se representa en la Gráfica

DISCUSIÓN.
Se describieron las características de los pacientes con Mal de Pott valorados en el Hospital
General de México del 2011 al 2016, encontrando cuarenta casos.

En los estudios de literatura médica, se encontró que la proporción de hombres y mujeres
varía respecto al centro del estudio. De la Torre González y cols(30) en México, encontraron
una proporción del 55% hombres y 45% mujeres. Ahmed y cols(24) en Sudán, hallaron una
proporción de 60% mujeres y 40% hombres. Wakas y cols(15) en Pakistán, coinciden en la
relación predominantemente mayor en hombres 54%, que en mujeres reportando un 46%.
Teegala y cols(22) reportaron en un centro de Referencia de India 64% de masculinos y 46%
del sexo femenino. Turgut(33) en Turquía, realizó la revisión de casos más grande publicada,
en donde la proporción de sexo fue del 50% para cada uno. En la revisión realizada en el
Hospital General de México, se encontró una proporción entre genero similar a la literatura
nacional e internacional, con una predominancia discretamente mayor hacia el género
masculino con el 60% de los casos y del sexo femenino en el 40% de los casos.

En relación al grupo etario, en la literatura se describen enfermedad de Pott desde la
lactancia hasta la tercera edad. De la Torre González y cols(30) determinaron la edad de
presentación entre 20 a 75 años, con promedio de 48 años. Ahmed y cols(24)determinaron
que el grupo de mayor edad se encuentra entre los 45 a los 54 años. Wakas y
cols(15)encontraron una media de edad de 45años. Teegala y cols(22) reportaron una edad de
3 a 60 años, con una media de 26 años. Ehsaei y cols(11) reportaron que el grupo de edad
más afectado se encuentra entre los 51 a los 60 años. Turgut(33)describió que la edad media
es de 32.4 años. En el estudio realizado, se encontró una variable de edad desde los 18 años
de edad hasta los 84 años de edad, ello con una mayor proporción entre los 51 a 60 años
con un 27.5% de los casos, lo cual coincide con la mayoría de los estudios realizados con
población en general. Algunos autores, como Ahmed, reportan edades más bajas, con
promedio de 45 años, lo cual no discrepa en gran magnitud con nuestros hallazgos.

En cuanto al antecedente de exposición con tosedores crónicos, Wakas y cols(15) hallaron un
historial positivo del 28%. Benzagmout y cols(17) en un centro de referencia de Marruecos,
describieron este historial en el 3% de los casos. Al analizar los datos, encontramos que 2
pacientes, que corresponde al 5%, tiene antecedentes de contacto con tosedores crónicos.
Al ser un dato subjetivo, se comparó con la bibliografía preexistente, se encontró positivo
en un rango muy amplio que va del 3 al 28%, lo cual hace del COMBE un factor de riesgo
asociado a tuberculosis, que debe alertar al médico en la sospecha diagnóstica.

En cuanto a la proporción de pacientes con prueba de tuberculina(PPD), se encontró que
solamente el 12.5% de los pacientes presentó la prueba positiva. De la Torre González y
cols(30)reportaron una positividad del 55%. Contardo y cols(26) reportan que la especificad
31

del PPD es del 59%en pacientes con vacuna BCG, la cual puede variar debido a la
presencia de infecciones producidas por micobacterias no tuberculosas, lo que explica la
alta variabilidad en la población tratada a lo largo del territorio nacional. Debido a la baja
sensibilidad y especificidad que presenta la prueba, en la literatura médica no se toma como
una prueba diagnóstica, solamente como una sospecha al presentar posibilidad.

En relación a la entidad federativa de procedencia, recibimos un mayor número de casos de
la Ciudad de México, el 32.5%, seguido por el Estado de México con 22.5% de los casos.
Tomando en cuenta que según el registro y notificación del Sistema de Vigilancia
Epidemiológica de Tuberculosis de México (34), en el año2013 se reportó un total de 19,703
casos nuevos de Tuberculosis que incluye las diversas formas de afección en el país,
correspondiendo a una tasa de incidencia de 16.6 casos por cada 100 mil habitantes. La tasa
más elevada se ubicó en Baja California con 54.4% de casos, con tasa en la Ciudad de
México de 9.1 y de 4.5 en el Estado de México. Estos resultados varían debido a que la
población que se atiende en el Hospital General de México es población de referencia,
además de no existir referencia bibliográfica que especifique un apartado en donde se
estadifique la tasa de casos de Mal de Pott por entidad federativa.

