ANGINA INESTABLE URGENCIAS AL DA_A 2019

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ANGINA INESTABLE URGENCIAS AL DÍA 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• El Síndrome coronario agudo dividido como SCA con elevación del ST y SCA sin elevación del 
ST, es una emergencia cardiovascular frecuente en los hospitales, con una alta tasa de 
morbimortalidad 
• En todo el mundo la enfermedad coronaria es la causa más frecuente de muerte y su 
frecuencia está en aumento 
• Tener un síndrome coronario agudo es un factor de riesgo para presentar un segundo 
evento cardiovascular ya sea un nuevo evento coronario o un ACV 
• El Síndrome Coronario Agudo NO ST se subdivide en 2 
o Infarto Agudo NO ST 
▪ Se caracteriza por necrosis del tejido miocárdico CON elevación del 
biomarcadores 
o Angina Inestable 
▪ Se caracteriza por isquemia del tejido miocardio SIN necrosis y con 
biomarcadores negativos 
 
• Es importante mencionar que TODAS las definiciones de Síndrome Coronario Agudo 
parten del DOLOR TORACICO como síntoma cardinal y que es muy difícil que se de alguno 
de los SCA sin presencia de este síntoma 
ANGINA ESTABLE 
• La Angina Estable se caracteriza por DOLOR el cual se caracteriza por inicio o exacerbación 
CON la actividad física, con duración corta (Menor de 10 minutos) y se alivia en pocos 
minutos con el reposo o el uso de nitratos 
• Es importante definir que en la angina estable se estable la tipicidad de la angina con 3 
parámetros y la presencia de 3 configura una angina Típica y dos parámetros configuran la 
angina atípica 
 
• La Tipicidad (3 parámetros) solo se debe valorar en angina estable y no en angina inestable 
dado que esta última es un síndrome coronario agudo 
• Es importante mencionar la angina estable dado que un paciente con esta patología puede 
evolucionar a una angina inestable donde uno de los escenarios clínicos para la angina 
inestable es la desestabilización de una angina estable a una angina de mínimos esfuerzos 
cambiando totalmente el enfoque 
CLASIFICACIÓN DE CANADÁ 
• La clasificación de CANADÁ es una 
herramienta usada para angina inestable la 
cual es muy similar a otras escalas de 
funcionalidad como la NYHA en ICC o la 
ERHA en Fibrilación auricular 
• Se caracteriza por 4 estadios donde se 
busca estimar el impacto en la 
funcionalidad del paciente y el grado de 
limitación que la angina puede generar en 
él individuo 
ESCENARIOS CLINICOS 
• Existen 4 escenarios para poder hablar de 
Angina Inestable 
o Angina en reposo 
▪ Dolor anginoso prolongado 
mayor de 20 minutos (Paciente con dolor torácico CANADÁ IV) 
o Angina de nueva aparición 
▪ La angina debe ser clase CANADÁ II- III (Paciente con dolor hace una 
semana, pero con las características de la clasificación II-III) 
o Angina Crescendo 
▪ Desestabilización reciente de una angina previamente estable mínimo 
CANADÁ III lo que implica una angina de mínimos esfuerzos 
o Angina post-IAM 
▪ 1 mes 
• Los escenarios sirven para dar un nombre con el cual comenzar el enfoque en el servicio de 
urgencias y no decir Dolor Torácico en estudio, sino dar un diagnóstico inicial de dolor 
torácico por Angina inestable in Crescendo como ejemplo y a partir de eso usar 
herramientas para el enfoque y manejo 
DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN 
HERRAMIENTAS DEL DIAGNOSTICO 
• Historia 
• Examen físico 
• ECG 
• Biomarcadores idealmente troponina de alta sensibilidad 
 
