CASO CLÍNICO OTORRINOLARINGOLOGÍA ABSCESO PERIAMIGDALINO

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ABSCESO PERIAMIGDALINO
CASO CLÍNICO
2020
CASO CLÍNICO
Varón 68 años de edad, diabético no controlado quién refiere dos días antes de la consulta dolor de garganta súbito que se incrementa al día siguiente asociado a malestar general, alza térmica y sensación de bulto en garganta con dificultad para la deglución, debido a ello acude por emergencia al hospital. Niega consumo de medicamento. Niega episodios anteriores similares al actual.
Examen Físico:
Paciente en mal estado general, afebril, sin signos de dificultad respiratoria. Apertura bucal conservada 5cms. Aumento de volumen del paladar blando con abombamiento en el lado izquierdo. Úvula desplazada a la derecha. Eritema y aumento de amígdalas a predominio izquierdo. Dolor a la palpación submandibular izquierda. Cuello cilíndrico, simétrico con adenopatías submandibulares dolorosas.
Resto de examen no contributario.
PROBLEMAS DE SALUD E HIPÓTESIS- PLAN DE TRABAJO 
Diabetes no controlada.
Faringitis aguda complicada
 Descartar un absceso periamigdalino
Antibioticoterapia, hospitalización, punción y aspiración con aguja para diagnosticar absceso periamigdalino
Incisión y Drenaje 
Glicemia en ayunas, HbAc1. Interconsulta a endocrinólogo.
PLAN DE TRABAJO
DEFINICIÓN
COLECCIONES
paladar blando 
Cápsula de la amígdala palatina
Las fibras del músculo constrictor superior de la faringe
COMUNMENTE
el polo superior de la amígdala, con un mayor porcentaje en el espacio periamigdalino izquierdo
(Álvarez M, Santander M, Waissbluth S, Palma S. Experiencia clínica y manejo de los abscesos periamigdalinos en el Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2019; 79: 59-66.)
Guerrero A, Pompa M, Cutiño M. Absceso periamigdalino. Nuestra experiencia en 5 años. Mul Med 2018; 22 (1)..
ANATOMÍA 
NASOFARINGE: Llega hasta la cara posterior del paladar blando y comprende: amígdalas faríngeas (adenoides) y tubárica, la fosita de Rosenmüller, la apertura de la trompa de Eustaquio y las coanas.
OROFARINGE: Amígdalas palatinas y sus pilares, la base de la lengua, la cara anterior del paladar blando y las valéculas.
HIPOFARINGE: Los dos senos piriformes, la pared posterior y la región retrocricoidea.
Manual CTO Medicina y Cirugía. Otorrinolaringología. 10º Ed. CTO Editorial. 2018
ANATOMÍA
Irrigación arterial: Arteria faríngea ascendente.
Drenaje venoso: Venas faríngeas.
Drenaje linfático: Ganglios yugulares profundos , retrofaríngeos.
Inervación motora: PC X (excepto: estilofaringeo, periestafilino externo)
Inervación sensitiva: Plexo faríngeo ( PC IX, X)
Manual CTO Medicina y Cirugía. Otorrinolaringología. 10º Ed. CTO Editorial. 2018
ANATOMÍA 
El espacio periamigdalino consiste en tejido areolar suelto que recubre la amígdala y está rodeado por el músculo constrictor faríngeo superior y los pilares amigdalinos anterior y posterior.
Ellen R. Wald, MD. Peritonsillar cellulitis and abscess. UpToDate. 2020
EPIDEMIOLOGÍA
Gupta G, McDowell RH. Peritonsillar Abscess. [Updated 2020 Jun 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
Seyhun N, Batur Calis Z, Ekici M, Turgut S. Epidemiology and Clinical Features of Peritonsillar Abscess: Is It Related to Seasonal Variations?. Turk Otolarengoloji Arsivi/Turkish Archives of Otolaryngology. 2019;56(4):221-225.
Mayor incidencia en primavera
Grupo más afectado son los adolescentes, pero puede presentarse a cualquier edad
No hay predilección sexual o racial para padecerlo
En estados unidos la incidencia es de aproximadamente 30 por cada 100 000 habitantes en pacientes entre 5 y 59 años.
ETIOPATOGENIA
Glándulas de Weber.
Espacio superior a la amígdala, en el paladar blando, conectado por un conducto a la superficie de la amígdala.
Inflamación 
Enfermedad peridontal significativa
Tabaquismo
Peritonsillar abscess (PTA) Management: A literature Review Comparing Different Approaches of PTA Drainage. ResearchGate. Int J Med Surg.2018; (5):1-7.
Ellen R. Wald, MD. Peritonsillar cellulitis and abscess. UpToDate. 2020
Celulitis 
periamigdalina
Absceso periamigdalino
Amigdalitis exudativa aguda
etiopatogenia
Absceso periamigdalino
(PTA)
Amigdalitis
T. Edinger et al mencionaron que la proporción entre hombres y mujeres es de aproximadamente 100/63, mientras que algunos estudios han mostrado un claro predominio masculino, incluso hasta proporciones tan altas como 3: 1
Peritonsillar abscess (PTA) Management: A literature Review Comparing Different Approaches of PTA Drainage. ResearchGate. Int J Med Surg.2018; (5):1-7.
Ellen R. Wald, MD. Peritonsillar cellulitis and abscess. UpToDate. 2020
ETIOLOGÍA
Complicación frecuente de una amigdalitis aguda.
Puede estar asociado al Virus de Epstein-Barr .
Es polimicrobiano. 
Streptococcus pyogenes ( estreptococo del grupo A)
Staphylococcus aureus ( incluido el S. aureus resistente a meticilina) 
anaerobios respiratorios ( incluidas fusobacteria, prevotella y veillonella). 
Las especies Haemophilus se encuentran ocasionalmente
Wald E. celulitis periamigdalina y absceso. Disponible: https://www.docsity.com/es/celulitis-periamigdalina/5175585/.
Duelo Marcos M, Arroba M. Escribano E. Absceso periamigdalino. Guía ABE . Infecciones en Pediatría. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/
CUADRO CLÍNICO
Severo dolor de garganta ( generalmente unilateral)
Fiebre
Voz apagada
odinofagia acusada e irradiada al oído
Acumulación de saliva o babeo puede estar presente
Trismo (relacionado con la irritación)
Halitosis bucal
 adenopatía dolorosa cervical homolateral
Espasmo reflejo del músculo pterigoideo interno (ocurre en casi 2/3 de los pacientes)
Wald E. celulitis periamigdalina y absceso. Disponible: https://www.docsity.com/es/celulitis-periamigdalina/5175585/.
Duelo Marcos M, Arroba M. Escribano E. Absceso periamigdalino. Guía ABE . Infecciones en Pediatría. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El diagnostico se confirma mediante la recolección de pus en el momento del drenaje. Alternativamente, si existe incertidumbre diagnóstica, un absceso puede confirmarse mediante ecografía intraoral o submandibular antes de la aspiración
TAC, mejor realizado con contraste, también mostrara una cavidad discreta del absceso si esta presente
Wald E. celulitis periamigdalina y absceso. Disponible: https://www.docsity.com/es/celulitis-periamigdalina/5175585/.
Duelo Marcos M, Arroba M. Escribano E. Absceso periamigdalino. Guía ABE . Infecciones en Pediatría. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las principales consideraciones en el diagnóstico diferencial son:
Epiglotitis
absceso o celulitis retrofaringea
absceso del espacio parafaringeo
amigdalofaringitis
Wald E. celulitis periamigdalina y absceso. Disponible: https://www.docsity.com/es/celulitis-periamigdalina/5175585/.
Duelo Marcos M, Arroba M. Escribano E. Absceso periamigdalino. Guía ABE . Infecciones en Pediatría. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/
Complicaciones
Amígdala palatina
Espacio periamigdalino
Espacio preestiloideo
Espacio retroestiloideo.