En cuanto a los antecedentes personales no patológicos encontrados en los pacientes con
mal de Pott de nuestra población, se encontró al tabaquismo y alcoholismo presentes en el
32.5% de los casos. En la bibliografía revisada, se describe la asociación del mal de Pott
con los antecedentes personales no patológicos ya descritos, sin embargo, no se detalla el
porcentaje de asociación de cada uno de ellos. En la presente revisión, se describen
pacientes mayores de 18 años, lo que hace que antecedentes como tabaquismo y
alcoholismo sean fácilmente descritos en estos grupos etáreos. Llama la atención que el
32.5% de los pacientes no presentaron antecedentes personales no patológicos, la mayoría
de los cuales se relacionó a personas del sexo femenino y menores de 40 años de edad. A
pesar de estar descrito el hacinamiento, la desnutrición y la drogadicción, se hallan
presentes en un porcentaje relativamente bajo, menor del 15%. Todos estos antecedentes,
disminuyen la acción del sistema inmunológico, lo que hace que el paciente sea más
susceptible a una infección por el CMT.

Las enfermedades concomitantes de los pacientes con mal de Pott, la diabetes mellitus tipo
2 es predominante en el 25% de los casos, seguido de hipertensión arterial sistémica con
12.5%. Wakas y cols(15) encontraron hipertensión arterial en el 19.8% de los casos, y
diabetes mellitus tipo 2 en el 16% de los casos. El perfil epidemiológico de la tuberculosis
en México (2,34) reporta la asociación de diabetes mellitus con tuberculosis pulmonar en el
21% de los casos. El resto de la bibliografía, aunque no manejan porcentajes de asociación,
entre mal de Pott y diabetes se estipula que las comorbilidades más frecuentes son las
patologías que desencadenan inmunodepresión, tal y como se reporta en el presente estudio.
La hiperglucemia causada por la diabetes mellitus tipo 2 se asocia con una menor
32

producción de células inmunitarias, con una menor actividad fagocítica por parte de los
macrófagos, con desarrollo de micro y macroangiopatía , lo que propicia el desarrollo
polibacteriano, lo que arroja la activación o reactivación de la tuberculosis8.

El 5% de los pacientes tenían síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Arias Deroncerés
y cols(35) describieron que hasta el 60% de los pacientes con mal de Pott pueden presentar
VIH/SIDA de manera concomitante. Quiroz y cols(25) encontraron que el VIH se relaciona
hasta en el 57% de los pacientes con mal de Pott, ello dependiendo de la región del mundo
que se estudie, sin embargo, aunque el número de casos de VIH/SIDA ha aumentado en el
mundo de manera exponencial, existen otras entidades que causan un estado de
inmunocompromiso, como la diabetes, en nuestro medio la alta prevalencia de diabetes
mellitus tipo 2 parecer ser el principal factor de riesgo asociado al desarrollo de
espondilodiscitis tuberculosa.

Llama la atención que un queja importante en los pacientes atendidos en nuestra clínica con
Pott, es el antecedente de lesión traumática menor, en promedio 6 meses previos,
relacionadas a caída con contusión en la región dorsal, que no ameritaron ningún
tratamiento adicional, en el 37.5% de los casos encontramos este tipo de antecedente.
Bayhan y cols(36) refieren el antecedente de traumatismo previo como desencadenante para
la expresión clínica del mal de Pott en pacientes que previamente presentaron tuberculosis,
sin embargo, no especifican el porcentaje. En la revisión de la bibliografía, no se encontró
un porcentaje descrito del antecedente de traumatismo previo para la presentación clínica
del mal de Pott, lo cual abre nuevas posibilidades para estudiar este antecedente y describir
la fisiopatología que lo desencadena.