HISTORIA CLÍNICA 
• El síntoma clave en los pacientes con SCA es el DOLOR TORACICO o su equivalente 
• Siempre preguntar las características del dolor 
o ¿Cómo se desencadenó? 
o ¿Dónde está localizado? 
o ¿A dónde se irradia? 
o ¿Qué síntomas acompañan este síntoma cardinal? 
• Normalmente se presenta en reposo, pero si el estrés físico o emocional están presentes 
se apoya fuertemente que el diagnostico sea un SCA 
• La localización difusa y central aumenta la probabilidad y si lo señalan con la punta del dedo 
es menos probable. Debe dejarse claro que hay que individualizar el paciente y que algunos 
estudios refieren que hasta el 7% pueden ser SCA con esta presentación. 
• Opresión o molestia en el pecho. (No siempre el paciente refiere dolor solo refiere molestia 
o cansancio) 
• La irradiación de dolor al brazo derecho o a la mandíbula es más específico que la 
irradiación al brazo izquierdo o a ambos miembros. 
• La duración SIEMPRE es superior a los 20 minutos 
• Puede acompañarse de diaforesis ,deseos de defecar, palidez o síntomas vágales. 
• La presentación atípica hay que sospecharla en mujeres, ancianos, diabéticos o con 
compromiso cognitivo (Disnea dispepsia sincope) 
• Factores adicionales que el paciente pueda tener y que refuerce que el dolor sea de origen 
coronario como 
o Ancianos 
o Hombres 
o Diabéticos 
o Dislipidemia 
o HTA 
o Insuficiencia renal 
o Historia de enfermedad arterial 
ELECTROCARDIOGRAMA 
• Es la ayuda diagnóstica MÁS importante y como dice la guía debe ser tomado en los 
primeros 10 minutos y debe ser leído e interpretado en el MISMO lapso de tiempo 
• Ante una sospecha MUY fuerte de IAMST debe considerarse la toma de otras derivadas 
como 
o V7 a V9 (posteriores) 
o V3R a V6R (derechas) 
• En caso de duda otro electro y si la duda persiste considere tomar más ectrocardiogramas 
• Siempre pida un electrocardiograma previo si el paciente lo tiene 
• Una Angina inestable en el EKG es cualquier hallazgo que no sea elevación del ST 
o Infradesnivel del ST persistente o transitoria 
o Ondas T negativas 
o Ondas T planas 
o Pseudonormalización de la T 
o Elevación transitoria del ST (<20 minutos) 
• Es probable que una angina inestable tenga un Electrocardiograma NORMAL hasta en el 
30% de los casos 
 
BIOMARCADORES 
TROPONINA 
• La troponina hace parte del complejo troponinico T-C-I y el que tiene 
significado clínico es la I y la T 
• Lo más importante es saber interpretar la Troponina pues factores 
como una falla cardiaca aguda, una maratón o TEP pueden elevar el 
biomarcador. 
• Es un COMPLEMENTO para diagnóstico, ESTRATIFICACIÓN del riesgo y MANEJO de los SCA 
no ST 
• Usar SÓLO si hay sospecha de origen coronario del dolor dado que como se expuso 
anteriormente pueden elevarse ante causas NO coronarias desorientando al médico 
durante el enfoque luego de haberlas pedido INNECESARIAMENTE 
• Tiene una ALTA sensibilidad y un MAYOR valor predictivo negativo siendo como el Dimero 
D al TEP suficientes para descartar un IAMNST 
cuando su valor es negativo 
• Valores MAYORES de 5 veces el valor de 
referencia tiene un alto valor predictivo 
positivo para enfermedad coronaria 
• Las elevaciones 3 veces superiores al límite 
superior de lo normal tienen un pequeño valor 
predictivo positivo y ese mismo valor se puede 
evidenciar en enfermedades completamente 
diferentes como 
o Disección de aorta 
o TEP 
o Sepsis 
o EPOC 
o Post-Reanimación 
o Arritmias 
¿CÓMO INTERPRETAR TROPONINA? 
Se necesita un máximo 2 troponina para hacer el diagnostico. 
• Si el paciente tiene sospecha con electrocardiograma sin alteraciones y con una troponina 
inicial de 2 ng/L descarto el IAM y defino si el paciente requiere estratificación coronaria 
invasiva o no invasiva 
• Si el paciente tiene sospecha con electrocardiograma sin alteraciones y con una troponina 
mayor de 52ng/L hago el diagnostico de IAMNST 
• Existe una zona gris en la cual el paciente con sintomatología y electrocardiograma normal 
puede tener una troponina entre 5 y 52 por lo cual requerirá una segunda troponina a la 
hora o a las 3 horas. 
• Si el DELTA como valor absoluto es menor de 2 descarto el Diagnostico 
• Si el DELTA es mayor de 6ng/L hago el diagnostico de IAM. 
Esto depende del KIT de troponina que se use en la institución y si la troponina es T o I. 
 
¿COMO USAR LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS? 
• Paciente tiene dolor torácico con una troponina negativa, el dolor es más de 6 horas y el 
perfil es bajo GRACE menor de 140 y excluí Diagnósticos diferencialesdoy de alta con prueba 
de estrés ambulatorio 
• Dolor torácico troponina inicial negativa y dolor MENOR de 6 horas requiere una segunda 
troponina si esta está sin cambios y el riesgo es bajo o moderado (GRACE menor de 140) 
alta con prueba de estrés ambulatorio 
• Si la troponina inicial es POSITIVA y se repite a las 3 horas dando como resultado un DELTA 
POSITIVO, se configura un SCA sin elevación del ST tipo INFARTO y el manejo será una 
estratificación invasiva con un manejo invasivo al paciente 
• Si la troponina al inicio es francamente positiva el manejo será igual al apartado anterior. 
 
• Luego de realizar TODO el abordaje 
utilizando la clínica, el examen físico, el 
electrocardiograma y los biomarcadores 
de forma CORRECTA se puede dar un 
diagnostico demostrando que el dolor 
torácico de origen coronario es un 
síntoma que comparten TODAS las 
enfermedades pertenecientes al GRAN 
GRUPO de SINDROME CORONARIO 
AGUDO 
 
ESCALAS EN ANGINA INESTABLE 
• Las escalas permiten estratificar el riesgo y dar una ruta para realizar abordajes 
dependiendo del riesgo 
• Funcionan como una hoja de decisión 
 
PUNTAJE HEART 
• Modelo de predicción, diseñado para una estratificación de riesgo de eventos 
cardiovasculares en pacientes con dolor torácico y sospecha de SCA 
 
• Esta escala da como resultado bajo riesgo o alto riesgo de desenlaces MACE en las siguientes 
6 semanas 
o Valores iguales o menores de 3 dan un bajo riesgo y el paciente se le hace una 
troponina seriada que en caso de ser negativa se puede tomar la conducta del alta 
temprana 
• Valores mayores de 3 se consideran de ALTO riesgo y se deben tomar troponinas seriadas y 
en caso de ser positivas tiene un infarto y debe ser valorado por cardiología de forma 
hospitalaria y en caso de ser negativas se debe vigilar en observación y considerar estudios 
adicionales como una imagen de estrés 
 
ESCALA GRACE 
• El enfoque es de riesgo y la guía colombiana y europea proponen la escala de GRACE como 
escala de riesgo de muerte intrahospitalaria y a los 6 meses utilizando variables como (Killip- 
PAS- FC- Edad- Creatinina- Paro cardiaco- Elevación del ST- Biomarcadores) y los clasifica en 
tres categorías 
1- Bajo: Menor de 108 
2- Intermedio: 109-140 
3- Alto: más de 140 alto riesgo 
• La importancia es que define 
mortalidad intrahospitalaria de 
• Menos de 1% (Bajo) 
• 1-3% (Intermedio 
• Más de 3% (Alto) 
 
 
 
PUNTAJE DE RIESGO TIMI 
• Es una escala más antigua que el HEART y el GRACE que también predice % de desenlace 
MACE a 14 días 
• MACE se define como muerte, infarto nuevo o recurrente o angina refractaria 
• utiliza diversas variables y da un puntaje que categoriza el riesgo en bajo, intermedio o alto 
 
RESUMEN DE ESCALAS IMPORTANTES EN SINDROME CORONARIO AGUDO 
 
ENFOQUE DE RIESGO 
Se realiza el enfoque de riesgo para definir cuando el paciente debe ser llevado a 
CORONARIOGRAFÍA 
Muy alto riesgo 
• Inestabilidad hemodinámica 
• Dolor anginoso recurrente 
• Arritmias 
• Complicación Mecánica 
• ICC 
• Cambios dinámicos (Elevación intermitente de ST) 
Alto riesgo 
• Troponina elevada compatible con IAM 
• Cambios dinámicos de ST o T diferente al de alto riesgo 
• GRACE mayor de 140 
Riesgo intermedio 
• DM 
• ERC 
• FEVI menor del 40% 
• ICP previa 
• CABG previa 
• GRACE 109-140 
Bajo riesgo 
• Cualquier característica no expresada anteriormente 
 
1- Muy Alto riesgo: Menos de 2 horas 
2- Alto riesgo: primeras 24 horas 
3- Riesgo intermedio: 72 horas 
4- Bajo riesgo: definir si es estratificación invasiva o no invasiva 
TODO lo anterior permite cambiar el enfoque inicial de dolor torácico el cual es 
INESPECIFICO a un nombre COMPLETAMENTE DIFERENTE que permite un abordaje 
DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO ADECUADO 
 
TRATAMIENTO MÉDICO 
TERAPIA ANTI-ISQUEMICA Y ANTI-TROMBOTICA 
• Terapia anti-isquémica: Disminuir requerimientos de O2 miocárdico y disminuir la masa 
crítica miocárdica que se encuentra en riesgo (Evitar progresión de área isquémica) 
• Terapia anti-trombotica: evitar la progresión del trombo y esto se da con anticoagulación y 
anti agregación 
CONTROL DEL DOLOR 
• Nitratos: el nitrato oral tres dosis para alivio de los síntomas, hasta inicio de infusión IV 0.5-
5mcg/K/min por 48 horas es elección en hipertensión grave o edema pulmonar, ojo con los 
inhibidores de fosfodiesterasa como el Sildenafil o Tadalafilo en las ultimas 24-48 horas 
respectivamente pues es una Contraindicación absoluta ya que puede conllevar al paciente 
a una hipotensión refractaria al uso de vasopresores 
• Morfina: control de dolor y disminuye la ansiedad. 
MODULACIÓN DE RESPUESTA MIOCARDICA 
• Beta Bloqueadores 
o Debe tener un inicio temprano 
o Se debe iniciar de forma temprana durante la hospitalización y continuar de manera 
indefinida 
o Su acción está dada por el Cronotropismo negativo y por ende la disminución de los 
requerimientos de O2 
o Generalmente NO son usados en el servicio de urgencias al inicio 
 
• IECAS 
o Indicados en el post IAM y esta indicación se fortalece en paciente con DM, ERC, 
HTA 
 
• Estatinas 
o Deben utilizar estatinas de alta intensidad, lo antes posible y el manejo es a largo 
plazo indefinido con metas de LDL menor a 70mg/dl 
 
ANTICOAGULACIÓN 
• HNF: 60U/Kg bolo IV luego 12U/Kg infusión IV 24-48 horas 
O 
• Enoxaparina: Es el medicamento de elección 30mg IV en terapia de reperfusión o sino 
1mg/Kg SC cada 12 horas hasta el alta (Hacer ajuste renal si edad mayor a 75 años 
0.75mg/Kg sin bolo) 
 
• Fondaparinux: está INDICADO en el manejo de SCA a pesar de no estar ampliamente 
disponible 
 
ANTIAGREGACIÓN 
• ASA: Ácido Acetil Salicílico Carga de 300mg y seguir con 
100mg/día 
Y 
• Ticagrelol: La guía Colombia recomienda este por seguridad y 
eficacia y su dosis es Carga de 180mg y continua con 90mg 
C/12horas 
• Clopidogrel: MÁS disponible en el medio y su dosis es bolo de 
300-600mg y luego 75mg/día 
• Prasugrel: Restringido en pacientes que han tenido ataque 
cerebrovascular previo y debe usarse con precaución en mayores de 75 años y menores de 
60 kilos 60mg dosis de carga y 10mg/día. 
TERAPIA CON IBP 
• Es importante aclarar que NO SE DEBE SUSPENDER la terapia con IBP ante la creencia que 
disminuye el efecto antiagregante 
• Se demostró que NO hay incremento en la tasa de eventos isquémicos si está presente la 
combinación de antiagregantes y de IBP 
• Se encontró una reducción en la tasa de sangrado digestivo con la combinación de IBP-
Antiagregante