10-INFECCIONES VULVOVAGINALES

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INFECCIONES VULVOVAGINALES
INFECCIÓNES ENDOGENAS QUE NO SE TRANSMITEN SEXUALMENTE: 
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL: Infección frecuente del tracto genital inferior, principalmente en las mujeres en edad fértil. 
Epidemiologia: Mayor prevalencia en mujeres de 20 a 30 años.
Baja prevalencia en pre-púberes y posmenopáusica (sin terapia hormonal de reemplazo)
Existen 3 poblaciones de mujeres que se ven afectadas por candidiasis:
· Aquellas que jamás desarrollaran síntomas de vulvovaginitis a lo largo de su vida (a pesar de estar colonizadas durante meses e incluso años).
· Aquellas que tienen episodios aislados 
· Aquellas con CVV recurrente (más de 3 a 4 episodios en el año)
Microbiología: la candida albicans es un organismo comensal dimorfico del tracto intestinal y genital. El 85 a 90% de las CVV de deben a la candida albicans, el resto a C.glabata, C.cruzi, C.tropicalis y C.subtropicalis. Es importante identificar las especies de Candida, sobre todo en aquellos casos donde se registran fracasos terapéuticos. 
Transmisión: candida siempre está presente en péquelas cantidades en el organismo, puede multiplicarse por distintos factores y ocasionar CVV. La mayoría de los casos son de origen endógenos por desequilibrio de la flora normal y raramente puede pasar de persona a persona (a través de las relaciones sexuales).
Diversos factores pueden influir en la aparición de esta infección:
· Embarazo
· Obesidad, diabetes
· Modificaciones hormonales (uso de ACO con altas dosis de estrógenos, terapia hormonal sustitutiva).
· Antibioticoterapia de amplio espectro
· Uso de corticoides e inmunosupresión 
· Estrés 
· Hábitos: uso de pantalones ajustados, duchas vaginales, ropa interior de nailon, dietas ricas en carbohidratos, uso de espermicidas, jabones agresivos, uso de protectores. 
Manifestación clínica: presencia de un flujo característico, blanco espeso y grumoso, que se adhiere a la mucosa vaginal, que produce ardor, prurito (premenstrual) y dispareunia. Compromiso vulvar: vulvitis eritematosa con bordes geográficos, que puede abarcar periné, periano y pliegues. 
Síntomas urinarios: disuria, polaquiuria (muchas veces se confunden con infecciones urinarias). 
Puede ser asintomática en 15-20%
Teniendo en cuenta la clínica, el examen microbiológico, el huésped y respuesta al tratamiento, la candidiasis vulvovaginal puede clasificarse en: 
No complicadas: 
· Poco frecuentes o esporádicas 
· CVV leve o moderada
· Agente microbiológico: C. albicans 
· Huésped inmunocompetente (no embarazada)
Complicada: 
· Frecuente o recurrente 
· CVV severa 
· Agente microbiológico: Candida Spp (especie no albicans)
· Huésped inmunocomprometido, embarazadas, diabéticas, etc.
Las candidiasis vulvovaginal recurrentes: son aquellas que presentan 3 o 4 episodios de candidiasis en el año, confirmados por estudios microbiológicos (cultivos). Es la VV más frecuente y se presenta en el 5% de las mujeres en edad fértil. 
Se deberá tener en cuenta en estas mujeres:
· El incumplimiento del tratamiento
· Especies resistentes al tratamiento, no albicans 
· Terapia antibiótica prolongada
· Inmunodeficiencia (considerar infección por HIV)
· Intercurrencias: espermicidas, alergias, hábitos higiénicos. 
Diagnostico: 
Examen con especulo: 
· Características del flujo vaginal: escaso, abundante, con grumos, no fétido, generalmente blanquecino. 
· PH: menor a 4.5
· Prueba de aminas: negativa
Examen en fresco MO: con solución de hidróxido de potasio al 20% se observa la presencia de hifas (imagen en caña de bambú) y pseudomicelios. 
Cultivo en medios especiales: imprescindible en pacientes con sospecha clínica y microscopia negativa. Deberá tenerse en cuenta en casos de CVV recurrentes. 
Tratamiento, se debe tener en cuenta:
· Si se trata de una CVV complicada o no complicada.
· Preferencia de la paciente (sistémico o local)
· Dosis y efectos adversos. 