Las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes con mal de Pott en orden de
frecuencia son dolor axial en 75%, paraparesia en 60%, parestesias en 47.5%, pérdida de
peso en un 40%, fiebre en 32.5%, pérdida de control de esfínteres en 17.5% y fístula en 5%.
Ahmed y cols(24) describieron que el 87% de los pacientes presentaron pérdida de peso y
fiebre en el 74%, parestesias en el 72%, debilidad en el 70% y dolor en el 22%, sin
describir la pérdida del control de esfínteres ni la fístula paravertebral. Wakas y cols(15)
describieron los principales síntomas como dolor axial hasta en el 72%, déficit neurológico
sin especificar sensitivo o motor en 30%, fiebre en el 17% y pérdida de peso en el 41% de
los casos. Ehsaei y cols(11) reportaron dolor axial en el 84.5% de los casos, fiebre en el
27.6%, pérdida de peso en el 36.2% de los casos, paresia en el 63.8% y pérdida de control
de esfínteres en el 29.3%. Turgut(33) describió la debilidad de las extremidades en 69.2% de
los casos, dolor en 21.3%, incontinencia en 2%, fiebre 1.6% y fístula cutánea en el 1.5%.
Con todo lo anterior, podemos observar que los pacientes presentan los mismos síntomas,
no obstante existe dispersión entre las diferentes series publicados en el síntoma
predominante, de tal manera que lo que podemos resaltar de nuestro estudio en relación a
los demás es que el dolor y las alteraciones motoras son la manifestación clínica principal.
33

El 40% de nuestros casos presentaron tuberculosis diseminada, es decir dos o más sitios
afectados por el Mycobacterium, distribuidos como sigue: tuberculosis pulmonar en el 20%
de los casos; tuberculosis meníngea 12.5%; tuberculosis renal el 12.5%; tuberculosis
ganglionar 7.5%; tuberculosis ósea 7.5%,tuberculosis cutánea 2.5% y tuberculosis de
endometrio con 2.5%. Turgut(33) reportó la tuberculosis pulmonar en 45% de los casos,
tuberculosis meníngea en el 23% de los casos, tuberculosis pleural en el 20%, tuberculosis
costal en el 6% y tuberculosis de endometrio en el 3% de los casos. Siendo el único estudio
que reporta los porcentajes de la asociación, se encontró que la tuberculosis pulmonar fue
del 40%, muy cercana a la cifra reportada del 45%. En cuanto a la tuberculosis meníngea,
hallamos un 12.5%, lo cual está por debajo del 23% reportado por Turgut, se encontró
igualmente un caso de tuberculosis de endometrio tanto en el presente estudio como en el
de Turgut, tasado en 2.5% y 3% respectivamente. En la bibliografía no se halló reportes
estadísticos de la asociación de Mal de Pott con tuberculosis renal, tuberculosis ganglionar
ni tuberculosis ósea. En nuestro estudio, no se encontrótuberculosis pleural ni tuberculosis
costal. En éste rubro, es importante resaltar que existe una asociación importante entre la
tuberculosis pulmonar y el mal de Pott, no sin dejar de lado la tuberculosis meníngea y de
los órganos adyacentes que pueden desencadenar la infección por mal de Pott.

En nuestra serie el nivel más afectado es el torácico bajo con 52.5%, seguido de la región
lumbosacra con 30%, la región torácica alta con 10% y la región cervical con el 7.5% de
los casos. Ehsaei y cols(11) encontraron que la columna torácica es la más afectada con 46%,
seguido de la lumbar con 33% y la cervical en 7%, la unión craneocervical con 2%.
Turgut(33) encontró que la columna torácica es la más afectada con 55.8%, seguida de la
columna lumbar con 22.8%, después la unión toracolumbar con 16.9% y por último la
columna cervical con 4.2%. De manera heterogénea, Benzagmout y cols(17) en su estudio en
población pediátrica, encontraron que la columna lumbar es la más afectada con más del
50% de los casos. En relación a la bibliografía consultada, se encontraron resultados
similares, siendo los niveles más afectados los torácicos bajos y después el nivel lumbar,
ello por la diseminación primeramente torácica y después abdominal del CMT.

