HISTORIA CLINICA-semiologia

Vista previa del material en texto

HISTORIA CLINICA- SEMIOLOGIA I
1.-FILIACION: 
NOMBRE: Cecilia Rojas Pardo
EDAD:24 años
FECHA DE NACIMIENTO:31 /10/1997
SEXO: femenino
PROFESION: estudiante
ESTADO CIVIL: soltera
NACIONALIDAD: boliviana
GRADO DE INSTRUCCIÓN: superior
DOMICILIO: Av. Villazon km 8 sacaba
RELIGION: católica
TELEFONO : 456789
FECHA: 5-4-20 hora: 13:10 pm
2.-3FUENTE DE LA HISTORIA:
misma paciente que merece confianza
3.-MOTIVO DE CONSULTA
-dolor al orinar
4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
paciente femenina de 24 años de edad que acude a consulta con un cuadro clínico aproximadamente de 2 días de evolución caracterizado por presentar Dolor tipo Urente en Genitales, irradiado a región hipogastrio y región lumbar, con una intensidad de 8/10 y se atenúa e intensifica el dolor durante la Micción y alivia en decúbito dorsal todo cuadro es acompañado de Polaquiuria, Lumbalgia ,Dispareunia y Prurito en genitales.
paciente refiere acudir a farmacia en la cual es medicada con ibuprofeno 600 mg cada 8 horas, con el cual no sintió mejoría del cuadro.
5.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
NACIMIENTO: a termino 
PARTO: vaginal (normal)
INMUNIZACIONES: completas
VIVIENDA: de ladrillo cuenta con todos los servicios básicos
OCUPACION: estudiante (5 horas al día)
DESCANSO: 7 horas diarias
PASATIEMPO: basquetbol
DIETA: variada, consumo de alimentos sin restricciones
TABACO: no refiere
ALCOHOL: no refiere
DROGAS: no refiere
6.-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFACIA: varicela, IRAS y EDAS propias de la infancia
ENFERMEDADES CONGENITAS: no refiere
ENFERMEDADES MEDICAS: no refiere
QUIRURGICOS.- apendisectomisada
TRAUMATOLOGICOS: fractura en tibia hace 2 años
ALERGICOS: a la penicilina
INTOXICACIONES: no refiere
HOSPITALIZACION: 2 oportunidades
TRANSFUSIONES: no refiere
7.-ANTECEDENTES FAMILIARES
PAPA: Vivo aparentemente sano
MAMA: viva aparentemente sana
HERMANOS: 2 Hermanos
 -18 años.- vivo aparentemente sano
 -9 años.- vivos aparentemente sanos
ESPOSO: no refiere
HIJOS: no refiere
ABUELOS: 
 -ABUELO PATERNO. - fallecieron desconoce la causa.
 -ABUELA PATERNO. -fallecieron desconoce la causa.
 - ABUELO MATERNO. - 71 años vivo padece de hipertensión (en tratamiento)
 - ABUELA MATERNA. - 68 años viva, aparentemente sana
8.-ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS
MENARCA: 13 años
MESTRUACION: regular
G 0 P0 C0 A0 
IVSA: 18 años
FUM: 14-3-20
METODOS ANTICONCEPTIVOS: no utiliza
PAP: (20-12-19) se realiza cada año
MENOPAUSIA: no refiere
9.-REVISION POR SISTEMAS:
SNC: cefaleas tensionales ocasionalmente, miopía y astigmatismo, resto no refiere
SGI: no refiere
SGU: referido en enfermedad actual
SOMA: no refiere
SE: no refiere
SH: no refiere
SP: no refiere
10.-EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente en regular estado general se encuentra en decúbito indiferente, con deambulación de ritmo normal conservado, facies compuesta, lucida y orientada en tiempo , espacio y persona, normohidratada mucosas húmedas y rosadas; piel tono y trofismo conservado, signo de pliegue (+), sin alteraciones patológicas evidentes.
SIGNOS VITALES:
peso: 65kg talla: 1,60 IMC: 25.3
FC: 88 x´
FR:20 x´
PA: 124/80mmhg
T°:37,5°c
SatO2: 96%
11.-EXAMEN FISICO REGIONAL:
CABEZA: 
Inspección: normocefalico, pelo color negro liso mediano
Palpación: no se palpan depresiones y protrusiones, hundimientos, implantación pilosa conservada sin presencia de alteraciones patológicas.
FRENTE: mediana, tipo ginecoide conservada
CARA: simétrica sin presencia de lesiones
-ojos: pupilas isocoricas fotorreactivas, sin alteraciones patológicas
-boca: simétrica con piezas dentarias completas, lengua conservada; faringe: húmeda y rosada sin alteraciones patológicas
-nariz: pequeña, respingada con fosas nasales permeables sin alteraciones patológicas
-Oídos: simétricos, pabellón conservado sin alteraciones evidentes, CAE permeable, membrana timpánica conservada, sin alteraciones patológicas.
CUELLO: 
Inspección: simétrico cilíndrico, normolineo, movimientos conservados, sin alteraciones patológicas
Palpación: no se palpan adenopatías ni adenomegalias
TORAX:
PULMONES:
INSPECCION. - simétrico, movimientos respiratorios presentes, sin alteraciones evidentes
PALPACION. - amplexion y amplexacion conservada, vibraciones vocales presentes
PERCUSION. -sonoridad pulmonar conservada
AUSCULTACION. -murmullo vesicular conservado sin presencia de ruidos patológicos
CORAZON:
INSPECCION. - choque de punta evidente, sin presencia de alteraciones
PALPACION. - choque de punta presente, movimientos cardiacos conservados.
PERCUSION. -matidez cardiaca conservada
AUSCULTACION. -ruidos cardiacos rítmicos conservados sin presencia de soplos
MAMAS: NO VALORADOS
ABDOMEN:
INSPECCION. -abdomen plano, se evidencia cicatriz umbilical, sin alteraciones patológicas
AUSCULTACION. -ruidos hidroaereos (+) normoactivos
PERCUSION. -matidez hepática y esplénica presente y presencia de timpanismo abdominal
PUÑOPERCUSION: positiva en ambos flancos (región lumbar)
PALPACION. -blando depresible no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni viceromegalias.
GENIALES: NO VALORADOS
EXTREMIDADES: 
SUPERIORES 
INSPECCION. - simétricos, movimientos conservados, sin presencia de lesiones aparentes.
PALPACION. - tono y trofismo conservado sin deformidades evidentes
PERCUSION. - no valorado 
AUSCULTACION: no valorado
INFERIORES
INSPECCION. - simétricos, movimientos conservados, sin presencia de lesiones aparentes.
PALPACION. - tono y trofismo conservado, sin presencia de edemas maniobra de Lasegue (-)
PERCUSION. - no valorado 
AUSCULTACION: no valorado
12.-IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: INFECCION URINARIA BAJA
13.-TRATAMIENTO: 
Estudios a solicitar:
-hemograma completo
-EGO
Tratamiento farmacológico:
-nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas por 5 días
-ibuprofeno 600 mg cada 8 horas por 3 días
-limpieza exhaustiva de genitales según indicación