G3- Hipersensibilidad 2021 visto (1) docx

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Bioquímica Clínica y Cuantitativa I
Área: Inmunología Clínica
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Guía de problemas para resolver en grupo
CASO 1
Paciente femenina de 54 años de edad, quien ingresa al Hospital por presentar cuadro
clínico de cinco meses de evolución caracterizado por debilidad generalizada, palidez
progresiva, astenia, adinamia, disnea de moderados esfuerzos e ictericia inicialmente escleral
y luego generalizada, días previos a valoración médica ambulatoria. En sus antecedentes
personales refiere hipertensión arterial y nefropatía hipertensiva, ambas diagnosticadas
hace 12 años. Refiere histerectomía abdominal hace 24 años. Niega transfusiones, alergias,
tabaquismo, etilismo o uso de drogas. Sus medicamentos habituales son atenolol y
diazepam, y niega haber tomado penicilinas o cefalosporinas los últimos meses. La paciente
tiene más de 20 años de ser maestra. Padre cardiópata, murió a los 89 años de edad; madre
con hipertensión arterial, actualmente viva; hermana con hipertensión arterial y
osteoporosis. En la evaluación cardiopulmonar se observa disnea de moderado esfuerzo, el
cual refiere tenerlo desde hace cinco meses. Niega hemoptisis, tos o expectoración. Su piel
presenta tinte ictérico desde hace cinco días. Al examen físico, sus signos vitales estaban en
rangos normales, y presentaba ruidos cardíacos rítmicos. Sus pruebas de laboratorio fueron
las siguientes (DIH: día intrahospitalario):
Hemograma:
Además, se observaron 8 eritroblastos/100 leucocitos y policromatofilia.
Proteinograma:
También al día 8 presentaba Coombs directa positiva, Bilirrubina total 3,4 mg/dL (VN: hasta
1,2 mg/dL), Bilirrubina indirecta 2,5 mg/dL (VN: 0,2 – 0,7 mg/dL), Bilirrubina directa 0,88
mg/dL (VN: < 0,3 mg/dL). Biopsia de médula evidencia hiperplasia eritroide severa, con
predominio de células rojas microcíticas. Dosaje de vitamina B12 y ácido fólico: normales.
Por ecografía abdominal se observó esplenomegalia, múltiples cálculos vesiculares,
colelitiasis, aumento de ecogenicidad homogénea; hígado graso.
Se diagnostica anemia hemolítica autoinmune, y se realiza transfusión de una unidad de
sangre. Se administró prednisona vía oral, iniciando con dosis de 100 mg por día,
disminuyéndola gradualmente durante ocho semanas hasta una dosis de 5 mg por dia.
1. ¿Qué datos clínicos y de laboratorio le sugieren el diagnóstico de anemia hemolítica
autoinmune?
Datos clínicos: Palidez, ictericia y esplenomegalia, astenia, adinamia, disnea de moderados
esfuerzos, hipertensión arterial, debilidad generalizada
Laboratorio: Bilirrubinemia aumentada de predominio indirecta, presencia de reticulocitos,
VCM aumentado (Macrocitosis), Hemoglobina baja (anemia), hematocrito disminuido, HCM
aumentado, presencia de eritroblastos, Coomb directa positiva, biopsia de médula con
evidencia de hiperplasia eritroide severa con predominio de células rojas microcítica
2. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de esta enfermedad?
El mecanismo fisiopatológico de la anemia hemolítica autoinmune (hipersensibilidad tipo II)
es la citotoxicidad dependiente de anticuerpos producidos por el propio paciente
(autoanticuerpos). La misma se caracteriza por la destrucción prematura de glóbulos rojos
por anticuerpos fijados a la membrana que son reconocidos por fagocitos o elementos del
sistema complemento y son eliminados a través del sistema retículoendotelial. Es por eso
que se da una menor supervivencia de los glóbulos rojos y una prueba de antiglobulina
humana o de Coombs positiva
3. Relacionando lo visto en Hematología, ¿Por qué se le solicitó el dosaje de vitamina B12
y fólico?
Se solicitó el dosaje de Vitamina B12 y ácido fólico para descartar anemia megaloblástica ya
que la misma, al igual que la anemia hemolítica autoinmune se caracteriza por: Aumento del
tamaño de los eritrocitos (diámetro, volumen y espesor), normocromia, VCM aumentado (>
100 fL), HCM aumentado (> 32 pg), CHCM normal, con presencia de macrocitos en frotis.