En los hallazgos de la resonancia magnética, se encontró que el absceso paravertebral fue el
más frecuentemente encontrado con el 57.5%, destrucción ósea con 55%, espondilodiscitis
con 52.5%, compresión medular con 42.5%, compresión radicular con20%, listesis
en17.5% y fístula cutánea con 10%. Teegala y cols(28) describieron colección prevertebral
en el 80%, colección paravertebral en el 54% y en el espacio epidural en el 37%. Ehsaei y
cols(11)identificaron compresión del canal medular en el 56.9%, absceso paravertebral en el
67.2% y espondilodiscitis en 53.4%. Gehlot y cols(14) hallaron colección paravertebral en el
98.5%, discitis en 92.8%, colección epidural en 82.9%, compresión del canal medular en
75.5% y deformidad en el 27%. Se encontró un menor porcentaje de compresión medular
34

comparada con la bibliografía, no obstante, Teegala describe colección epidural que no
especifica si causa desplazamiento medular o radicular. Analizando los porcentajes, en toda
la bibliografía consultada se coincide que el absceso paravertebral, la destrucción ósea y la
espondilodiscitis son los hallazgos más comunes, todos ellos con porcentajes mayores del
50%, ello debido a que son parte de la fisiopatología que desencadena la enfermedad. Si
bien no se describe en la bibliografía datos de listesis ni fístula cutánea, que en el presente
estudio tuvieron porcentajes de 20 y 10% respectivamente, creemos que estos hallazgos son
debidos al largo tiempo de evolución del absceso paravertebral, cabe aclarar que puede
existir más de un hallazgo en cada paciente.

Con respecto a los métodos diagnósticos, en el 35 % de la biopsias se encontró inflamación
crónica granulomatosa compatible con tuberculosis; la tinción de Ziehl-Neelsen fue
positiva en 17.5%, el MGIT; LW 15% y GeneXpert con 15%; y la AR y la PCR con 10%.
Cabe aclarar que no en todos los pacientes se pudo obtener material de biopsia para su
análisis, ya sea por lo escaso del material o por la gravedad del paciente.
Mousa(37) describe la inflamación crónica granulomatosa en el 73%, ZN 64%, cultivos
positivos en 83%, PCR en 57.7%.Altintas y cols(20) describieron que la PCR tiene una
sensibilidad de 76.5%. . De la Torre González y cols(30) describen el ZN positivo en 70%,
cultivo de LW en 30%, PCR en 10%. Contardo y cols(26) describieron que el GeneXpert es
sensible en el 71% de los casos en líquidos corporales, 81% para liquido cefalorraquídeo y
bajando tanto como 6% en hisopados mucosos, siendo los cultivos sensibles hasta en el
98% de los casos. La sensibilidad del cultivo con BACTEC es del 62.8% y de Lowenstein
Jensen es del 25%. Mousa describe variaciones importantes en el diagnóstico dependiendo
de la localización anatómica de donde se tome la muestra, siendo mayor en líquido pleural
y sinovial y con menor sensibilidad en tejidos firmes como el hueso vertebral.

En cuanto a las técnicas quirúrgicas utilizadas, se operó al 57.5%, de éstos, se realizó en el
56.5% el drenaje del absceso, corpectomía con injerto autólogo en 34.7%, colocación de
barras en 30.4%, corporectomía con malla en 8.6%y laminectomía aislada en 4.3%. De la
Torre González y cols (30) describen laminectomía en 25%, costotransversectomía en 30% y
limpieza y placa intersomática en 45%. Ehsaei y cols(11) reportan descompresión anterior y
fusión posterior en 41.3%, descompresión posterolateral y fusión en 12.9%,
instrumentación en 11% y descompresión con laminectomía en 9.2%. Turgut(33)reportó
abordaje transoral en 0.2%, fusión posterior 21%, laminectomía en 4.1%, drenaje
transpedicular 0.4%, solamente biopsia 0.2%, costotransversectomía 0.9%, descompresión
anterior y fusión 62%, descompresión anterolateral y fusión posterior 9.7%. Garg y cols(31)
describieron abordaje anterior contra abordaje posterior, hallando resultados similares para
la estabilización de las curvaturas de la columna. Tomando en cuenta los diferentes tipos de
abordajes, se aprecia una diferenciación significativa que depende de la técnica de
preferencia de cada cirujano, todos ellos con el objetivo de estabilizar la columna afectada.
En el presente estudio, se tomó en cuenta la presencia de abscesos paravertebrales para
35

