Historia 1 - Yahaira Carrillo Torres

Vista previa del material en texto

Nombre del paciente: 
Fecha de nacimiento: Fecha de hoy: 
Doctor de cabecera: # de Expediente: 
Explique brevemente la razón de su visita de hoy: 
 
Edad: Sexo: Estado civil: Nacionalidad: 
Sala: Cama: Procedencia: 
HISTORIAL MÉDICO 
Problemas médicos Año 
1. 
2. 
3. 
4. 
¿Ha tenido fracturas en el pasado? Sí No Si contestó que sí, por favor describa: 
 
¿Ha tenido alguna otra lesión grave? Sí No Si contestó que sí, por favor describa: 
 
Le han hecho pruebas de: 
Hepatitis B: Sí No 
Si contesto que sí, 
resultados/año 
__________/__________ 
 
Hepatitis C: Sí No 
Si contestó que sí, 
resultados/año 
__________/__________ 
VIH: Sí No 
Si contestó que sí, 
resultados/año 
__________/___________ 
Cirugías Año 
1. 
2. 
3. 
4. 
HISTORIA SOCIAL 
¿Fuma? Sí No 
Número de paquetes al día:_________ 
¿Por cuántos años?:_______________ 
 
¿Actualmente toma bebidas alcoholicas? Sí No 
¿Con qué frecuencia? _____________________ 
¿Antes tomaba regularmente?_______________ 
¿Usa alguna sustancia como cocaína o marihuana? Sí No 
Si contestó que sí, por favor enumere aquí:________________________________ 
¿Con qué frecuencia?_________________________________________________ 
 
¿Usted trabaja? Sí No Ocupación: ___________________________ 
 
¿Recibe recompensación por invalidez? Sí No Razón: 
 
REVISIÓN DE SISTEMAS 
CONSTITUCIONAL MUSCULOESQUELETAL 
S N S N 
 Fiebres recurrentes Dolor articulaciones/músculos 
 Pérdida de peso Dolor en articulaciones ¿cuáles? 
 Cansancio todo el tiempo _________________________________ 
 Debilidad en todo el cuerpo Dolores musculares, ¿dónde? 
 Intolerancia al frío/calor _________________________________ 
ENDOCRINO 
Rigidez corporal al levantarse, ¿cuánto 
tiempo le dura? 
S N _________________________________ 
 Enfermedad de la tiroides Inflamación en las articulaciones, ¿cuáles? 
 Cambio de la talla de sombrero _________________________________ 
OJOS Inflamación en manos y pies 
S N PIEL 
 Enrojecimiento en los ojos S N Cambios de pigmentación 
 Frecuente dolor de ojos Soriasis 
 
Resequedad crónica de ojos Erupciones cutáneas recurrentes, 
¿dónde? 
 Cambios recientes de la visión Picazón frecuentemente 
OIDOS/NARIZ/GARGANTA 
Exposición breve al sol que causa 
erupciones cutáneas 
S N 
Cambios recientes de las uñas de las 
manos y de los pies 
 Resequedad crónica de la boca Los puntos de los dedos pierden el color 
cuando hace frío 
 Frecuentes ulceras en la boca Pérdida significativa de cabello 
 Ronquera crónica HEMATOLÓGICO 
 Pérdida de la audición S N 
RESPIRATORIO Inflamación frecuente de ganglios 
S N 
Ha recibido tratamiento por coágulos de 
sangre ¿en qué parte del cuerpo? 
 Dolor de pecho al respirar Sangrado excesivo 
 Falta de respiración frecuente Frecuente sangrado nasal 
 Tos frecuente Moretones en exceso 
 Sibilancia frecuente NEUROLÓGICO 
 Ronquidos S N 
 Pulmonía recurrente Dolores de cabeza 
 Asma Convulsiones 
CARDIOVASCULAR Entumecimiento, ¿dónde?________ 
S N Ardor, ¿dónde?________________ 
 Dolor en pecho al esfuerzo Hormigueo, ¿dónde?____________ 
 Falta de aire al esfuerzo Debilidad, ¿dónde?_____________ 
 Desmayos recientes PSIQUIÁTRICO 
 Inflamación de tobillos S N 
GASTROINTESTINAL Depresión 
S N Ansiedad 
 Acidez Confusión 
 Nauseas frecuentes Trastornos de sueño:____________ 
 Enfermedad de Crohn Problemas para dormir: 
 Síndrome del intestino irritable Para dormirse Quedarse despierto 
 Sangre en las sangres 
URINARIO Número de veces que ha estado 
embarazada: ______________________ S N 
 Dolor al orinar Número de hijos nacidos vivos:________ 
 Sangre en la orina Número de pérdidas:________________ 
 Cálculos en los riñones Número de abortos:_________________ 
 Infecciones vejiga frecuentes Método anticonceptivo: 
_________________________________ Ulceras genitales frecuentes 
 
HISTORIA CLÍNICA 
 Artritis rematoide Osteoporosis Enfermedad de Crohn´s/Colitis ulcerativa 
 Lupus Osteoporotritis Espondilitis anquilosante 
 Fibromialgia Diabetes Presión sanguínea elevada 
 Gota Soriasis Tuberculosis 
 
LISTA DE MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE 
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: Sí No ¿Cuál?_______________________ 
Tipo de reacción 
 
 
NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA 
 
 
 
 
 
 
SUPLEMENTO NATURAL O HERBAL DOSIS FRECUENCIA 
 
 
 
FIRMA DEL PACIENTE:__________________________ FECHA:___________________- 
FIRMA DEL DOCTOR:___________________________ FECHA:___________________