4- Faringoamigdalitis crónica - Israel

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Faringoamigdalitis crónica 
Alumnos:
Dr. Jorge Eduardo Rodríguez Rentería 
8° Otorrinolaringología
Es la forma más frecuente de inflamación de la faringe.
Representa modificaciones inflamatorias, irritativas o alérgicas de la faringe, que se mantienen a los largo del tiempo. 
Cualquier padecimiento inflamatorio de la faringe que dure mas de 3 o 4 meses.
Va a incluir los padecimientos de la base de lengua, la laringe y faringe. 
Se acompaña de pus y material caseoso, compuesto por capas de células epiteliales descamadas que envuelven cristales de colesterol, grasa, leucocitos y algunas veces depósitos de material calcáreo.
Las criptas que se afectan con mayor frecuencia son las de la fosa supraamigdalina y la plica semilunaris. 
En algunos pacientes, el material caseoso produce la sensación de cuerpo extraño en la amígdala y es habitual que al toser expulsen pedazos de este material de olor fétido; esto también sucede al ejercer presión externa con un instrumento plano sobre la superficie amigdalina, en especial la parte superior. 
Tipos de faringitis crónica
Faringitis Crónica Simple
Faringitis Crónica Hiperplásica (Granulosa)
Faringitis Crónica Seca (Atrófica)
Etología 
En amigdalitis crónicas o recurrentes se encuentra casi siempre una lora mixta, con microorganismos aeróbicos y anaeróbicos.; asimismo se ha asociado con cuadros de reflujo gastroesofágico y con rinofaringitis atrófica.
	Aeróbicos 	Anaeróbicos 
	Estafilococo dorado
Estreptococo β–hemolítico de los grupos A, B y C 
Especies de Haemophilus
Arcanobactrium haemolyticum
Moraxella catarrhalis 	Bacteroides
Bacilos melaninogenicus y aragilis 
Fusobacterias
Cocos grampositivos anaeróbicos 
Veillonella parvula
*El estreptococo beta-hemolítico del grupo A causa el 40-80% de los casos 
	Agentes irritantes químicos y/o físicos: 
	Agentes químicos cauterizantes.
Polvo.
Excesivo calor, por ejemplo en el puesto de trabajo.
Variaciones bruscas e importantes de temperatura.
Trabajo en ambientes donde hay corrientes de aire o humos, por ej. carniceros, cocineros, etc.
Trabajo en ambientes con aire condicionado seco y poco húmedo.
Tabaco.
Alcohol.
Abuso de vasoconstrictores nasales, con importante efecto rebote
	Presencia de otras enfermedades: 
	Patologías de las vías respiratorias altas, por ejemplo: sinusitis crónica, hipertrofia amigdalar, etc. 
Enfermedades orgánicas generales: corazón, riñón, diabetes, insuficiencia pulmonar, enfermedades bronquiales crónicas, etc. 
Patologías relacionadas con el reflujo gastroesofágico: esofagitis, gastritis, hernia de hiato, úlcera gastro-duodenal, etc. 
	Alteraciones endocrinas:
	Climaterio, hipotiroidismo, avitaminosis A, etc.
	Abuso y mal uso de la voz
	Maestros, vendedores ambulantes, conferenciantes y cantantes.
	Alergia de la mucosa faríngea.
En 75 a 80% de los casos, los patógenos que provocan amigdalitis crónicas producen β-lactamasa. 
La infección crónica de la amígdala no se limita a la pared de las criptas, sino que las afecta por entero.
Los cultivos de superficie (exudados faríngeos) no suministran una información veraz de la flora bacteriana del interior de la amígdala.
Después de extraer las amígdalas y exudados faríngeos anteriores a la cirugía, han mostrado una correlación menor de 40%.
Se ha advertido que la globulina α2 ha aumentado en pacientes con amigdalitis crónicas en 43% de los casos, sin reducirse el tiempo de lisis de las euglobulinas, lo que indica una actividad fibrinolítica baja.
Helicobacter pylori, un germen gramnegativo capaz de colonizar la amígdala palatina, en particular en sujetos con relujo gastroesofágico, 
y producir también amigdalitis, se relaciona con úlceras duodenales y gástricas. 
Streptococcus piogenes en forma intracelular en células del epitelio faríngeo en pacientes con amigdalitis, así como en células de tipo macrófago, y en otras células epiteliales, es un factor que constituye un reservorio con la capacidad de provocar reinfecciones y amigdalitis crónicas.
Síntomas 
Los síntomas locales no son tan intensos como en las agudas, aunque puede haber exacerbaciones agudas.
Odinofagia
Anorexia
Halitosis 
Disfagia 
Eritema faríngeo 
Adenomegalias yugulodigástricas 
De modo ocasional, la boca de la cripta puede cerrarse por adhesiones inflamatorias y enquistarse el material caseoso o bien presentar áreas de calcificación, a las que se denomina tonsilitos, compuestos por sales de calcio y magnesio, así como hidroxiapatita y radicales de amonio. 
Se cree que su patogénesis es secundaria a cuadros no resueltos de amigdalitis, en los que detritus bacterianos y células purulentas actúan como nido de la formación pétrea
Faringitis crónica simple
Se caracteriza porque normalmente no existe ninguna sensación de enfermedad, ni tampoco hay fiebre.
El paciente percibe la existencia de cuerpo extraño, carraspeo, tos irritativa y, sensación de sequedad o de secreciones adherentes en la faringe.
Puede acompañarse esta sintomatología de molestias cervicales y, con un deglutir que necesariamente es intermitente y de intensidad variable.
Faringitis crónica Hipertrófica (Granulosa)
Es muy frecuente en grandes fumadores.
La mucosa de la pared posterior de la faringe se muestra engrosada, granulosa, y con coloración rojiza.
Existe una secreción de exudado abundante, denso e incoloro.
Casi siempre se acompaña de una sensación molesta de cuerpo extraño en la faringe, que hace necesario deglutir y carraspear, e incluso facilidad para provocar nauseas y vómitos.
Faringitis crónica seca (atrófica)
Es muy frecuente en adultos y ancianos.
La pared posterior de la faringe se presenta seca, brillante y, a menudo con algunas costras de exudado desecado.
El paciente siente continuamente la necesidad de eliminar los exudados adherentes, presenta carraspeo constante que le puede producir pequeñas hemorragias de la mucosa y, por las noches puede existir dificultad respiratoria con alteraciones del sueño, e incluso con sensación de ahogo.
Este tipo de faringitis está relacionado con las variaciones climáticas o con los cambios de temperatura.
Se recomienda enviar en forma urgente a un hospital de segundo nivel a los pacientes que presenten los siguientes síntomas asociados:
Cianosis
Estridor
Sialorrea
Disfagia
Dificultad respiratoria
Epiglotitis
Absceso periamigdalino o retrofaríngeo
Casos que presenten la posibilidad de complicaciones no supurativas como fiebre reumática y glomerulonefritis 
CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
Enviar a segundo nivel en forma ordinaria: 
Pacientes con cultivo faríngeo positivo post-tratamiento de erradicación. 
Pacientes con cuadros recurrentes por: 
Tolerancia.
Insuficiente concentración de antibiótico. 
Presencia de Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasa. 
Ausencia de flora bacteriana de interferencia para el crecimiento de EBHGA. 
Pobre respuesta al tratamiento o fracaso clínico y bacteriológico 
El protocolo de estudio que deberán presentar los paciente enviados son: exudado y cultivo faríngeo, proteína C reactiva, factor reumatoide, antiestreptolisinas, velocidad de eritrosedimentación globular. 
Tratamiento 
Los antibióticos de elección son:
Trimetoprim con sulfametoxazol 80/400 mg 2 tabletas cada 12 hrs por 10 días
Amoxicilina acido clavulánico 500 mg c/8 hrs por 10 días
Clindamicina 600 mg/día en 2-4 dosis por 10 días 
Dicloxacilina
Cefalosporinas de primera generación 10 días.
Claritromicina
Derivados penicilínicos:
Azitromicina 12 mg/kg/dia 
Roxitromicina
Macrólidos de segunda generación:
Penicilina V en adolescentes y adultos: 500 mg C/8 hrs. 10 días 
Tiempo estimado de recuperación y días de Incapacidad
Considerar 1 a 3 días en:
Pacientes con fiebre de 38 grados o más.
Actividad laboral que lo requiera. 
Indicaciones y contraindicaciones de amigdalectomía
Criterios de Paradise para indicación de amigdalectomía 
1. Frecuencia 
7 episodios en un año, o 5 episodios al año por 2 años consecutivos,o 3 episodios al año por 3 años consecutivos. 
2. Hallazgos clínicos (presencia de odinofagia más uno de los siguientes):
Fiebre mayor a 38°C
Adenopatía cervical sensible mayor a 2 cm
Exudado amigdalino
Cultivo positivo para SBHGA
3. Tratamiento
Episodios tratados con esquema antimicrobiano adecuado 
4. Documentación 
Episodios evaluados por un médico quedando registrado en la ficha clínica o al menos 2 episodios observados por el otorrinolaringólogo, más la historia clínica con los criterios antes mencionados. 