Pero a diferencia de la misma, la anemia megaloblástica tiene carencia en un 95% de ácido
fólico y/o vitamina B12; además de un VCM > 120fL y pancitopenia.
CASO 2
Varón de 56 años. Consulta porque tras la cuarta aplicación de una pomada que contenía
nitrofurazona sobre una herida de la mano nota un empeoramiento en su evolución con
eritema, edema y prurito locales que cedieron con lavados con suero salino y la suspensión
del fármaco. No refería otros antecedentes de interés desde el punto de vista alérgico. Se
realizaron pruebas epicutáneas (parche) con nitrofurazona con lectura a las 48 y 96 horas,
que fueron positivas, observándose prurito, eritema, edema y vesiculación. Se probó
también con ranitidina, cefuroxima y furosemida, cuyos resultados fueron negativos. Se
procedió a la provocación con ranitidina, furosemida y cefuroxima con dosis crecientes hasta
llegar a dosis terapéuticas, que fue negativa, por lo cual se procede a cambiar la pomada que
contenía nitrofurazona por una que contiene ranitidina.
1. ¿Cuál es el mecanismo de hipersensibilidad presente en esta patología?
El mecanismo de hipersensibilidad que está presente en esta patología en el paciente de 56
años es de Hipersensibilidad de tipo IV, de daño celular. Es una dermatitis por contacto.
2. Al paciente se le realizaron pruebas contra otros nitrofuranos. ¿Por qué cree que fueron
realizadas?
Le realizaron pruebas contra nitrofuranos ya que así se descarta una posible reactividad
cruzada entre ellos
3. ¿Por qué no se realizó un RAST contra nitrofurazona?
Es debido a que el tipo de hipersensibilidad del tipo IV está mediado por linfocitos T CD8 y
para aplicar RAST contra nitrofurazona la hipersensibilidad debe ser mediada por IgE que es
del tipo I.
CASO 3
Paciente de sexo femenino, con 24 años de edad, quien consultó por tres días de malestar
general, dolor tipo cólico en el hemi abdomen inferior, disuria, poliaquiria, náuseas, vómitos
y escalofríos. No refería dolor lumbar ni fiebre. Ingresó en regulares condiciones generales,
deshidratada. Presión arterial 90/60 mmHg, Frecuencia Cardíaca 118’, Frecuencia
Respiratoria 22’. El resto del examen físico se describió dentro de límites normales. Traía un
informe de urocultivo, previamente solicitado, positivo con > 100.000 UFC/mL de Escherichia
coli sensible a multiples antimicrobianos, entre ellos quinolonas. Se inició rehidratación y se
le solicitaron exámenes complementario comprobándose una acidosis metabólica,
leucocitosis y neutrofilia, creatininemia de 1,2 mg/dL (VN: 0,6 a 1,1 mg/dL) y electrolitos
normales. Dado los hallazgos clínicos y de laboratorio, fue hospitalizada para hidratación y
antibioticoterapia intravenosa, indicándosele ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas.
Experimentó una evolución lenta hacia la mejoría pero tras 36 horas de iniciado el
antimicrobiano presentó un rash maculopapular generalizado, pruriginoso (Figura 1), y
deterioro del estado de conciencia, asociado a un episodio convulsivo. Se suspendió la
ciprofloxacina, se administró un antihistamínico y corticosteroides IV y se procedió a realizar
una TAC cerebral, la cual fue normal. La paciente evolucionó satisfactoriamente tras el
cambio de antimicrobiano a ceftriaxona. Fue dada de alta al 7° día de haber ingresado.
Figura 1. Lesiones maculopapulares pruriginosas, generalizadas, de aspecto vasculítico.
Para obtener un diagnóstico más exacto, se le realizó un prick-test cuatro semanas más
tarde, siendo éste positivo con un halo de 5 mm, mayor al control. Además, se le practicó
una prueba de provocación con una exposición oral a dosis bajas (250 mg) de ciprofloxacina
durante la cual presentó una reacción alérgica con prurito, tos y disnea.
1. ¿Cuál es el mecanismo de hipersensibilidad presente en esta patología?
