ENFOQUE DEL PACIENTE QUEMADO URGENTE URGENCIAS 2019-2020

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ENFOQUE DEL PACIENTE QUEMADO URGENTE URGENCIAS 2019-2020 
 ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• Es importante saber clasificar la gravedad del paciente quemado y definir el lugar del manejo 
• Dado que las quemaduras representan un alto costo se generan unidades especializadas en el 
manejo de ellos y de las complicaciones asociadas generando un tratamiento alrededor de 
unidades de trauma 
• Se ha dado un aumento en la sobrevida donde para 1952 la 
mortalidad era del 50% con superficies corporales totales del 45% lo 
que ha ido cambiando drásticamente, aumentando la sobrevida con 
extensiones aún mayores en la actualidad y la misma sobrevida (90% 
de SCQ) 
• En Colombia desafortunadamente hay una estadística de 10 años en 
la que se captaron 5448 entre el 2000-2009 donde el 22.1% eran 
niños 
• La estadística mostró que las redes de atención en Colombia por 
diversas situaciones que incluyen aspectos topográficos y 
socioeconómicos, el 59.4% muriera antes de la atención en un 
servicio de urgencias lo cual contrasta con la poca mortalidad 
prehospitalaria de países desarrollados donde los esfuerzos se 
encaminan a la atención rápida y oportuna 
LESIONES DE LA PIEL POR AGENTE FÍSICO 
• Es un trauma de la piel por cualquier agente físico no solo por llama 
• Térmicas 
o Líquidos calientes 
o Fuego-directo (Llama) 
o Sólidos calientes 
o Congelación 
• Eléctricas 
o Generalmente se da en el espectro de paciente pediatrico en 
contacto con elementos eléctricos de la casa o pacientes en 
ambiente laboral o no laboral que reciben grandes descargas 
eléctricas 
• Radiación 
o Ultravioleta 
o Sol 
o Radiaciones ionizantes 
o Radioterapia 
• Químicas 
o ácidos 
o Bases 
o Derivados del petróleo 
PRIMEROS AUXILIOS 
• Cuidados personales (Siempre primero el cuidador y verificar seguridad en la zona) 
• Lugar seguro y con aire fresco sobre todo en incendios para prevenir lesiones en vía área que 
en un factor determinante en mortalidad 
• Extinguir las llamas al paciente 
• Remover la ropa no adherida y si está adherida NO desprender 
• Aplicar abundante agua templada 
• Cubrir con sábanas limpias 
 ABLS (Advanced Burn Life Support) 
• Enfoque del paciente con trauma ya que al igual que otros traumas el paciente gran quemado 
debe ser enfocado igual 
o 2 accesos venosos 
o Diuresis 
o Profilaxis antitetánica 
o Analgesia 
 CONTROL DEL DOLOR 
• Cubrir la quemadura con apósitos o gasas limpias 
• Opioides para dolor basal y para dolor producido por los procedimientos 
• Dolor durante el procedimiento por lo que se requiere analgesia o en algunos casos sedación 
para realizar desbridamiento mecánico 
• Titulas dosis: Morfina 1-5mg 
• Vigilar que no estén tomando otros medicamentos como Benzodiacepinas o medicamentos 
que pueden aumentar el riesgo de depresión respiratoria 
 VÍA AÉREA 
• El signo más temprano de lesión supraglótica que predice necesidad 
de asegurar la vía área es la DISFONIA 
• Hay tres mecanismos diferentes de lesión de vía aérea 
o Lesión supraglótica por daño directo, limitado a la faringe y 
glotis, por el cierre de la glotis a altas temperaturas; siendo 
la disfonía el signo más temprano y cuando hay estridor es 
un predictor de dificultad para intubación 
o Lesión subglótica por inhalación de tóxicos o residuos de la 
combustión, con daño secundario del parénquima pulmonar 
(Lesión alveolar) que se manifiesta con esputo carbonáceo y 
se da en pacientes que estuvieron en sitio cerrado y con 
exposición continua al humo 
o Intoxicación por Monóxido de carbono 
• Tener quemadura de vía aérea aumenta mortalidad de forma significativa, incluso mayor que 
los que simplemente tienen lesión en piel así haya una gran superficie de área corporal 