Espacio retrofaríngeo
Espacio submandibular
Complicaciones
Espacio preestiloideo
Espacio submandibular
Complicaciones
Complicaciones neurovasculares
 Pseudoaneurisma de
carótida
 Puede romperse con diseminación infecciosa a espacio carotídeo
 Se presenta como masa
pulsátil en cuello
 Síndrome de Lemierre (Tromboflebitis de vena yugular interna)
 Causante mas común:
Fusobacterium necrophorum
 Afecta a jóvenes y adolescentes
Lemierre
Antibióticos resistentes a beta lactamasa
Anticoagulación con heparina
Cuadro clínico 
fiebre en picos
rigidez en nuca,
Embolia pulmonar
edema doloroso en esternocleidomastoideo y ángulo de mandíbula
TAC: cuando se encuentra el anillo que realza con un llenado de la yugular interna (por coágulo o pus
Diagnóstico
Tratamiento de Lemierre
Ligadura de yugular interna.
Tratamiento de Lemierre Qx
Complicaciones neurovasculares
Fascitis necrotizantecervical
Diseminación de infección rápida y difusa por multiples planos faciales con morbimortalidad > 30%
ETIOLOGÍA: POLIMICROBIANA (CLOSTRIDIUM)
Cuadro clínico: fiebre en picos, eritema, crepitación, edema, dolor, puede progresar a ampollas y pérdida de sensibilidad
En tomografía: gas tisular, necrosis tipo licuefacción con partes hipodensas sin realce
Terapia intensiva, antibioticoterapia, debridamiento constante
Retrofaríngeo
Cuadro clínico 
Fiebre
Inflamación en nasofaringe posterior puede confundirse con adenoides
rigidez en nuca (niños)
voz de “papata” por inflamación supraglótica
Radiografía lateral de cuello ayuda al diagnóstico
Mide espacio retrofaríngeo
ESTUDIO IDEAL: TOMOGRAFÍA CON CONTRASTE
Diagnóstico
Tratamiento de Lemierre
Colecciones limitadas a retrofaríngeo, arriba de hiodes abordaje transoral  posicion de Rose
Debajo de hiodes  drenaje externo  borde anterior de SCM
Diseminación a mediastino a nivel de T4  cirugía torácica
Infección bilateral del espacio submandibular, sublingual y submentoniano.
Es una celulitis de rápida propagación sin afectación linfática.
Anthony W Chow, MD, FRCPC, FACP. Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig). UpToDate.2019
Infecciones del 1er molar: drenan al espacio sublingual.
Infecciones del 2do y 3er molares: drenan al espacio submaxilar.
Sus abscesos apicales tienden a perforar la corteza lingual de la mandíbula debajo de la inserción del milohioideo.
A. Llanes Rivada, D. Dualde Beltrán, J. Uchiyamada, I. lópez blasco, R. Pastor Toledo, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES Angina de Ludwig: Hallazgos en TC.2012
 Jorba BS y cols. Manejo y tratamiento integral de la angina de Ludwig. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2003;6(1):25-30.
ANGINA DE LUDWIG
70-90%:enfermedad dental o periodontal.
Streptococos viridanos ( Streptococco anginosus: S. milleri.
Abscesos: anaerobios orales: Peptostreptococcus , Fusobacterium nucleatum , Bacteroides y Actinomyces spp.
Inmunocomprometidos:
aerobios gram(-), Staphylococcus aureus, SARM
Infección polimicrobiana.
Factores de riesgo: caries dentales, traumas, desnutrición, alcoholismo, inmunosupresión, anemia de células falciformes, lupus eritematoso, neutropenia , Diabetes Mellitus y la escasa higiene dental.
Anthony W Chow, MD, FRCPC, FACP. Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig). UpToDate.2019
ETIOLOGÍA
Fiebre, escalofríos y malestar general.
Dolor en la boca, babeo y disfagia.
Voz apagada o no poder hablar en absoluto
Trismo.
Disfonía
Rigidez en el cuello
Induración sensible, simétrica y "leñosa”.
Elevación del suelo de la boca de la lengua.
Respiración difícil.
Estridor y cianosis.
Cabeza en posición de olfateo.
La inflamación puede extenderse a la epiglotis.
Anthony W Chow, MD, FRCPC, FACP. Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig). UpToDate.2019
James R. Hupp, Edward Ellis, Myron R. Tucker. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea.Elsevier.2009.
CLÍNICA
Hallazgos clínicos sugestivos
TC con contraste.
Ortopantomografía
Estudio de imágenes.
