Camilo-Cid---Resumen-Informe-Comisin-Asesora-Presidencial-para-el-Estudio-y-Propuesta-de-un-Nuevo-Marco-Jurdico-para-el-Sistema-Privado-de-Salud-en-Chile

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Resumen Informe Comisión Asesora 
Presidencial para el Estudio y 
Propuesta de un Nuevo Marco 
Jurídico para el Sistema Privado de 
Salud en Chile
Por Prof. Camilo Cid Pedraza, PhD
Secretario Ejecutivo de la Comisión
Contenidos
• Elementos de la discusión
• Propuesta general
• Traducción al corto plazo
• Reflexiones adicionales
Elementos de la discusión
Temas Comisión
· · · ·
Propuesta*
Seguridad*Social:*rol*de*las*ISAPREs*
Financiamiento*y*
aseguramiento*
·
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·D
ia
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*S
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Sa
lu
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*
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·
o
Regulación*y*movilidad*
·
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·
Prestadores*
·
·
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·
o
·
·
Sistema Servicio Nacional de Salud
Sistema Seguro Social de Salud
Sistema Seguro Nacional de Salud
Propuesta General
Propuesta
• Para contextualizar la solución propuesta fue 
necesario definir la profundidad de los cambios 
requeridos
• 16/18 comisionados consideraron que el sistema 
de salud requiere de cambios estructurales. 
• Para ciudadanía Salud es un problema
• Votos en contra, mismos comisionados que se 
retiraron de la Comisión, ¿cómodos con la 
situación actual?
Visión de futuro
– Razonable hoy, seguir financiando con cotizaciones (7%) y 
aporte fiscal creciente
– 14/16 consideran tener un Fondo Único que ponga en 
común la totalidad de las cotizaciones y el aporte fiscal (1 
no presente y 1 abstención)
• 4/14 consideraron que ese Fondo debía luego reasiganar a 
los diversos seguros (Isapre y Fonasa), MODELO 
MULTISEGURO
• 10/14 consideraron que este fondo debía operar con el 
SISTEMA PÚBLICO; los seguros privados ser ADICIONALES
Visión de futuro
• La mayoría consideró indispensable definir un horizonte
de mediano-largo plazo de cambio estructural deseado,
hacia el cual conducir el desarrollo del sistema de salud,
de modo que esa visión de futuro, pudiera orientar los
cambios requeridos en el sistema privado inmediatos.
• La visión mayoritaria de futuro, es la de un Fondo Único
con Seguro Nacional de Salud y seguros privados
complementarios voluntarios regulados y,
• la visión minoritaria planteó el establecimiento de un
Fondo con multiseguros como visión de largo plazo.
FUNDAMENTOS DE LA PROPUESTA
• La Comisión Asesora Presidencial recomendó avanzar en la
construcción de un sistema de seguridad social de salud para el
conjunto de la población, como contexto para el cambio requerido en
el sistema privado.
• Los fundamentos de la propuesta son:
- Solidaridad en el financiamiento
- Universalidad del sistema de salud
- Integralidad del sistema con conjuntos amplios y universales de
prestaciones, de carácter integral
- Libertad de afiliación y afiliación abierta en la elección de asegurador, no
discriminatoria
- Seguro de largo plazo y protección a lo largo del ciclo vital
- Evaluación comunitaria, y no individual, de riesgos para la fijación de
tarifas y primas
- Mecanismos de compra eficientes entre aseguradores o financiadores y
prestadores
Traducción al Corto Plazo
ESQUEMA ACTUAL DE FUNCIONAMIENTO DE LAS ISAPREs
Isapres
Cotizantes y cargas Atención
ambulatoria
Atención 
hospitalaria
Seguros privados 
Complementarios
Copago 
según Plan 
Primas Pactadas= precio 
base+prima
adicional+prima GES 
Sistemas de 
pagos por 
acto
Mas de 14 mil planes distintos en 
Comercialización. 56 mil en stock
• En este contexto existen las pre-existencias, discriminación 
por riesgos de enfermar y rentas, cautivos, alzas unilaterales 
de precios, altos copagos, etc.