No complicada: clotrimazol o nistatina en óvulos 
Tratamiento para infecciones recurrentes: al iniciar la terapia supresora conviene utilizar un antimicótico (local o sistémico) con el doble de la dosis utilizada habitualmente para la CVV no complicada y luego ofrecer una terapia supresora de mantenimiento en un lapso de 6 meses:
· Fluconazol 100, 150 o 200 mg/ semana durante 6 meses o tratamientos tópicos en forma intermitente (clotrimazol local 500mg/semana). 
VAGINOSIS BANTERIANA: Infección endógena presentes en las mujeres de edad fértil entre 4-61%.
Alrededor del 50% de las pacientes no presentan síntomas, y es por ello se propone su pesquisa, debido a su elevada prevalencia. 
Es una vaginosis y no vaginitis porque es una infección que carece de respuesta inflamatoria (número reducido de PMN).
Etiología: es polimicrobiana y en Argentina se conoce como complejo GAMM: gardnerella vaginalis, anaerobios, mycoplasma hominis, mobiluncus). 
Otras bacterias recientemente demostradas con PCR que causan VB: Atopobium vaginae, Eggerthella, Megasphera, Leptotrichia, Bifudumbacteria, Slackia, Arthobacter, etc). 
Transmisión: es una infección endógena por desequilibrio de la flora normal y esto permite que nuevos agentes patógenos crezcan. 
Está demostrado que los estrógenos desempeñan un papel importante, ya que esta patología es más prevalente en mujeres en edad fértil. 
Fisiopatogenia: que se produce por un descenso de los lactobacilos con un aumento del complejo GAMM, la disminución de los lactobacilos, con la consiguiente disminución del peróxido de hidrogeno y el aumento del pH, permiten el crecimiento de gérmenes. 
Factores de riesgo: 
· Edad reproductiva
· Raza negra
· Tabaquismo
· Uso de dispositivo intrauterino
· Ducha vaginal 
· Sexo oral
· Cambio de pareja sexual (sin protección)
· Mayor prevalencia en lesbianas. 
Factores hormonales: como se dijo anteriormente afecta a mujeres de edad fértil y en aquellas que se encuentran bajo terapia hormonal de reemplazo durante el climaterio. Se cree que la presencia de estrógenos podría facilitar el mecanismo de adherencia bacteriana. 
Modificaciones en el pH vaginal: las duchas vaginales favorecen el traslado de la microbiota perianal hacia la cavidad vaginal y barrido mecanico sobre la microbiota normal, modificando el ecosistema vaginal y permitiendo el desarrollo de microorganismos que normalmente están inhibidos por el pH vaginal y las concentraciones de agua oxigenda producida por los lactobacilos.
El pH también se modifica con la presencia de semen en las relaciones sexuales no protegidas. 
Manifestación clínica: la paciente consulta por la presencia de flujo vaginal blanco-grisáceo, espumoso, con mal olor (olor a pescado), y con escasa reacción inflamatoria. Puede estar acompañado por prurito, disuria, eritema o ardor vulvar. Hay que tener en cuenta que las infecciones endógenas tienen como característica su recurrencia. 
Un gran porcentaje de pacientes son asintomáticas. 
Mujeres en las que debería realizarse pesquisa: 
· Preoperatorio 
· Visita preconcepcional
· Embarazo (1er consulta)
· Pre inserción de DIU
· Lesiones intraepiteliales
· Pacientes estériles 
· Otras: para evitar infección con HIV
Debido a las numerosas evidencias que relacionan a la VB con complicaciones ginecológicas y obstétricas por presentarse de forma asintomática en un alto porcentaje, se aconseja el tamizaje o screening en mujeres asintomáticas.
Eventos obstétricos asociados con VB: 
· Abortos (1er y 2do trimestre)
· Partos prematuros 
· Rotura prematura de membranas
· Corioamnionitis 
· Infecciones puerperales 
· Infecciones después de cesárea
Eventos ginecológicos asociados con VB: 
· Asociación con EPI
· Asociación con infecciones postoperatorias 
· Asociaciones con Lesiones intraepiteliales del TGI
· Transmisión del HIV
Diagnóstico: en la actualidad los criterios (gold estándar) más utilizados para el diagnóstico microbiológico de VB son los de Nugent y Amsel, los cuales están basados en características microscópicas luego de la tinción de Gram de los extendidos vaginales. 
Examen ginecológico: 
Inspección: vulva normal, generalmente nopresenta eritema 
Especuloscopia: se observa un flujo homogéneo, blanquecino-grisáceo, espumoso.
