Faringoamigdalitis: Causas e Sintomas

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FARINGOAMIGDALITIS
Definición: infección frecuente que se produce por la inflamación e irritación de la mucosa orofaríngea y que se manifiesta con tumefacción y enrojecimiento. 
Cuando en el proceso inflamatorio participan las amígdalas palatinas recibe el nombre de faringoamigdalitis.
Patogenia: la puerta de entrada es por inhalación del agente etiológico a través de microgotas (gotas de flugge) eliminadas por el enfermo y por contacto directo con el enfermo y sus utensilios (vía oral)
El grado de compromiso de la orofaringe depende de la cantidad y virulencia de los microorganismos patógenos actuantes y de la resistencia natural del individuo (su inmunidad)
Etiología: causada por virus en el 45 % de los casos como el rinovirus, influenza, parainfluenza, cocsackie tipo A, adenovirus, etc. También puede ser bacterias en un 30% en pacientes jóvenes y niños y un 15% en adultos, principalmente por el estreptococo pyogenes (HBHGA) con incidencia en niños de 5 a 15 años.
Estreptococo B hemolítico del grupo A es el único germen causal en el que su tratamiento específico disminuye las complicaciones y acorta el periodo sintomático.
Sintomatología de la faringitis aguda: 
· Dolor de garganta de intensidad variable
· Fiebre > 38° C
· Eritema
· Edema 
· Exudado 
· Ulceras o vesículas 
FARINGITIS AGUDA VIRAL: 
1-FARINGITIS ERITEMATOSA ESTACIONAL: llamada angina roja. 
Etiología viral: rinovirus, mixovirus y coxackie que predominan en otoño e invierno, tiene un periodo de incubación de 1 a 3 días.
Clínica: comienzo con malestar general, escalofríos, astenia, ardor faríngeo y moderada odinofagia.
Examen físico: congestión de la pared posterior de la faringe, pilares, úvula y escaso compromiso de las amígdalas palatinas, puede estar acompañado de congestión nasal, rinorrea, tos seca o productiva.
Habitualmente no presenta complicaciones, pero puede sobrevenir una sobreinfección agregada causando sinusitis y otitis media.
Tratamiento es sintomático: PARACETAMOL 500 mg cada 6 horas.
2-FARINGITIS DE LA GRIPE: causado por el virus de la influenza y parainfluenza.
Clínica: Gran repercusión general: astenia, adinamia, cefalea, artralgias, mialgias, fiebre de 39 a 40 º C y odinofagia.
Evoluciona favorablemente entre 4 -5 días y como complicaciones está asociada a una sobreinfección bacteriana (meningitis bullosa, bronquitis, bronconeumonía).
Tratamiento: Sintomático 
3-FIEBRE FARINGOCONJUNTIVAL: causado por adenovirus y puede permanecer de forma latente en los adenoides. Es una faringitis eritematosa asociada a conjuntivitis bilateral y con gran repercusión en las cadenas ganglionares cervicales posteriores.
Se acompaña de odinofagia y exudado faríngeo purulento y fiebre elevada o febrícula.
4-HERPANGINA: frecuente en niños en edad preescolar, es causado por el virus coxsackie tipo A.
Clínica: comienzo brusco, fiebre (39º), cefaleas, nauseas, vómitos, diarrea y astenia. A las 48 hs aparecen en el paladar blando vesículas rodeadas de un halo congestivo que respetan encías y amígdalas. 
Se rompen a los 3 o 4 días dejando ulceras de color blanco amarillento con odinofagia, artralgia, mialgia sin repercusión ganglionar.
Tratamiento: sintomático.
5-MONONUCLEOSIS: es una enfermedad viral aguda, afecta a niños y adolecentes.
Etiología: virus Epstein Barr (VEB). Se fija a la faringe y se dirige al torrente sanguíneo para llegar a los linfocitos B, por lo que puede aparecer linfocitosis atípica característica en este cuadro.
Vía de Contagio: orofaríngeo (beso). Incubación es de 30 a 50 días.
Clínica: astenia, fiebre alta, faringitis (intensa, dolorosa, exudativa) y adenopatías.
Diagnóstico: clínico y de laboratorio: leucocitosis con linfocitosis relativa.
Tratamiento sintomático: reposo, antipiréticos: paracetamol. 
Evitar ASS por riesgo de síndrome de Reye.
Tratamiento general para las faringitis virales:
· Reposo.
