Práctica 1_ Camargo Sulla AMCQ HC

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Universidad Nacional Mayor de San Marcos 
Facultad de Medicina “San Fernando” 
Escuela Profesional de Obstetricia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curso: 
Atención y Manejo Clínico Quirúrgico en Obstetricia 
Docente: 
Obsta. Karina Yovera Palacios 
Estudiante: 
Leticia Carolina Camargo 
 
 
 
2023 
UNMSM 
Facultad de Medicina 
Escuela Académico Profesional de Obstetricia 
Curso de Atención y Manejo Clínico y Quirúrgico en Obstetricia 
 
 
HISTORIA CLÍNICA 
 FECHA Y HORA: ………………………… N° DE HISTORIA CLÍNICA: ………. 
 I.- DATOS GENERALES: 
Apellidos y Nombres:……………………………………………………………………………………………… 
Edad: ……………. Sexo: ……………. Ocupación: …………………. DNI: ……………………………… 
Fecha y lugar de Nacimiento: ………………………………….………………………Procedencia.………………………. 
Grado de instrucción: ………..………….. Estado Civil: ….……..……. Religión: ………………….…….………..... 
Dirección Actual: ………………………………………………………. Localidad: ………………………………………. 
Distrito:…..………………………………. Provincia: ……………………… Departamento……….…………………. 
Teléfono…………………………Persona responsable…………………………….Telf………………………………….. 
II.- ANAMNESIS. 
Motivo de consulta………………………………………………………………………………………………..…………. 
Antecedentes de enfermedad actual (tiempo, síntomas principales, relato 
cronológico):….………..……………………. 
……………………………………………………………………………………………………………………………….. 
………………………………………………………………………………………………………..……………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………….. 
Funciones biológicas: Sed: …………….……… Apetito: …………………... Ritmo Urinario: …….……………… 
Ritmo evacuatorio: …………………………………. Sueño: …………………………… 
 III.- ANTECEDENTES 
 ANTECEDENTES FAMILIARES: …………………………………………………………………………….………… 
………………………………………………………………………………………………………………………..……… 
………………………………………………………………………………………………………………………..……… 
ANTECEDENTES PERSONALES. 
FISIOLÓGICOS…………………………………………………………………………………………………………… 
PATOLÓGICOS: 
Enfermedades: …………………………………………………….………………………………………………………… 
………………………………………………………………….……………………………………………………………. 
Hospitalización: …………………………………………………………….………………………………………………. 
Intervenciones Quirúrgicas: ………………………………………………….…………………………………………….. 
Transfusiones sanguíneas: ………………………………………………………………………………………………….. 
Hábitos: Consumo de tabaco: ………………Consumo de drogas: …………………… 
Consumo de alcohol……………. Alergia a medicamentos: ………………………………. 
V. Antitetánica: …………………………………………… 
Antonella Quintanilla
17 F Ama de casa 72483664
10/11/2005 - Lima San Miguel
Secundaria Soltera Agnóstica
Calle La Madrileña 232 San Miguel
San Miguel Lima Lima
APN
Paciente refiere que la refirieron de una posta de San Miguel por falta de instrumentos para continuar sus 
que se la hospitaliza para vigilancia materno fetal.
Refiere aumento de latido cardiaco desde el día de hoy por lo 
Conservado Conservado Conservado
Conservado Conservado
Abuelo materno: diabetes / Abuela materna: hipertiroidismo
Niega
Otitis aguda
Niega
Niega
Niega Niega
Niega
Niega Niega
Sí
UNMSM 
Facultad de Medicina 
Escuela Académico Profesional de Obstetricia 
Curso de Atención y Manejo Clínico y Quirúrgico en Obstetricia 
 