Anthony W Chow, MD, FRCPC, FACP. Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig). UpToDate.2019
Abscesos bilaterales del espacio submandibular
Absceso en el espacio sublingual
Submental space abscess
Johan Fagan, Jean Morkel.ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. DRENAJE QUIRÚRGICO DE LOS ABSCESOS CERVICALES.
DIAGNÓSTICO
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Intubación NASOTRAQUEAL con fibra óptica.
33%PACIENTES
No se recomienda la intubación nasotraqueal a ciegas por el peligro de broncoaspiración que se puede causar al desgarrar la mucosa.
Anthony W Chow, MD, FRCPC, FACP. Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig). UpToDate.2019
James R. Hupp, Edward Ellis, Myron R. Tucker. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea.Elsevier.2009.
TRATAMIENTO
- Observación cuidadosa.
-Casos graves: traqueotomía, cricotiroidotomía ( tasa de complicación mas baja)
TRATAMIENTO MÉDICO
SI SARM: agregar vancomicina
Duración: 2-3 sem hasta que haya mejoría clínica y la fiebre y la leucocitosis hayan disminuido.
Después de asegurar la vía aérea se deben tomar cultivos y comenzar los antibióticos vía IV. Estancia hospitalaria: 11 días.
Anthony W Chow, MD, FRCPC, FACP. Infecciones del espacio submandibular (angina de Ludwig). UpToDate.2019
 Jorba BS y cols. Manejo y tratamiento integral de la angina de Ludwig. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2003;6(1):25-30.
TRATAMIENTO
Clindamicina 600mg IV c/8h+ PENICILINA G sódica cristalina 4 millones UI IV c/4h
Ciprofloxacino 400mg IV c/12h + clindamicina 600mg IV c/8h
Metronidazol 500mg IV c/8h + PGSC 4 millonesUI IV c/4h
Ceftriaxona 1 g IV c/12h + Metronidazol  500 mg IV cada 8h.
Clindamicina (600 mg IV cada 6-8h) más Levofloxacino  (750 mg IV cada 24 h) : alérgicos a la penicilina.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO
Técnica de bloqueo del nervio mandibular con boca cerrada. Vazirani–Akinosi
Los músculos de la masticación deben estar relajados.
La aguja se avanza en dirección posterior y ligeramente lateral hacia los tejidos en el espacio entre la rama vertical y la tuberosidad maxilar. Colocar la punta de la aguja entre la rama y el músculo pterigoideo medial.
K. French, E. Brown, J. Collin, C. Bell. Extra-oral drainage of submandibular abscess under local anaesthetic: review of the literature and case series. Oral Surgery.2016
TRATAMIENTO
Abscesos de gran tamaño o si después de 24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría
Incisión extraoral de 2cms inferior al ángulo de la mandíbula. 
Para preservar la rama marginal mandibular
 del nervio facial.
K. French, E. Brown, J. Collin, C. Bell. Extra-oral drainage of submandibular abscess under local anaesthetic: review of the literature and case series. Oral Surgery.2016
TRATAMIENTO
Debe atacarse la fuente de la infección: diente cariado.
Disección roma hasta y a través del músculo platisma, para acceder al espacio submandibular.
Colocar un drenaje corrugado para mantener el espacio abierto para un mayor drenaje.
Drenaje asegurado con suturas de seda negra y se coloca un apósito absorbente sobre la herida
K. French, E. Brown, J. Collin, C. Bell. Extra-oral drainage of submandibular abscess under local anaesthetic: review of the literature and case series. Oral Surgery.2016
James R. Hupp, Edward Ellis, Myron R. Tucker. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea.Elsevier.2009.
DRENAJE ESPACIO SUBMENTONIANO
TRATAMIENTO
El drenaje se realiza mediante una incisión transversa de piel externa entre el hueso hioides y el mentón. 
Johan Fagan, Jean Morkel.ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. DRENAJE QUIRÚRGICO DE LOS ABSCESOS CERVICALES.
El espacio submentoniano es drenado a través de una incisión horizontal de 2 cm paralela a borde inferior de la sínfisis de la mandíbula.
 Jorba BS y cols. Manejo y tratamiento integral de la angina de Ludwig. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2003;6(1):25-30