· Dieta sin picantes y no caliente ni frio (irrita la mucosa)
· AINES: ibuprofeno, paracetamol. Actúa tanto en la fiebre como en el dolor leve/moderado.
· Local: para ayudar a la cicatrización de las heridas presentes en la mucosa bucofaríngea se puede recomendar que realice gárgaras tibias con bicarbonato de sodio y antisépticos locales.
· Si presenta congestión nasal: antihistamínicos (loratadina, terfenamida) y descongestivos (seudoefedrina)
· Ante traqueítis o traqueobronquitis: fluidificantes, expectorantes y nebulizaciones.
· Como profilaxis: vacunación anual de influenza.
FARINGITIS AGUDA BACTERIANA: 
ANGINA ULCERO NECRÓTICA DE PAUL VINCENT: 
Definición: lesión ulcero necrótica localizada en la amígdala palatina, se acompaña de gingivo estomatitis ulcero membranosa. 
Enfermedad no contagiosa, afecta a adultos jóvenes favorecida por:
· Mal estado dentario con higiene deficitaria.
· Estado general debilitado, desnutrición. 
Etiología: asociación entre el fisobacterium y la borrelia vincentii (saprofitos del sarro dentario)
Clínica: 
· Comienza en forma insidiosa, 
· Dolor faríngeo leve unilateral, 
· Subfebril (37,5ºC),
· Poca alteración toxica general.
Examen físico: sobre una de las amígdalas palatinas: pequeña placa blanquecina, friable y desprendible, que deja ver una ulcera de fondo necrótico, contorno irregular y borde sobre elevado. La lesión no sobrepasa los límites de la amígdala y cicatriza en 15 días. 
En cuello: adenopatía subangulomandibular levemente dolorosa homolateral a la amígdala comprometida.
Diagnostico: dos parámetros: clínico y bacteriológico: gran directo.
Diagnostico diferencial (biopsia): chancro luético, difteria, angina ulcerosa, carcinoma de amígdala. 
Tratamiento: 
· gargarismos y antisépticos. 
· Topicaciones de la ulcera con azul de metileno o nitrato de plata.
· ATB: penicilina de elección
· mejorar el estado general y bucodentario.
FARINGOAMIGDALITIS ERITEMATOPULTÁCEA:
Definición: infección causada por el estreptococo pyogenes (estreptococo Beta hemolitico del grupo A) y con menor frecuencia causadas por neumococo, estafilococo y haemophilus influenzae.
Cuando la infección es por difteria pueden presentarse pseudomembranas. 
Su incidencia es en otoño y en primavera en comunidades cerradas como escuelas, guarderías, etc. 
Su grupo etario es entre los 5 a 15 años.
Vía de transmisión es igual que la faringitis viral, por gotitas de flügge proveniente de la vía respiratoria superior. Se caracteriza por la invasión local con la liberación de toxinas y proteasas extracelulares.
Clínica: Tiene un período de incubación de 12h a 4 días aproximadamente, la contagiosidad persiste hasta 24 horas de iniciar la antibioticoterapia, o 7 días desde la desaparición de los síntomas en caso de que no se haya tratado con antibióticos.
Es de inicio brusco con dolor de garganta intenso (odinofagia) y disfagia, fiebre elevada, gran compromiso general, otalgia referida, halitosis, lengua saburral que luego se torna aframbuesada, cefalea, y los niños pueden presentar diarrea, náuseas y dolor abdominal.
Examen físico: Inflamación de la mucosa orofaríngea, hiperemia amigdalina (amígdalas rojas y tumefactas) recubiertas de un exudado purulento en forma de puntillado o confluyente de color blanco grisáceo. El velo del paladar, la úvula, la pared posterior de la faringe y los pilares palatinos están inflamados; en el paladar suele verse un puntillado con petequias qué orienta hace la etiología estreptocócica. 
Adenopatías cervicales anteriores dolorosas.
La infección bacteriana del tipo estreptocócica es de resolución espontánea y se usa tratamiento antibiótico para prevenir las complicaciones.
Recién a las 7 a 9 días de iniciada la faringoamigdalitis, comienza el fenómeno de autoagresión por ello es importante tratar la infección lo antes posible, cuanto más tiempo permanezcan en fauces el estreptococo y no se lo elimine, su riesgo de recidiva aumenta.