Medición del pH vaginal: mediante tiras reactivas. Pueden dar falsos positivos: semen, moco cervical, sangre menstrual, ducha vaginal.
Prueba de aminas: sobre el exudado vaginal colocado en un portaobjetos, se deja caer una gota de hidróxido de potasio al 10%, se desprenden las aminas y se percibe un olor desagradable (olor a pescado). 
Observación con MO:
Score Nugent según las características morfológicas microscópicas:
· Score de 7-10: vaginosis bacteriana
· Score de 4-6: microbiota intermedio
· Score de 1 -3: microbiota habitual
Existen 2 imágenes bacterioscopicas relacionadas con VB: 
· Bacilos gramnegativos o gramnegativos cortos mezclados con grampositivos 
· Bacilos gramnegativos curvos, vibrionacios, gramnegativos o grampositivos solos o en mezcla. (Mobiluncus son curvos).
Criterios de Amsel: (3 de 4)
· Flujo homogéneo 
· pH > 4.5
· prueba de aminas positivas
· presencia de clue cells 
Las clue cells son células cervicovaginales descamadas con bordes poco netos, irregulares, con cocobacilos grampositivos, adheridos a su citoplasma.
Conclusión el diagnostico se basa en 3 criterios fundamentales:
· pH vaginal > 4.5
· Examen en fresco: ausencia de respuesta inflamatoria, abundantes bacterias, presencia de células CLUE.
· Test de aminas positivo 
Tratamiento: se trata solo a mujeres sintomáticas y aquellas que deban someterse a alguna intervención quirúrgica, embarazadas con antecedentes de parto prematuro, antes de la colocación del DIU, antes de tratamientos locales sobre el cérvix o vaginales y en pacientes estériles. 
Tratar solo a la mujer sintomática, no tratar a la pareja sexual. 
VB Y EL EMBARAZO: se recomienda tratamiento para toda mujer embarazada con síntomas, para evitar posibles complicaciones obstétricas y reducir la adquisición de ITS. Se aconseja la vía oral. 
También se aconseja tratar aquellas mujeres embarazadas asintomáticas que tengan alto riesgo de partos prematuros. 
Es conveniente revisar a la paciente luego del tratamiento (después del mes) a fin de comprobar la curación clínica y microbiológica. 
Recurrencias: son más frecuentes en mujeres mayores y de raza negra. En este caso se recomienda confirmar por estudio microbiológico, investigar sobre factores de riesgo y evaluar cambio en el esquema antimicrobiano. 
· Fallo en la acidificación vaginal
· Fallo en la reducción de numero de GV o microbiota anaerobio
· Fallo en la colonización vaginal con lactobacilos
· Resistencia antimicrobiana
· Presencia de factores desencadenantes 
· Presencia de un gran reservorio bacteriano en forma de biofilm a pesar del tratamiento con ATB. 
· 
Otra infección endógena: 
· LACTOBACILOSIS Y VAGINOSIS CITOLITICA
· VAGINITIS AEROBICA: agente causal más frecuente Streptococos B hemolíticos del grupo B y las enterobacterias. 
INFECCIONES EXOGENAS QUE SE TRANSMITEN POR RELACIONES SEXUALES:
TRICHOMONIASIS: es la ITS más frecuente, esta infección producida por un protozoo flagelado llamada tricomona vaginalis que afecta el tracto genitourinario, en la mujer la infección afecta principalmente el ectocervix (colpitis a puntos rojos) y la mucosa vaginal.
El hombre suele ser asintomático (reservorio de la infección) pero puede tener como síntoma uretritis. 
Microbiología: es un parasito flagelado, muy lábil que se multiplica por fusión binaria a un pH acido y mide 10 a 15 micrones. Habita en la vagina, uretra, glándulas de Bartholin, glándulas de skene y en la próstata en el hombre. Habitualmente no suele afectar el recto y la cavidad oral.
El periodo de incubación es de 4 a 28 días.
Es común el diagnostico concomitante con otras infecciones de ITS 15-28% con C. trachomatis y 10% con N. gonorreae. 
Epidemiologia: la prevalencia varía según la población estudiada, 5-74% en mujeres y 5-29% en hombres. Y se estima que entre 5 al 15% son asintomáticas las mujeres. 
Factores de riesgo:
· Relaciones sexuales sin protección (método barrero)
· Alteración del pH de la vagina por menstruación o líquido seminal
· Número de parejas sexuales promueve la asociación con otras ITS. 
Manifestaciones clínicas: produce una gran reacción inflamatoria, con flujo vaginal de color amarillo-verdoso, espumoso y fétido que produce prurito, ardor y dispareunia. También puede presentarse con síntomas urinarios, dolor pelviano o molestias supra-púbicas. 
Colposcópicamente: se observa cervico-vaginitis eritematosa, colpitis con puntos rojos o cérvix en fresa. 
Complicaciones: 
· Trastornos obstétricos (parto prematuro)
· Asociación con LIE del TGI
· Asociación con EPI
· Puede favorecen la transmisión de HIV
· Puede asociarse con otras enfermedades de TS. 
Diagnostico: 
· Características del flujo: escaso o abundante de color amarillo-verdoso, espumoso y fétido. 
· pH >4.5 (tiras reactivas) 
· pruebas de aminas: negativa
· examen en fresco: importante reacción inflamatoria con presencia de leucocitos en la solución fisiológica, y se observa el parasito con su movilidad característica.
La presencia de tan solo 1 trichomona confirma eldiagnostico. 
· Cultivo poco sensible.
el método de elección es el estudio en fresco de la secreción con el agregado de unas gotas de solución fisiológica y la observación directa del microorganismo en MO. 
Tratamiento: 
Siempre se recomienda el tratamiento a la pareja.
Es recomendable buscar la presencia de otras ITS (sífilis, hepatitis B y C, HIV, etc.)
No existe recurrencia sino persistencia de la infección o reinfección. 
Embarazo: si bien no está recomendado su rastreo, el hallazgo de la infección causal debe ser tratada por el riesgo de rotura prematura de membranas y parto prematuro, y de esa manera también evitar en el puerperio cuadros de endometritis. 
La dosis aconsejada es la misma, y preferentemente luego del primer trimestre.
Metronidazol 2g VO, única dosis y suspender lactancia en el caso de infección puerperal. 
INFECCIONES BACTERIANAS DE ITS:
 
CERVITICTIS: Cuando un proceso infeccioso afecta el epitelio cervical glandular o columnar, se habla de cervicitis o endocervicitis. Generalmente es causa por clamydia o N. gonorreae. 
La exocervicitis típicamente es causada por trichomona vaginalis o infecciones virales y afecta el epitelio escamoso estratificado. 
Factores de riesgo para presentar cervicitis por gonorrea o clamidia:
Causas:
Infecciosas:
· N. gonorreae
· Clamidia trachomatis
· Virus herpes simple
· Trichomona vaginalis
· Otras posibles etiologías: ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, M. genitalium, treponema pallidum, hpv, enterobacterias (coito anal) y microbiota orofaringea (sexo oral).
No infecciosas: 
· Traumáticas 
· Autoinmunitarias 
· Alérgica
· Química
· Neoplasia
· De agente desconocido (25%)
Ectopión: es el estado en el que el epitelio columnar aparece en el ectocervix como resultado de la eversión, este último es un proceso que sucede como resultado del crecimiento cervical (menarca, embarazo o posparto). 
Manifestaciones clínicas de cervicitis: 
· Hasta el 80% de las mujeres que padecen infección por clamidia pueden estar asintomáticas y el 50% por gonococo.
· Flujo vaginal 
· Dolor abdominal en el hipogastrio que puede hacer sospechar de EPI
· Sangrado intermenstrual o poscoital 
· Secreción cervical purulenta o mucopurulenta 50%
· Dispareunia profunda
· Disuria, polaquiuria, poco común. 
Complicaciones asociadas a una cervicitis:
· Infección del trato genital superior y cuadros asociados: esterilidad, embarazo ectópico, síndrome de Reiter, infección gonocócica diseminada. 
· Resultados adversos en el embarazo: abortos espontáneos, partos pretermino, rotura prematura de membrana, corioamnionitis. 
· Neonatal: meningitis, bajo peso al nacer, feto muerto, conjuntivitis, etc.
· Neoplasia cervical actúan como cofactores de la infección con HPV.
· Incremento de la transmisión de otras enfermedades de transmisión sexual. 
INFECCION GONOCÓCICA: es provocada por una bacteria diplococo gramnegativo aerobio, llamado Neisseria Gonorrhoeae.Fisiopatogenia: el gonococo tiene predilección por el epitelio cilíndrico, invade la mucosa endocervical y se adhiere a microvellocidades de las células secretoras de la mucosa endometrial y aumenta significativamente antes y durante la menstruación. Este microorganismo tiene tendencia a ascender a las trompas durante dicho periodo. 