Integración 
vertical
ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs
Isapres
Cotizantes y cargas Atención
ambulatoria
Atención 
hospitalaria
Seguros 
Complementarios
Copagos 
estandar
Fondo Mancomunado 
Universal (FMU)
Fondo Inter-ISAPRE 
(FII)
Prima de 
seguridad 
social del 7%
Primas 
comunitarias
Per cápita 
ajustado por 
riesgo
Compra eficiente
Sistemas 
mixtos de 
pagos
Prestaciones universales
Involucra también a FONASA
Fondos para Salud
Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)
Compra eficiente
DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs: CBS
Isapres
Cotizantes y cargas Atención
ambulatoria
Atención 
hospitalaria
Seguros 
Complementarios
Copagos 
estandar
Fondo Mancomunado 
Universal
Fondo Inter-ISAPRE
Prima de 
seguridad 
social del 7%
Primas 
comunitarias
Per cápita 
ajustado por 
riesgo
Sistemas 
mixtos de 
pagos
P
re
st
a
ci
o
n
e
s
u
n
iv
e
rs
al
e
s
Involucra también a FONASA
Seguro Nacional de Salud
CBS
Se establece un Conjunto de Beneficios de 
la Seguridad Social (CBS)
-Único, universal y estandarizado
-Sin preexistencias, ni cautividad
-Financiado con el 7% y una prima 
comunitaria adicional per cápita (máximo de 
3, definidas según redes de prestadores)
-Sistema de copagos estandarizados + 
stoploss
-Con cambios y adecuaciones reguladas
DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA EN ISAPREs: FII
Isapres
Cotizantes y cargas Atención
ambulatoria
Atención 
hospitalaria
Seguros 
Complementarios
Copagos 
estandar
Fondo Mancomunado 
Universal
Fondo Inter-ISAPRE
Prima de 
seguridad 
social del 7%
Primas 
comunitarias
Per cápita 
ajustado por 
riesgo
Compra inteligente
Sistemas 
mixtos de 
pagos
P
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st
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ci
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rs
al
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s
Involucra también a FONASA
Fondos para Salud
FII
Se crea un Fondo Inter-ISAPREs de compensación de 
riesgos de recursos de la seguridad social de salud 
(FII)
- Respalda la movilidad de los beneficiarios e 
introduce solidaridad al sistema ISAPRE.
- Conformado por la cotización obligatoria de los 
afiliados a ISAPRE (7% del salario).
- Ajuste por riesgo considera variables asociadas al 
costo esperado de la atención de salud de los 
afiliados (ej. edad, sexo, condición de salud). 
- Operará considerando a la totalidad de los afiliados 
de las ISAPREs (independiente de la transición).
- Admitirá compensaciones ex–post o retrospectivas.
- Operará de manera virtual, pero con una cuenta real. 
DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA EN ISAPREs: FMU
Isapres
Cotizantes y cargas Atención
ambulatoria
Atención 
hospitalaria
Seguros 
Complementarios
Copagos 
estandar
Fondo Mancomunado 
Universal
Fondo Inter-ISAPRE
Prima de 
seguridad 
social del 7%
Primas 
comunitarias
Per cápita 
ajustado por 
riesgo
Compra inteligente
Sistemas 
mixtos de 
pagos
P
re
st
a
ci
o
n
e
s
u
n
iv
e
rs
al
e
s
Involucra también a FONASA
Fondos de Salud
FMU
Se crea un Fondo Mancomunado Universal (FMU) 
entre FONASA y las ISAPREs 
- Objetivo: mitigar la dualidad y segmentación 
existente en el sistema de salud chileno, introducir 
solidaridad inter-sistemas y permitir el financiamiento 
y operación eficiente de prestaciones universales. 
- Financiado con recursos provenientes de aportes del 
FONASA, las ISAPREs (provinientes del FII)
- Compuesto de una o mas de las siguientes 
sistemas prioritarios:
-Sistemas de alto costo
-Cuenta de Trasplantes
-Cuenta de Medicamentos de Alto Costo
-Sistemas de urgencias
-Cuenta de Atención Pre-hospitalario 
(SAMU) y Ley de Urgencias
-Sistemas de atención primaria
-Cuenta Medicina Preventiva (EMP)
Isapres
Cotizantes y cargas Atención
ambulatoria
Atención 
hospitalaria
Seguros 
Complementarios
Copagos 
estandar
Fondo Mancomunado 
Universal
Fondo Inter-ISAPRE
Prima de 
seguridad 
social del 7%
Primas 
comunitarias
Per cápita 
ajustado por 
riesgo
Compra inteligente
Sistemas 
mixtos de 
pagos
P
re
st
a
ci
o
n
e
s
u
n
iv
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rs
al
e
s
Involucra también a FONASA
Fondos para Salud
Prima 
comunitaria
Regulación de las Primas Comunitarias
-Fin al alza unilateral
-Regulación en base a indicador de 
siniestralidad sanitaria: 
-Índice de siniestralidad sanitaria como 
umbral
-Sólo los Aseguradores por encima del 
umbral pueden postular a alza de 
precio.
-Segunda etapa: regulación en base a Panel
-Mecanismo conocido en sectores con 
tarifa regulada 
-Regulación por rentabilidad, por precio 
techo, empresa modelo, etc.