Diagnóstico: mediante los criterios clínicos y epidemiológicos representados en la escala de Centor y por el cultivo de fauces (S 90% y E 99% y los resultados se obtienen dentro de 48 h) o test rápidos para detección del antígeno bacteriano(S 90% y E 95% el resultado se obtiene en 30- 60 min). 
Se debe hisopar la zona posterior de las amígdalas y la faringe evitando que el hisopo entre en contacto con otras partes de la cavidad oral y debe ser tomado antes de iniciar el tratamiento con antibióticos.
Criterios de Centor: Es una herramienta de predicción clínica, útil para identificar individuos con faringitis por EBHGA, utilizando criterios clínicos y epidemiológicos (edad).
Su uso disminuye el número de cultivos y la prescripción innecesaria de antibióticos. 
	Criterio
	Puntos 
	Temperatura > a 38°C 
	1
	Ausencia de tos
	1
	Adenopatías cervicales anteriores dolorosas
	1
	Exudados amigdalinos
	1
	3-14 años
	1
	15-44 años
	0
	Mayor a 45 años
	-1
Probabilidad:
· > 0 puntos: 1 a 2,5%
· 1 punto: 5 a 10%.
· > 2 – 3 puntos: 11 a 35%.
· 4 -5 puntos: 51 a 53%.
Conducta:
· > 0 a 1 puntos: no usar antibióticos ni testar.
· > 2 a 3 puntos: test rápido y tratar con ATB solo los positivos
· 4 a 5 puntos: pedir test rápido y tratar a los positivos o si no hay disponibilidad de test rápido tratar a todos con ATB si tienen más de 3 puntos. (Tto Empírico)
· La fiebre 38°C, la ausencia de tos, las adenopatias cervicales anteriores dolorosas, la presencia de exudados amigdalinos y la edad de entre 3 y 14 años, se asocian con etiología estreptocócica
El cultivo de fauces o test rápido no debe realizarse en:
· Pacientes con <2 criterios de Centor
· pacientes que hayan tomado previamente ATB.
· Pacientes inmunodeprimidos 
· Pacientes con de historia de factores riesgo
· Contexto de brote comunitario por SBHG
Diagnóstico diferencial:
· Faringitis viral: < compromiso orofaringe y rinofaringe
· Difteria: con pseudomembranas grisáceas, adherentes e invasivas.
· Mononucleosis infecciosa: fauses eritematopurulentas, astenia, adenopatía con mayor tamaño y mayor compromiso sistémico, con esplenomegalia.
· otras amigdalitis pultáceas: estafilococo, neumococo, etc. (dx diferencial cultivo)
 Complicaciones de la faringitis bacteriana:
Supurativas: por extensión directa del germen causando otitis media, sinusitis, mastoiditis, por flemones o abscesos que son:
· Absceso o flemones periamigdalinos: es la infección de los tejidos comprometidos entre la capsula y la fosa amigdalina generalmente a punto de partida de una amígdala pultácea. Puede ser de etiología odontogena. El absceso progresa disecando el constrictor y diseminando el espacio periamigdalino.
Clínica presenta desplazamiento de la amígdala hacia la línea media y abombamiento del pilar anterior, disfagia, odinofagia, sialorrea, hipertermia.
Tratamiento se evacua el contenido por punción por vía bucal y se diseca en el caso de contener pus. Una vez evacuado el contenido se administra dexamentasona IM evaluando el estado del paciente cada 24 h.
· Flemón retro faríngeo: infección postraumática (laringoscopia, intubaciones múltiples en lactantes, cuerpos extraños). También puede infectarse por diseminación de absceso periamigdalino o por bacterias (EBH o E. coli). Hay un abombamiento de la pared faríngea, rigidez de nuca (por irritación de los músculos para vertebrales). 
Tratamiento: Luego de la palpación y la punción positiva se drenará el contenido con anestesia general e intubación para evitar la bronco aspiración. 
· Absceso sublingual y submaxilar: es la infección del espacio comprometido entre el piso de la boca y el musculo milohioideo (contiene la glándula sublingual, conducto de Wharton y la porción de la glándula sublingual) es de etiología odontogena o por vía glandular como sialoadenitis.
Clínica alteración de la palabra, odinofágia y sialorrea. Se disemina hacia el espacio submaxilar y lleva a la obstrucción de la vía aérea. Se produce inflamación de toda la región anterior y superior del cuello
Tratamiento por drenaje quirúrgico por una incisión de la arcada mandibular.