 Antecedentes nutricionales:…………………………………………………………………………………………….…… 
GINECO – OBSTÉTRICOS 
Ginecológicos: Menarquía: ………………………. R/C: …………………………… 
IRS: ……………………… N° PS: ……………… Fecha de última relación sexual: ……………………….. Historia 
Anticonceptiva: …………………………………………………………………………………………………… 
Fecha y resultado del último PAP y/o IVAA: ……………………………………………………………………………… N° 
de PS en el último año: ………… Comportamiento sexual de riesgo: …………ITS previa: 
..……………………….. Obstétricos: FUM………… FPP: ……………. EG: …………… x FUM, …………… x ECO 
Fórmula Obstétrica: G: … P: ……, . 
N 
GEST. 
FECHA TIPO DE 
PARTO 
EDAD 
GEST. 
SEXO PESO TALLA COMPLICACIONES LUGAR 
 
 
 
 
 
IV.- EXAMEN FÍSICO. 
 Signos Vitales: PA: ……………... Pulso: ………. T°: ….……. Frecuencia Resp: …….…… 
Peso: ……………….Talla: ………………Peso Pregestacional: …………….IMC: …………….Resultado……………… 
Estado general:……………………… 
Estado de conciencia…………………… 
Estado nutricional…………………….….. 
Piel y mucosas: ………………………………………………………………………………………………………………. 
Cabeza y cuello………………………………………………………………………………………………………… 
Ojos, oídos, nariz, boca……………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………….. 
Tórax………………………………………………………………………………………………………………………… 
Mamas: ……………………………………………………………………………………………………………………… 
Cardiovascular: ……………………………………………………………………………………………………………… 
Pulmones:……………………………………………………………………………………………………………………. 
Abdomen: ……………………………………………………………………………………………………….………….. AU: ………… 
SPP: ……………………MF…………….LCF: …………………. PPL: ………………PRU…………… 
 Examen pélvico: 
Genitales externos: ………………………………………………………………………………………………... 
4 días de dieta blanda
Dieta líquida x 3 días.
11 7/30
14 1 2022
Preservativo masculino
Niega
1 Sí
No
2922
14/10/ 20/04/23 29 37
1 0000
G1
UNMSM 
Facultad de Medicina 
Escuela Académico Profesional de Obstetricia 
Curso de Atención y Manejo Clínico y Quirúrgico en Obstetricia 
 
Genitales internos: 
-Especuloscopia: ………………………………………………………………………………………………..…. 
……………………………………………………………………………………………………………………… 
-TV: ……………………………………………………………………………………………………………….. 
……………………………………………………………………………………………………………………… 
Miembros inferiores: Edema: …………… ROT: ………………….. Varices: ………………………….. 
V.- EXÁMENES AUXILIARES (resultados) 
………………………………………………………………………………………………………………………………. 
………………………………………………………………………………………………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………………………….. 
VI.- DIAGNÓSTICO 
1.-……………………………….…………………………………………………………………CIE 10…………………. 
 2.-………………………………………………………………………………………………….CIE 10…………………. 
 3.-….………………………………………………………………………………………………CIE 10…………………. 
4.- …………………………………………………………………………………………………CIE 10…………………. 
VII.- PLAN DE TRABAJO 
 Elaboración del plan de parto: ……………………………………………………………………………………………… 
Tamizaje de violencia……………………………………………………………………………………………………….. 
Consejería PR VIH: Pretest……………………Postest………………………Cons.PR Sífilis………………………......... 
Consejería integral: …………………………………………………………………………………………………………. 
Exámenes auxiliares……………………………………………………………………………………………… Examen 
ecográfico…………………………………………VATT:……………………………………………... Interconsultas: 
……………………………………………………………………………………………………. 
Referencia…………………………………………………………………………………………………………………. Visita 
domiciliaria…………………………………………………………………………………………………………. Otros: 
……………………………………………………………………………………………………………………... 
VIII.- TRATAMIENTO 
Medicamento (concentración, dosis, frecuencia, vía de administración, duración) 
……………………………………………………………………………………………………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………. Medidas 
higiénico-dietéticas……………………………………………………………………………………………..……… Medidas 
preventivas…………………………………………………………………………………………………………..…. 
PRÓXIMA CITA: 
Nulípara de 37 ss x ECO
Hb: 9
Anemia