-Panel definido por ley: expertos y 
definición degobierno (MINSAL)
DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA EN ISAPREs: Prima 
Comunitaria
Compra eficiente
DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs: 
Seguros Complementarios
Isapres
Cotizantes y cargas Atención
ambulatoria
Atención 
hospitalaria
Seguros 
Complementarios
Copagos 
estandar
Fondo Mancomunado 
Universal
Fondo Inter-ISAPRE
Prima de 
seguridad 
social del 7%
Primas 
comunitarias
Per cápita 
ajustado por 
riesgo
Sistemas 
mixtos de 
pagos
P
re
st
a
ci
o
n
e
s
u
n
iv
e
rs
al
e
s
Involucra también a FONASA
Seguro Nacional de Salud
Seguros
Complementarios
Contexto: Conjunto de Beneficios de la 
Seguridad Social (CBS) Único, universal y 
estandarizado
-Seguro complementario con rol 
básicamente suplementario (cobertura 
financiera) 
-Seguros complementarios con separación 
de cuentas de la seguridad social
-Seguros complementarios tendrán la 
misma regulación independiente del origen 
del seguro
-Evitar integración vertical de las clínicas y 
seguros complementarios
-Nuevas atribuciones para la 
Superintendencia de Salud
ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs
Isapres
Cotizantes y cargas Atención
ambulatoria
Atención 
hospitalaria
Seguros 
Complementarios
Copagos 
estandar
Fondo Mancomunado 
Universal (FMU)
Fondo Inter-ISAPRE 
(FII)
Prima de 
seguridad 
social del 7%
Primas 
comunitarias
Per cápita 
ajustado por 
riesgo
Compra eficiente
Sistemas 
mixtos de 
pagos
Prestaciones universales
Involucra también a FONASA
Fondos para Salud
Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)
Reflexiones adicionales
Estructura de financiamiento en t=0
Financiamiento
Plan de Seguridad 
social
Cotizantes 
ISAPRE
Proveedores
7% 
FONASA
Plan 
complementario
Mancomunado
7% ISAPRE
Cotizantes FONASA
7%
Prima plan complementario
Asignación 
ajustada
FONDO ÚNICO DE SALUD
ISAPREs
Aseguramiento 
*En azul, fondo mancomunado FONASA/ISAPRE
En rojo, fondo mancomunado inter-ISAPREs
Estructura de financiamiento en 
períodos intermedios
Financiamiento
Plan de Seguridad 
social
Cotizantes 
ISAPRE
Proveedores
7% 
FONASA
Plan 
complementario
Mancomunado
7% ISAPRE
Cotizantes FONASA
7%
Prima plan complementario
Asignación 
ajustada
FONDO ÚNICO DE SALUD
ISAPREs
Seguros 
comp
Aseguramiento 
*En azul, fondo mancomunado FONASA/ISAPRE
En rojo, fondo mancomunado inter-ISAPREs
Estructura de financiamiento en 
períodos intermedios
Financiamiento
Plan de Seguridad 
social
Cotizantes 
ISAPRE
Proveedores
7% 
FONASA
Plan 
complementario
Mancomunado
7% ISAPRE
Cotizantes FONASA
7%
Prima plan complementario
Asignación 
ajustada
FONDO ÚNICO DE SALUD
ISAPREs
Seguros 
compl
Aseguramiento 
*En azul, fondo mancomunado FONASA/ISAPRE
En rojo, fondo mancomunado inter-ISAPREs
Estructura de financiamiento al final 
de la transición: Fondo Único
Financiamiento
Plan de Seguridad 
social
Cotizantes 
ISAPRE
Proveedores
7% 
FONASA
Plan 
complementario
Mancomunado
7% ISAPRE
Cotizantes FONASA
7%
Prima plan complementario
Asignación 
ajustada
FONDO ÚNICO DE SALUD
Seguros 
complemen
tarios
Aseguramiento 
*En azul, fondo único mancomunado FONASA/ISAPRE
Tipos de Seguros Privados de Salud (OECD 2014) 
 
Tipos de 
Seguros 
Características y Cobertura 
Primario 
1.- Seguro único para la 
cobertura básica de salud 
 
Principal: no hay 
seguro social o las 
personas no son 
elegibles para esta 
cobertura 
Substituto: hay 
cobertura social pero 
las personas eligen un 
seguro privado 
Duplicado 
- Ofrecen cobertura ya incluida en el seguro social 
- Pueden incluir acceso a proveedores diferentes o a mejor 
calidad de atención 
- No eximen a las personas de la contribución al seguro 
social 
Complementario 
- Mejoran la cobertura financiera del seguro social 
reduciendo el copago, el gasto de bolsillo o 
reembolsando por prestaciones no totalmente cubiertas 
por el seguro básico o establecidas en el contrato 
Suplementario 
- Agregan prestaciones o servicios no incluidos en los 
beneficios del seguro social, los seguros primarios u otro 
tipo de seguros de salud