No supurativas: fiebre reumática: complicación tardía (7 a 9 días) se da en un bajo porcentaje (3%) de las faringitis estreptocócicas no tratadas. Frecuente en niños de 5 a 15 años.
Presenta lesiones inflamatorias en distintos órganos. En este caso el sistema inmune del paciente crea anticuerpos contra antígenos bacterianos circulantes (EBHA), generando reacciones antígeno-anticuerpo afectando principalmente el endotelio vascular, los órganos más afectados son los riñones, el endocardio y las articulaciones.
Clínica: febrícula, astenia anorexia, artralgia y mialgias. Criterios diagnósticos mayores: carditis, poliartritis migratoria, corea, eritema marginado y nódulos subcutáneos. Clínica mas laboratorio hacen el diagnostico.
Laboratorio: VSG aumentada, leucocitosis, proteína C reactiva, proteinograma alterada, ASTO y la estreptozima expresan sensibilización del EGHB. Cultivo de fauces expresa el estado del parénquima amigdalino.
Tratamiento consiste en penicilina, debe asegurarse la negativización del exudado de fauces. 
Glomerulonefritis aguda postestreptocócica: causada por el mismo mecanismo, se presenta a los 10 y 14 días del episodio de faringitis. Diagnostico clínico y por cultivo de fauses.
TRATAMIENTO 
Objetivos:
· Acortar el periodo sintomático
· Evitar complicaciones supurativas y no supurativas
· Cortar la cadena epidemiológica
Medidas generales:
· Reposo
· Dieta blanda
· Paracetamol para dolor y fiebre.
· El tratamiento con ATB es por 10 días para evitar que pasa a ser portador y prevenir las complicaciones.
· Profilaxis recomendada en contactos que tienen test para EBHGA positivo y antecedentes de faringitis, brotes de EBHGA causantes de faringitis, shock tóxico estreptocócico o glomerulonefritis.
· A pesar de que un bajo porcentaje de los casos es producido por bacterias, más del 70% de los pacientes con faringitis aguda reciben antibióticos como parte del tratamiento y en más del 60% de los casos estos son de mayor espectro al indicado en las guías de práctica clínica.
	Situación clínica
	Tratamiento a
Elección
	Alternativa
	
Faringoamigdalitis port EBHGA
	Penicilina V vía oral:
250mg c/ 8h por 10 días o 500 mg c/12 h por 10 días. UI c/12hs VO x 10 días. 
Intolerancia digestiva: 
Penicilina Benzatínica 1,2 millones UI IM única dosis. 
	Amoxicilina, 500mg c/8 h VO x 10 días (máximo 1 g/día) en 1 o 2 dosis durante 10 días.
	
Alergia a penicilina
MACROLIDOS
	Eritromicina: VO 500mg c/8 h x 10 días
Claritromicina VO 500 mg c/ 12h por 10 días. 
	Azitromicina VO 
500 mg c/24h durante 5 días.
	
Resistencia al tratamiento o
recurrencia
	Amoxicilina + Ac Clavulánico 500 mg c/12hs x 10 días
Luego del cultivo de fauces p/confirmar erradicación 
	Penicilina V + Rifampicina
600mg c/24 h x 4 días
Recurrencia:
Es la reaparición de los síntomas entre 2 y 7 días posteriores al finalizar el tratamiento antibiótico, las infecciones recurrentes con test de diagnóstico positivo pueden deberse a la aportación del EBHGA en el contexto de una infección viral o una nueva infección por la misma bacteria adquirida desde contactos domiciliarios, comunitarios o a una falla del tratamiento.
En estos casos las opciones de tratamiento recomendadas es amoxicilina con ácido-clavulánico por 10 días. Luego de del tratamiento se debe realizar cultivo de fauces para confirmar la erradicación.
	
	EBHGA (FARINGITIS BACTERIANA)
	FARINGITIS VIRAL
	INICIO
	Súbito
	Gradual
	FIEBRE
	>38° C
	Entre 37-38°C
	AMIGDALAS
	Exudado purulento
	Raramente presenta exudado
	SINTOMAS ASOCIADOS
	Infrecuentes (niños diarrea)
	Rinorrea, conjuntivitis y tos
	ADENOPATÍAS
	Cervicales anteriores dolorosas
	Infrecuente
	EDAD
	Pico de incidencia entre 3-15 años
	Adultos
	EPOCA DEL AÑO
	Invierno e inicio de primavera
	Todo el año