En este caso clínico, se observa una hipersensibilidad de tipo 1, mediada por IgE. Hay
hipersensibilidad a quinolonas (ciprofloxacina). Este tipo de hipersensibilidad es de
respuesta inmediata. En la primeraexposición al alérgeno, se induce la producción de IgE,
que se une a receptores Fc en mastocitos. En la segunda exposición, el alérgeno se une a IgE
en mastocitos, provocando la degranulación de los mismos, generando dolor y picazón,
constricción alveolar, aumento de motilidad intestinal, secreción nasal, vasodilatación local y
aumento de permeabilidad capilar-edema.
2. ¿Qué otro estudio de laboratorio se podría realizar para confirmar el mecanismo de
hipersensibilidad?
Para confirmar el mecanismo de hipersensibilidad, se podrían realizar pruebas séricas:
- Cuantificación de IgE total: ELISA, electroquimioluminiscencia.
- Cuantificación de IgE específica: RAST.
CASO 4
Paciente femenino de 13 años de edad, la cual asiste a consulta odontológica por reposición
de aparatología removible. Al día siguiente de realizarse las impresiones necesarias, vuelve al
consultorio por la aparición de una zona eritematosa, con múltiples pápulas de diámetro
variable entre 1 y 2mm, presencia de prurito y sequedad labial, en labios y piel de área
peribucal. La paciente refiere antecedentes alérgicos varios ante penicilina, merthiolate,
picadura de insectos, labiales, uso de ciertas marcas de champú para el cabello, al contacto
con el agua de piscinas y al ir a la playa, que se manifiestan en la planta de manos, pies y
labios. Al momento que le fueron tomadas las primeras impresiones de la aparatología
removible previa no refiere ninguna manifestación alérgica. Se realizó prueba de Parche
Epicutáneo y de Escarificación, de las cuales se obtuvo un resultado positivo ante el alginato
incluso de diferentes marcas con y sin sabor y preempacado (Estéril). Las pruebas se
realizaron en cara interna y media del antebrazo. De la reacción inicial, que fue rubicundez y
prurito, luego de una semana, se observo en el sitio de las pruebas, una macula de color
marrón claro con diámetro de 1cm y de forma ovalada. También se realizaron pruebas de
laboratorio de frotis sanguíneo, obteniéndose Leucocitos: 8.700/mm³, neutrófilos 67%,
linfocitos 30% y eosinófilos 3%. Se recomendó el uso de corticosteroide en crema dos veces
al día por tres días, luego de los cuales se observó durante la consulta, la remisión total de
las lesiones en el área labial y cutánea peribucal de la paciente. Se recomendó informar de
su hipersensibilidad al alginato para sustituir el material de impresión por otro, previa
prueba del mismo, en futuros tratamientos odontológicos.
1. ¿Cuál es el mecanismo de hipersensibilidad presente en esta patología?
La patología de la paciente es una dermatitis de contacto, que es un tipo de
hipersensibilidad retardada (tipo IV) mediada por células T que son las que inician el daño a
los tejidos. Es llamada retardada porque las lesiones se presentan lentamente (12-24 horas)
luego de la reexposición con el antígeno.
La reacción de hipersensibilidad retardada (HSR), como toda reacción de
hipersensibilidad, implica dos etapas: una primera etapa de sensibilización, y posteriores
etapas de desencadenamiento tras la reexposición al antígeno. En la etapa de
sensibilización, las células presentadoras de antígeno (APC) residentes de la epidermis,
procesan y transportan el antígeno (el alginato en este caso) hasta los ganglios linfáticos o
el bazo, donde se produce la presentación a través del complejo principal de
histocompatibilidad de clase II (MHCII) y de clase I (MHCI) para que sean reconocidos,
respectivamente, por linfocitos T CD4+ y T CD8+ vírgenes. Estos linfocitos se activan,
proliferan y se diferencian en células efectoras y de memoria. Los linfocitos T CD4+ se
diferencian hacia los subtipos efectores Th1 o Th2, dependiendo principalmente de las
citoquinas presentes en el momento de la exposición antigénica. En el caso de los linfocitos
CD8+ vírgenes, su diferenciación hacia linfocitos T citotóxicos funcionales, también es
iniciada por el reconocimiento antigénico y requiere de señales coestimuladoras, como por
ejemplo la cooperación del linfocito T CD4+.