CRITERIOS DE AMIGDALECTOMIA 
Tres o más procesos infecciosos amigdalares en seis meses, a pesar de tratamiento medico adecuado.
Hipertrofia amigdalar causante de maloclusión dental, o que altere el crecimiento orofacial, documentado por un ortodoncista. 
Hipertrofia causante de obstrucción de la vía aérea superior, disfagia severa, trastorno del sueño, complicaciones cardiopulmonares (asociadas a pausas de apnea)
Abscesos periamigdalinos de repetición
FARINGITIS POR MONONUCLEOSIS 
INFECCIOSA
Es una enfermedad del sistema linfopoyético que remite sola, manifestada por fiebre, faringitis, linfadenopatía generalizada y esplenomegalia.
No es común que haya insuficiencia respiratoria, aunque puede presentarse.
Es causada por el virus de Epstein-Barr, transmitido por contacto oral.
Hasta el momento se han notificado cerca de 100 casos de muerte por complicaciones respiratorias secundarias a mononucleosis, casi todas por parálisis bulbar, síndrome de Guillain–Barré, edema masivo del anillo de Waldeyer y hemorragias faríngeas masivas. 
Los casos de obstrucción respiratoria grave pueden tratarse con una adenoamigdalectomía de urgencia, si bien también se han tratado con traqueotomías. 
El diagnostico se confirma con la prueba de Paul-Bunnel con titulación de anticuerpos heterófilos o prueba serológica de Monospot. 
En la biometría hemática se encuentra linfocitosis con linfocitos atípicos.
En 1932, Paul y Bunnell descubrieron en suero el anticuerpo heterófilo característico de esta enfermedad. 
Hay, además, linfocitosis absoluta con linfocitos atípicos. 
En algunos casos también se puede identificar la presencia del virus de Epstein–Barr.
El tratamiento se basa en reposo y salicilatos; en caso de infección amigdalina se administra penicilina. 
Si las manifestaciones sistémicas son agudas se recomiendan esteroides parenterales.
Infecciones de transmisión sexual: sífilis y gonorrea bucofaríngea
Sífilis primaria de la amígdala 
Una tercera parte de los casos comunicados de sífilis se encuentra en los estadios primarios y secundarios: un tercio más presenta sífilis latente temprana y el resto los estadios tardíos.
Casi 55% de la síilis primaria y secundaria se observa en varones homosexuales, que constituyen entre 10 y 14% de la población del sexo masculino.
El aumento de la práctica del sexo oral en la población heterosexual obliga a una cuidadosa exploración de la cavidad bucal para identificar posibles enfermedades de transmisión sexual, como gonorrea y sífilis.
Los chancros sifilíticos en amígdalas son unilaterales, indoloros y, por una razón desconocida, predominan en el lado izquierdo; por lo anterior, cualquier ulceración indolora de la amígdala debe considerarse de origen sifilítico hasta no demostrar lo contrario con pruebas serológicas. 
INFECCIONES GONORREICAS 
DE LA BUCOFARINGE 
De manera característica, dos días después del contacto bucogenital con un paciente infectado por Neisseria gonorrhoeae, la mucosa de la boca se torna hiperémica y edematosa, con aparición al poco tiempo de ulceraciones amarillas grisáceas irregulares y superficiales.
Además, se identifica una secreción purulenta fétida. 
La fase de recuperación se presenta siete o 10 días después.
El gonococo no siempre produce síntomas en bucofaringe; se presenta en 50 a 60% de los casos, situación que facilita el estado de portador asintomático.
La población homosexual es un grupo de alto riesgo, además de que las infecciones gonocócicas se acompañan de una elevada frecuencia de gonorrea diseminada (artritis y dermatitis). 
Las criptas amigdalinas son los sitios bucofaríngeos en que el gonococo sobrevive con mayor facilidad, en particular si hay detritos epiteliales.
En cualquier paciente con los síntomas cardinales de amigdalitis y artritis debe pensarse en fiebre reumática; sin embargo, hay que tener en cuenta la posibilidad de amigdalitis y artritis gonorreicas y durante el interrogatorio hacer preguntas dirigidas a descartar esta posibilidad.
El diagnóstico se basa en cultivos en medio de Thayer–Martin, de gelosa chocolate o gelosa–plasma–hemoglobina. 
En personas con cultivos negativos y en quienes se sospecha esta entidad, se solicitan pruebas de fijación de complemento. 
El tratamiento incluye penicilina benzatina, 2.4 millones de unidades por vía intramuscular; otros antibióticos que pueden emplearse son los derivados de las tetraciclinas, como la doxiciclina, y asimismo sulfonamidas.