realizar drenaje de absceso, los cuales, pueden o no estar presentes con cifosis mayor a 30°,
con la cual se decide el abordaje. Si el paciente presentó destrucción importante del cuerpo
vertebral, se decidió realizar un abordaje anterolateral y la corpectomía, la decisión de usar
injerto autólogo o malla dependió de la capacidad de compra del material por parte del
paciente. Las barras, colocadas en el 30% de los pacientes, se usaron como estabilización
en caso de presentar erosión de la columna distal o en caso de requerir laminectomías. El
proceso de laminectomía aislada se reportó por Ehsaei y se coincide en que solamente se
realiza cuando se necesita de descompresión medular cuando el pronóstico es reservado. De
igual manera, el drenaje de absceso se acompaño en 8 pacientes de fijación y corpectomía,
ya que ameritaron de diferentes manejos para la resolución. En la figura 1 se coloca
resonancia magnética de paciente con mal de Pott en región lumbar con absceso
paravertebral, espondilodiscitis y destrucción de cuerpo vertebral de L2 y L1, con
recosntrucción tomográfica postquirúrgica en donde se realizó drenaje de absceso,
corporectomía y fijación con barras.

Figura 1.

Con proporción a la mortalidad, se encontró que fallecieron el 12.5%, 10% por sepsis y
2.5% por complicaciones de adenocarcinoma pulmonar. Teegala y cols(22) reportaron sin
mortalidad. El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Tuberculosis de México (2) reporta
un porcentaje de mortalidad de 0.5% a 1.6%. Bayhan y cols(36) describen mortalidad del
CMT diseminada del 29 al 64%. Turgut(33) describe la mortalidad en 2%. Se observa que
existe una amplia variabilidad dependiendo del autor y del tipo de pacientes, siendo muchos
de ellos con tuberculosis diseminada. La mortalidad del presente estudio se encuentra
dentro de rangos de la bibliografía, con un caso con adenocarcinoma que se diagnosticó al
mismo tiempo que el mal de Pott.

CONCLUSIONES.
En la población con mal de Pott del Hospital General de México:

 El género más afectado es el masculino, con 55% de los casos.

 El rango de edad que mayormente padece mal de Pott es el de 51 a 60 años con un
27.5% de los casos.

 El porcentaje de historial de exposición a pacientes tosedores crónicos es del 5%.

 El porcentaje de prueba de tuberculina (PPD) positiva es del 12.5%.

 La entidad federativa de donde provienen la mayoría de los pacientes con mal de
Pott son de la Ciudad de Méxicocon 32.5% de los casos.

 Los antecedentes no patológicos de los pacientes con mal de Pott más comunes son
el tabaquismo y el alcoholismo con el 32.5% de los casos.

 El porcentaje de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida es del 5%.

 El porcentaje de pacientes con traumatismo previo, es del 37.5%.

 El síntoma de inicio más frecuentemente presentado es dolor axial en un 75% de los
casos.

 La asociación de mal de Pott fue con mayor frecuencia y tuberculosis en otros sitios
fue del 40% de los casos.

 El nivel mayormente afectado por mal de Pott es el nivel torácico bajo con 52.5%.

 El hallazgo de resonancia magnética más común es el absceso paravertebral con el
57.5%.

 El método diagnóstico con mayor porcentaje de positividad es la biopsia con reporte
de inflamación crónica granulomatosa en 35% de los casos.

 Requirieron intervención quirúrgica el 57.5% de los pacientes, siendo el
procedimiento más socorrido el drenaje del absceso en el 56.5% de los casos
quirúrgicos.
38

 La mortalidad es del 12.5%.

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Portada
Índice
Resumen
Introducción
Antecedentes Históricos
Justificación
Planteamiento del Problema
Objetivo General y Específicos
Material y Métodos
Criterios de Inclusión y Exclusión
Aspectos Éticos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía