ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
EPIDEMIOLOGÍA 
· Infarto cerebral es la 1a causa de mortalidad en Chile (2011)
· Alta letalidad: 18 - 30% de egresos hospitalarios por ACV
· Prevalencia de infarto cerebral de origen CAROTÍDEO 20-30%
· El infarto cerebral es la 1a manifestación clínica en el 50% de los pacientes con aterosclerosis carotídea.
ETIOLOGÍA (infarto cerebral de origen carotídeo)
· ATEROESCLEROSIS → la gran mayoría. Puede producir un accidente de placa con trombosis.
· Displasias fibrosas
· Arteritis de Takayasu
· Disección
· Trauma
FISIOPATOLOGÍA 
· Infarto cerebral
· Obstrucción arterial (extra o intracraneana)
· Embolía 
· Trombosis
· Hipoperfusión
· Global
· Regional
· Placas ateroscleróticas
· Evolución de la placa puede ser hacia 
· Reparación con cicatrización (formación de colágeno y calcificación)
· Aumentar el grado de estenosis
· Rotura de su superficie con exposición del factor tisular y generación de trombosis y embolia
· Localización
· En ORIGEN de las ramas arteriales (subclavia izquierda > derecha) o BIFURCACIONES (carotídea 40%)
CLÍNICA
· Asintomática (más frecuente) (riesgo anual ACV 2-5%) (en pob. general > 50 años es 1-2%)
· Hallazgo de SOPLO CERVICAL (estenosis v/s flujo turbulento)
· Complementar hallazgo semiológico con un examen de imagen
· Accidente isquémico transitorio (riesgo anual ACV 6-8%)
· Recuperación SIN secuelas en menos de 24 horas
· Déficit neurológico focal TRANSITORIO (correspondiente a ramas arteriales específicas).
· Generalmente son de inicio brusco y duración breve de minutos a horas.
· Accidente cerebrovascular (riesgo anual ACV 7-9%)
· Irreversible, con SECUELAS clínicas
· Déficit neurológico focal
· Síntomas HEMISFÉRICOS (territorio CAROTÍDEO)
1. Déficit motor contralateral
1. Déficit sensitivo contralateral
1. Afasia (si hemisferio dominante)
1. Amaurosis fugax ipsilateral
· Síntomas NO hemisféricos (territorio VERTEBROBASILAR o POSTERIOR)
2. Vértigo
2. Diplopía
2. DIsartria
2. Disfagia
2. Alteraciones de conciencia
2. Alteraciones motoras / sensitivas bilaterales o alternantes
ESTUDIO
· ECOGRAFÍA DÚPLEX CAROTÍDEA → fácil acceso
· Limitaciones: circulación intratorácica e intracraneana. Operador dependiente.
· Riesgo de ACV es 7 veces mayor si ateroma es BLANDO 
· Permite evaluar el grado de estenosis carotídea (según velocidad del flujo y ensanchamiento espectral)
· Clasificación Gray-Weale (tipo 1 ecolúcida; tipo 4 ecogénica) (ecolúcido más sintomático)
· Clasificación Abu Rahma (homogénea/heterogénea) (heterogéneo más sintomático)
· AngioTAC y AngioRNM → permiten evaluar parénquima cerebral
· AngioRNM permite evaluar ACV en etapa AGUDA, pero sobrestima estenosis.
· AngioTAC evalua etapa SUBAGUDA y excelente correlación anatómica vascular.
· Angiografía convencional → se reserva si hay duda diagnóstica, o si planificamos tratamiento endovascular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Migraña
· Tumor cerebral
· Hemorragia cerebral
· Trastorno funcional
TRATAMIENTO (según estenosis y síntomas)
· FARMACOLÓGICO (estabilización clínica)
· Estenosis Asintomáticas < 80% (carótida) o Estenosis Sintomáticas < 50%
· ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
1. ASPIRINA A TODOS LOS PACIENTES
1. Eventualmente doble antiagregación con Clopidogrel.
· ESTATINAS a TODOS los pacientes, estabiliza la placa de colesterol (¿en altas dosis?) y disminuye el riesgo a largo plazo de ACV.
· ANTICOAGULACIÓN
3. NO todos los pacientes, sino que solo aquellos que tienen estenosis hipercrítica con alto riesgo de trombosis, FA o arritmia.
· SIEMPRE corrección de factores de riesgo (suspensión del TBQ)
· CIRUGÍA
· ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA (Gold Standard)
· Asintomáticos con estenosis > 80% (crítica)
· Sintomáticos (TIA o ACV ipsilateral) con estenosis > 60% (Mayor beneficio es en las primeras 2 semanas)
· Contraindicaciones
3. Oclusión completa
3. Lesiones múltiples en serie
3. Secuela neurológica mayor
3. Escasa sobrevida a corto plazo
· Tiene menor riesgo de infarto cerebral que angioplastía con stent
· ENDOVASCULAR
· ANGIOPLASTÍA CON STENT
· Estenosis sintomática > 60% y…
1. Anatomía desfavorable para cirugía 
I. Bifurcación alta → sobre nivel C2
II. Bifurcación baja → bajo nivel C5
· Cuello hostil
I. Alto riesgo de infección (traqueostomía, esofagostomía)
II. Irradiación previa
III. Cirugía cervical previa
· Endarterectomía carotídea previa
· Parálisis de cuerda vocal contralateral
· Displasia fibromuscular
· Luego se hace angiografía de control