El periodo de incubación es corto de 2 a 7 días.
Manifestaciones clínicas: es importante tener en cuenta que los síntomas en la mujer son menos específicos que en el hombre (uretritis aguda con secreción uretral purulenta abundante con disuria. 
Mujer: 
· Localización es uretral: presenta disuria o polaquiuria 
· Localización cervical: incremento de la descarga vaginal, secreción purulenta, pero puede presentarse con un cérvix normal.
· Localización rectal: ocurre aproximadamente en el 10% de los casos de las mujeres con gonococia y es asintomática en la mayoría de las pacientes, pero puede desencadenar linfadenitis cervical y puede provocar gonococia diseminada. 
Diagnostico: 
Es importante tener en cuenta la coexistencia de otras ITS.
Colposcopia: generalmente se observa un endocervix, fácilmente sangrante, a veces acompañado de signos irritativos. 
En la mujer se utiliza el cultivo: tipo Thayer- Martin (agar chocolate)
Localización preferencial del microorganismo: cervical, glándulas paraureterales, uretra y ano.
Toma de muestra: endocervical, uretral, anal, faríngea. 
· Fondo de saco (para flora asociada)
· Limpieza cuidadosa del cervix con solución fisiológica y material estéril para evitar la contaminación del endocervix con material de la vagina. 
· Toma endocervical con hisopos.
Microscopia: no posee una sensibilidad adecuada <50%. Se puede observar en fresco una especie de reacción inflamatoria. Con coloración GRAM: diplococos (granos de café) intraleucocitarios o adheridos a la superficie celular (más característico en el hombre)
Métodos de detección por PCR ofrecen mayor sensibilidad, pero es un método costoso y poco accesible. 
Test de ELISA tiene una sensibilidad del 90%.
Tratamiento: actualmente esta infección a generado resistencia a diversos tratamientos como las fluoroquinolonas.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS: Constituye uno de los microorganismos más prevalentes como causa de diversas infecciones del tracto genital, respiratorio y ocular. 
Estas bacterias son parásitos intracelulares y requieren de las células vivas del huésped para su desarrollo.
Epidemiologia: esta ITS es más prevalente en adolescentes, en ambos sexos. 
Tiene un periodo de incubación de 2 a 6 semanas. 
La infección asintomática es la más frecuente 70-80%.
 Manifestaciones clínicas: 
· Cervicitis: puede ser asintomática o sintomática. Generalmente se trata de una cervicitis mucopurulenta, puede haber ectopia hipertrófica, edematosa y sangrante. 
· Uretritis: el 50% de las mujeres lo presentan
· Bartholinitis: la infección purulenta de las glándulas de bartholin puede deberse tanto a gonorrea como clamidia.
· Endometritis: 50% de las mujeres con cervicitis mucopurulenta 
· Linfogranuloma venéreo: es una infección por clamidia T. que da lugar a compromiso y manifestaciones multisistémicas. 
· EPI
· Infecciones neonatales y perinatales: conjuntivitis, nasofaringitis, neumonía, neumonitis o vaginitis. 
Colposcopia: endocervix fácilmente sangrante. 
Diagnostico: 
· Cultivos celulares (MAC COY): la muestra debe incluir células epiteliales, ya que se trata de un microorganismo intracelular obligatorio. 
Toma de muestra: tejido cilíndrico endocervix con hisopo de nylon o dacrón. 
Pruebas serológicas: 
· Métodos de detección de antígenos: sensibilidad 70-90% y especificidad 96-100% (EIA)
· Método de detección de ADN: sensibilidad de 98-100%. Puede realizarse en muestra de orina. MUY COSTOSO Y POCO ACCESIBLE.
· Detección de anticuerpos
Tratamiento: se recomienda tratar a la pareja sexual 
Debe abstenerse de las relaciones sexuales 7 días después del tto. 
Embarazo: esta infección provoca endrometritis posparto y esterilidad por salpingitis no diagnosticada o mal tratada y representa un serio peligro para el RN. 
Por ello es importante realizar el estudio bacteriológico de la infección en las embarazadas, ante el mínimo síntoma. Durante el embarazo el esquema de elección es la azitromicina 1g VO monodosis o amoxi 500, 3 veces al día x 7 días. Como alternativa: eritromicina 500 mg 4 veces por día x 7 días.