En la paciente sensibilizada, ante una nueva exposición al mismo antígeno se
desencadena, inicialmente, una respuesta inflamatoria de carácter innato con secreción de
citoquinas por parte de los macrófagos y células endoteliales que conduce al reclutamiento
de leucocitos en el sitio de exposición antigénica. Entre estas células se encuentran
linfocitos T de memoria específicos para el antígeno. Los linfocitos Th1 de memoria
activados mediante citoquinas tales como interferón-Ɣ (INF-Ɣ), interleuquina 2 (IL-2),
factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y linfotoxina (LTx), activan macrófagos, los cuales
liberan citocinas proinflamatorias que actúan como importantes mediadores de lesión
tisular.
Mientras que los linfocitos T CD8+ destruyen las células infectadas produciendo un
ataque directo a través de perforinas y granzimas.
2. ¿Por qué no le aparecieron las reacciones luego de la primera vez de realizadas las
impresiones dentales?
Porque se trata de una reaccion de hipersensibilidad retardada (HSR) que se
caracteriza por manifestar una respuesta inmune a las 12-48 horas hasta 3 días después del
contacto con el antígeno en individuos previamente sensibilizados. Es por esto que la
primera vez que se realizó las impresiones dentales, como era el primer contacto con el
alginato, fue la fase de sensibilización donde no se manifiestan síntomas.
CASO 5
Paciente de 53 años de edad con un tiempo de enfermedad de 15 días. Refirió haber sido
mordido por una serpiente en la cara interna del talón izquierdo, presentando dolor en dicha
zona y malestar generalizado, además de gingivorragia espontánea e hipotensión, motivo
por el cual acude a hospital cercano donde le administran cuatro viales de suero antiofídico
polivalente asociado a corticoides, antihistamínicos y antibióticos (cloranfenicol),
decidiéndose además su hospitalización por tres días. Ocho días después vuelve al hospital
por presentar fiebre y malestar general. Se le brinda tratamiento sintomático, sin mejoría. Al
décimo tercer día de la mordedura y administración de suero antiofídico se aprecian en el
paciente lesiones purpúricas palpables en miembros inferiores, que se extienden a región
suprapúbica, motivo por el cual es hospitalizado. En los exámenes de laboratorio se
encontró eosinofilia (leucocitos 6.280/mm3, eosinófilos 9%); plaquetopenia de
132.000/mm3(VN: 150.000 – 450.000/mm3); VSG elevada en 40mm/h; sin alteración de los
perfiles de coagulación, hepático, renal ni bioquímico. En el examen de orina no se observó
proteinuria y el examen parasitológico fue negativo. En la biopsia cutánea se halló un
infiltrado inflamatorio perivascular superficial de linfocitos y polimorfonucleares, con
extravasación de glóbulos rojos y depósitos de fibrina dentro de los vasos sanguíneos, datos
diagnósticos de vasculitis. Se solicita dosaje de los componentes del complemento,
obteniéndose valores disminuidos con C3 en 47,18 mg/dL (rango normal: 90-180 mg/dL) y
C4 en 2,06 mg/dL (rango normal: 10 - 40 mg/dL).
1. ¿Qué mecanismo de hipersensibilidad sospecha está causando la patología? ¿Qué datos
clínicos y de laboratorio lo sugieren?
Se sospecha mecanismo de hipersensibilidad tipo III.
Datos Clínicos:
Vasculitis, infiltrado inflamatorio perivascular superficial de linfocitos y polimorfonucleares
con extravasación de glóbulos rojos y depósitos de fibrina dentro de los vasos sanguíneos.
Laboratorio: eosinofilia, plaquetopenia, VSG elevada, componentes del complemento
disminuidos (C3 y C4)
2. ¿Cómo es la fisiopatología de este mecanismo de hipersensibilidad?
Las Ig forman complejos inmunes con el AG soluble depositandose en los tejidos, una vez en
endotelio (a través de su porción FC) activan la cascada de coagulación y del complemento
activando así los leucocitos mediante la producción de anafilotoxinas (principalmente C5a)
que llevará a la activación endotelial y estimulara a los mastocitos a eliminar aminas
vasoactivas con aumento de la permeabilidadcapilar, esto favorece a un mayor depósito de
complejos inmunes y aumenta el flujo de polimorfonucleares a la zona, estas células
activadas liberan enzimas que dañan los vasos sanguíneos. todo esto depende del
inmunocomplejo formado y no del antígeno, hay factores que favorecen el deposito de estos
inmunocomplejos com se la cantidad de inmuno complejos formados (sobrepasa la
capacidad de eliminación, depende de la carga y valencia del Ag, del flujo sanguíneo, del
tamaño del inmunocomplejo, del funcionamiento del sistema retículo endotelial.