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Solicitud de Cotización de Servicios
Académicos deToxicología
UNIDAD ACADÉMICA MAZATLÁN
LABORATORIO DE BIOTOXINAS MARINAS
FECHA:
NOMBRE DEL SOLICITANTE:
DEPENDENCIA, INSTITUCIÓN, ORGANIZACIÓN O EMPRESA
DIRECCIÓN
OBSERVACIONES
SERVICIO DEL QUE SOLICITA COTIZACIÓN
TELÉFONO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:
NÚMERO DE MUESTRAS: TIPO DE MUESTRAS:
 Código
UAMzt-FP03-BM-01
No. Revisión 
00 
Página 
1 
Fecha de emisión
2017-05-05
	Página 1
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	FECHA: 
	NOMBRE DEL SOLICITANTE: 
	TELÉFONO: 
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	DEPENDENCIA INSTITUCIÓN ORGANIZACIÓN O EMPRESA: 
	DIRECCIÓN: 
	TELÉFONO_2: 
	SERVICIO DEL QUE SOLICITA COTIZACIÓN: 
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	NÚMERO DE MUESTRAS: 
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	Observaciones 2: