6 Hernia hiatal y ERGE - Nadia Benitez

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HERNIA HIATAL Y ERGE
Hernia Hiatal
Es la protrusión por el hiato esofágico (intratoracica) intermitente o permanente de la unión gastro-esofágica y/o de la región proximal del estómago y/o de otros órganos abdominales.
El hiato esofágico está compuesto por las inserciones posteriores del diafragma (pilares)
Esófago abdominal→ porción entre el hiato esofágico del diafragma y su unión gastro-esofágica. Tiene una longitud de 3cm con diferentes elementos anatómicos de fijación que impiden el RGE
Epidemiología
· Dx efectivo en relación con la metodología de estudio: 5-70%
· Frecuente en países occidentales y raros en orientales. En EE. UU. es 50-100 veces más frecuente que en África
· Incidencia: aumenta con la edad (5 y 60% entre 3-8va década, respectivamente)
Asociación con ERGE:
· 5-20% de HH presentan ERGE (causa esofagitis en el 5-10%)
· Cuando hay esofagitis: ERGE en 80-100%
· ERGE se asocia a HH en el 95-100% HH
Fisiopatología
Alteración anatómica, de variada magnitud, que puede tener manifestaciones clínicas respiratorias y síndromes precordiales o alteraciones en la función del cardias (favorecidas por la diferencia de presiones entre la cavidad abdominal y la cavidad torácica que puede determinar la aparición de ERGE)
Los factores predisponentes asociados a su aparición son: 
· Laxitud de los elementos de fijación del estómago
· Orificio hiatal amplio
· Aumento de la presión intraabdominal
Clasificación
Existen 4 tipos de hernias hiatales:
1. HERNIA POR DESLIZAMIENTO (75%)
· Deslizamiento del cardias y estómago proximal hacia el mediastino. El esófago puede estar acortado o tortuoso. 
· Clínica: reflujo con síntomas típicos
2. PARAEOSFAGICA PURA (20%)
· El cardias se encuentra en posición normal, con lo cual el EEI está intraabdominal (función normal Barrera antireflujo). 
· La alteración se encuentra en el desplazamiento del fundus y/o cuerpo gástrico hacia el tórax en de forma paralela al esófago. 
· Clínica: Disfagia o dolor asociado a la deglución. También puede manifestarse como anemias crónicas secundarias a sangrado oculto.
3. MIXTA (5%) → coexisten el deslizamiento y descenso del fundus paralelo al esofago. CX: de tipo 1 y 2.
4. INVOLUCRA CONTENIDO DEL SACO→ debido a que el defecto es de gran magnitud, se incorporan otros órganos. CX: variable, pero se asemeja a la de tipo 3.
Manifestaciones clínicas
Muy variable. Puede ser totalmente asintomática o presentar cuadros de abdomen agudo secundario a un vólvulo gástrico total con necrosis parcial o total de un órgano.
Los síntomas pueden agruparse en 3 síndromes:
1. Digestivo→ dispepsia vaga e inespecífica, dolor, eructos, acidez, reflujo gastroesofágico (pirosis y regurgitación mas de noche), disfagia, etc 
2. Respiratorios→ compresión torácica, disnea, hipo, tos crónica, laringitis, asma del adulto, cambios en la voz, etc
3. Cardiovasculares→ cuadro pseudo anginoso, arritmias, etc
Cuando se desplaza el fundus, puede producirse una volvulación órgano-axial ocasionando un cuadro obstructivo y, si compromete la vascularización gástrica, puede haber isquemia con hemorragia y perforación. En los casos en que se hernia el cuerpo gástrico, la volvulacion es mesentericoaxial y predominan los episodios obstructivos y dolor
Diagnóstico
· RX simple directa de tórax y abdomen (baja S y E) → imagen hidroaérea paracardíaca izquierda
· RX seriada esofagogastroduodenal con doble contraste (Aumenta mucho S y E) → Es el mejor estudio para evaluar anatomía esfofagogastrica. Puede mostrar su funcionalidad reductibilidad y presencia de esófago corto)
· VEDA→ dx y certificación de lesiones asociadas, se suele realizar biopsias. En general, la visión mas adecuada es la del estómago hacia el esófago
· TC→ Inicialmente no se pide pero puede pedirse selectivamente
· Estudios mas específicos que suele pedir el especialista: manometría y pHmetria
A la derecha vemos cardias con coloración modificada de su mucosa que representa la fibrina secundaria a un cuadro de esofagitis por RGE reiterado. Aparecen además lengüetas de mucosa gástrica hacia el esófago para adaptarse a ese reflujo
Abajo a la izquierda viste del cuerpo gástrico
Arriba a la derecha antro gástrico con un entramado petequial sobre la mucosa (antritis) (recordar que el antro es la zona gástrica de mayor densidad glandular)
Arriba a la izquierda esófago con fibrina y ulceraciones secundarias al RGE
Abajo a la izquierda fondo gástrico que protruye hacia el tórax
Debido a las características de la lesión, de color más asalmonado hay que descartar que no sea un Barret ni tampoco un cáncer se debe tomar biopsia para confirmar o descartar los dxs (se hace SIEMPRE de todos modos).
RxTx frente: La silueta cardiaca esta borrada y esfumada con una clara imagen superpuesta. Esta imagen nos debe hacer pensar en un problema hernia hiatal asociada
Imagen de distintas densidades por superposición vemos un nivel hidroaéreo en medio del tórax, hay líquido acumulado dentro de una estructura ubicada en el tórax.
Desplazamiento de la tráquea
Clásico deslizamiento con imagen en reloj de arena (imagen en 8)
encerrado en el hiato 
El famoso reljo de arena deslizamiento en donde el estómago es traccionado hacia el tórax, al protruir parte de ese fondo gástrico queda enganchado o encerrado en el hiato 
Colon por enema con doble contraste: A mayor aumento se observa que el yeyuno acompaña el deslizamiento del colon izquierdo hacia el tórax
TAC: Deja ver claramente las relaciones entre el estómago intratorácico y los restantes órganos del tórax. Existe desplazamiento cardiaco y comprensión pulmonar
Colon por enema con doble contraste: Se evidencia el colon transverso izquierdo y descendente proximal deslizados hacia el tórax. Este paciente había consultado por alteración del ritmo evacuatorio con VCC normal
Reflujo gastroesofágico (ERGE)
Presencia de síntomas clínicos o lesiones anatomopatológicas secundarias al reflujo del contenido gastroduodenal. 	Puede ser asintomático pero es poco frecuente. 
Lo puede ver: neumologo, odontologo, otorrino (microaspiraciones: trastornos de las cuerdas vocales)
Epidemiología
· 2-3 veces más frecuente en países desarrollados que en África y Asia
· aumenta la incidencia de con las décadas vividas
· M>H (2:1)
· Esofagitis: 5 veces más frecuente en hombres
Fisiopatología
Hay una alteración de los mecanismos de contención y defensa, que hacen que el esófago se bañe de contenido ácido, bilis o ambos, por periodos prolongados.
Mecanismos de contención: Barrera antirreflujo o zona de alta presión, ZAP (pilar del diafragma), porción abdominal del esófago, EEI, lamina de Laimer-Bertelli y ángulo de His.
Mecanismos de defensa: Peristaltismo esofágico, gravedad y saliva para neutralizar la acidez gástrica.
Factores contribuyentes a ERGE:
· Hernia Hiatal→ desaparición del ángulo de His y del esófago abdominal. Es la causa más frecuente de ERGE, pero puede existir HH sin ERGE, y ERGE sin HH.
· Relajaciones transitorias del EEI: Son alejadas de la ingesta. Es un fenómeno funcional
· EEI hipotensivo
· Alteración de la peristalsis esofágica
· Alteración del vaciamiento gástrico: Al aumentar la presión gástrica
· Aumento de la presión intraabdominal: obesidad, embarazo
· Medicamentos que actúan sobre el músculo liso→ GC, nitratos, bloq cálcicos, anticolinérgicos
· Enfermedades sistémicas que puedan alterar los mecanismos de contención y defensa
· Alimentos que relajan el EEI: café, chocolate, alcohol, picante, menta
Manifestaciones clínicas
· Típicas: 
· Pirosis→ síntomas más frecuentes. Sensación de ardor o molestia esternal, generalmente después de comer, al acostarse o agacharse.
· Regurgitación→ retorno espontáneo del contenido gástrico o esofágico hacia la faringe. Representa la sensación de que el contenido del estómago sube en dirección retrograda
· Atípicas:
· Disfagia→ sensación de atascamiento alimentario retroesternal. Puede ser un síntoma avanzado por una complicación estenótica, debido a un trastorno de la motilidadesofágica o secundaria a una esofagitis
· Dolor retroesternal: daignostico diferencial con IAM
· Síntomas respiratorios→ Por microaspiraciones de contenido gástrico, favorecido por el reflujo o el reflejo vaso-vagal. Los sintomas mas frecuetnes son: tos crónica, neumopatía aspiratoria, asma del adulto, laringitis y disfonia
Complicaciones de ERGE
· Hemorragias
· Úlceras
· Esofagitis
· Estenosis péptica: 
· El reflujo crónico y severo puede producir la fibrosis de la apred esofagica y su consiguiente estenosis.
· Clínica: Disfagia y pérdida de peso
· Dd: cancer de esófago
· Perforación
· Esófago de Barret: Grado máximo de lesion esofágica secundaria al reflujo. Histologicamente, hay epitelio cilindrico con metaplasia intestinal. Puede no tener displasia o tener displasia de alto o bajo grado (precesor de ADC de esófago)
· Cáncer
Diagnóstico
· VEDA→ para ver alcances de ERGE y se pueden obtener muestras para biopsia. Se pueden ver las complicaciones como estenosis péptica y esofago de Barret
El impacto de ERGE se clasifica en: 
A. Una (o mas) lesiones de la mucosa, de longitud de 5 mm o inferior, que no se extienden entre la parte superior de los dos pliegues de la mucosa
B. Una (o mas) lesiones de la mucosa, de longitud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de los dos pliegues de la mucosa
C. Una (o mas) lesiones de la mucosa que se extienden mas alla de la parte superior de los dos pliegues de la mucosa, pero que afectan < 75% de la circunferencia del esofago
D. Una (o mas) lesiones de la mucosa que afectan > 75% de la circunferencia del esofago
· Seriada esofagogastroduodenal: 
· Manometría esofágica (anatomico): Desde el punto cx es útil para descartar la acalasia (único trastorno motor que cambia la conducta terapéutica) y localizar el EEI (sin esta localización no se puede localizar correctamente el sensor de la pHmetria)
· pHmetría esofágica de 24 hs (funcional): Estándar de referencia para dx y cuantificar ERGE. Consiste en la colocación de un sensor de pH a nivel esofágico, 5 cm por encima del borde superior del EII manométricamente localizado
Evalúa la lesión funcional
En situaciones especiales, también podemos pedir:
· Paciente con sintomas respiratorios→ pHmetria esofagofaringea, laringoscopia e impedanciometria esofagofaringea.
· Pacientes con claros síntomas de ERGE con pHmetría normal o ausencia de rta a IBP→ impedanciometría
· Pacientes con síntomas sugestivos de gastroparesia Estudio de vaciamiento gastrico con radioisotopos. Con esta patologia no se puede aplicar una fundoplicadatura
Diagnóstico diferencial
· Trastornos motores del esófago→ principalmente acalasia
· Enfermedad ulcero péptica
· Causas psicógenas
· Ca de esófago
· Cardiopatía isquémica
Tratamiento
Según la edad, síntoma principal, gravedad de las lesiones, presencia o ausencia de una etiología anatómica se decide el tratamiento
En las alteración anatómicas, el único tratamiento definitivo es la cirugía. Su indicación esta condicionada a la magnitud de los síntomas que alteren la calidad de vida y sus complicaciones. No se recomienda operar hernias hiatales asintomáticas.
Tratamiento médico del ERGE
· Síntomas→ tto farmacológico (IBPs, procinéticos, Antiácidos de contacto, Citoprotectores) + MHD (elevar la cabecera de la cama, evitar alimentos refluxogénicos, evitar la ingesta copiosa antes de acostarse, etc) 
Indicaciones de cirugía de HH con ERGE buena rta, mala rta y complicaciones
1. Buenos respondedores al tratamiento médico, en especial los IBP
2. Quienes no deseen tomar medicación VO por años
3. HH y EEI hipotensivo con ERGE
4. Pacientes con neumopatías a repetición por ERGE
5. esófago de Barret con metaplasia intestinal o displasia leve y moderada
Según el libro, se indica sin displasia o displasia leve porque hay buenos resultados (50%) cunado el esófago de Barret es corto (<3cm) pero no tanto cuando es largo (>3cm)
La displasia de alto grado se debe considerar una esofagectomía total
6. Estenosis péptica: Es imporante descartar neoplasia
7. Mala respuesta al tratamiento médico
Es importante tener en cuenta que la motilidad esofágica no es una CI de la cirugía antirreflujo (antes se decía que desencadena una disfagia postoperatoria). Si se puede recurrir a una funduplicatura de Nissen sin que aumenten la incidencia de disfagia
Es importante establecer el objetivo de la cirugía:
· Abolir síntomas
· Mejorar la calidad de vida
· Eliminar la ingesta de medicamento
· Normalizar pHmetria
· Controlar el esofago de Barret
La táctica qx está basada en los principios de cualquier hernia:
· reducción del contenido
· movilización del saco herniario
· Lograr un esofago abdominal de por lo menos 3 cm
· cierre del defecto, con malla de refuerzo o sin ella
· Efectuar una valvuloplastia, asociación de técnica antirreflujo
· Vavuloplastia de Nissen: Procedimiento mas utilizado en la actualidad, y se realiza por vía laparoscópica. Sus modificaciones o variantes las decide el especialista
Consiste en rodear el esofago abdominal 360° con las caras anterior y posterior del fundus gastrico. Es la tecnica mas eficaz para controlar el reflujo
· Nissen-Rosset: Se cubre la cara anterior del esofago con una valvuloplastia de 180°
· Dor
· Toupet: Se cubre el esofago posterior abdominal con una valvulplastía de 270°
Técnica utilizada→ de Nissen laparoscópica recrea una zona de alta prenión de la unión esófago-gpastrica, haciendo una funduplicatura (acompañada de una reducción del hiato para reducir el orificio por unión de sus pilares). Sus posibles modificaciones o variantes las decide el especialista tratante
Seguimiento
· pHmetria cuantificando el control de la acidez y comparándolo con una preoperatorio. 
· En pacientes con esofago de Barret, el control endoscopico debe realizarse de por vida (ya que puede desarrollarse la neoplasia incluso en personas sometidos a una cirugia efectiva antirreflujo
Datos de clase:
Triada de Saint diverticulosis, hernia hiatal y litiasis vesicular
No toda hernia de hiato tiene Reflujo. Todo reflujo tiene hernia
El tto médico es SIEMPRE saber que existen tres poblaciones según respuesta (buena rta, media rta y mala respuesta)
Cirugía muchas complicaciones asociadas al cuadro, malos respondedores, buenos respondedores por la calidad de vida
Displasia de alto grado = carcinoma in situ este paciente ya no es pasible de una cirugía de Nissen, sino que es un paciente al que hay que hacerle una esofagectomía
El esófago tiene luz virtual cuando no hay comida (insuflar cuando se usa el endoscopio para convertir una cavidad virtual en una cavidad real)
Esofagitis Se ve blanco, es la “fibrina”
Por endoscopia el dx de HH es difícil
Biopsia La parte de la mucosa sana si o si, la otra sabes que es esofagitis
En la VEDA hay que hacer la maniobra de retroversión para observar el estomago
Hiato grande Nissen muy laxo, le recreas una zona de mayor presion