quemada 
• Siempre sospechar intoxicación por Monóxido de carbono incluso sin lesiones en piel, 
habitualmente en multitud que ha tenido contacto con humo y su clínica puede ser solo 
agitación sin tener compromiso en piel 
• El SDRA, la Sepsis y el Edema pulmonar pueden ser complicaciones importantes en los 
pacientes que sufren quemadura 
 HOMEOSTASIS HÍDRICA 
• Se consideran grandes quemados los pacientes con quemaduras mayores al 20% de superficie 
corporal total (Mayor del 10% en niños) 
• Cuando hay compromiso de la Superficie corporal total mayor del 30% en adultos y en niños 
mayor del 15% se puede presentar una serie de cambios importantes que pueden volverse un 
círculo vicioso por alteración de homeostasis hídrica 
• Hay una lesión cutánea y la isquemia de la lesión genera liberación de ROS, lo que aumenta el 
edema y genera un cambio de volúmenes de los 
espacios intravascular al intersticial, llevando a un 
choque distributivo similar a la sepsis y en el cual se 
genera mayor edema y más aumento de la 
resistencia vascular periférica pudiendo llevar a 
complicaciones como 
o Síndrome compartimental 
o Edema pulmonar 
o Alteraciones en la perfusión local de la 
quemadura 
o Choque 
• La Hb y el Hematocrito están elevados en las fases 
iniciales por hemoconcentración y es un marcador 
indirecto de mala reanimación hídrica 
 MANEJO 
• Inicie vía oral o nutrición enteral dependiendo del contexto del paciente 
• La vía oral es una vía adecuada si el paciente lo permite y tiene un estado de conciencia 
adecuado 
• La SED es un parámetro que me indica y me guía la reanimación hídrica 
• No iniciar VO en paciente chocado o que requiere cirugía urgente o con SCT mayor del 30% 
• Sobrehidratación: Letal 
• Seguimiento de la hidratación se realiza con 
o Diuresis 
o Frecuencia Cardiaca 
o Estado acido base 
o Estado de conciencia 
o Polidipsia 
o PA no confiable por la descarga adrenérgica que el 
paciente tiene 
PARKLAND 
• La asociación americana de quemaduras, con sus siglas 
ABA, realizó una modificación en Parkland individualizando 
la terapia y no utilizando la regla general de 4cc x Kg x % 
SCQ 
o Se reserva la fórmula de 4cc x Kg x % SCQ para las quemaduras eléctricas 
o Adultos y pacientes mayores de 14 años la formula se realiza con 2cc x Kg x %SCQ 
o Menores de 14 años se realiza la formula con 3cc x Kg x % SCQ 
o Menores de 30Kg requieren adición de mantenimiento 
• Se titula según la diuresis buscando a la hora 
o En pacientes mayores de 14 años 0.5cc/Kg/Hora 
o En pacientes menores de 14 años 1cc/Kg/Hora 
o En pacientes con quemadura eléctrica 2cc/Kg/Hora 
 QUEMADURA ELÉCTRICA 
• Dos mecanismos 
o Paso de corriente eléctrica 
o Cortocircuito y el paciente sufre quemadura por llama 
• En los pacientes con verdadera quemadura eléctrica se realiza con 4cc/Kg/%SCQ 
• Hay elevaciones importantes de CPK 
• La Rabdomiólisis es el mecanismo por el cual puede 
producir falla renal de difícil control y se debe realizar 
hidratación adecuada para evitar esta situación 
• Muchas veces requieren amputación por quemaduras 
muy profundas donde hay un diámetro reducido y un 
aumento de la presión intracompartimental y la 
resistencia, siendo muy comunes en la región volar de la 
muñeca 
 QUEMADURA POR QUÍMICO 
• Es importante señalar que los guantes de látex no 
defienden contra los químicos, se requiere cubrimiento 
con guantes de nitrilo 
• La irrigación abundante de agua corriente (Ducha-
Manguera) ha mostrado mejores desenlaces que 
aquellos pacientes que no iniciaron temprano la terapia 
• Se busca normalizar el PH de la piel y reducir el químico 
que está en la piel 
DETERMINANTES DE PROFUNDIDAD 
• Los determinantes de la profundidad implican factores que pueden determinar la gravedad 
de la quemadura como 
o Energía y tiempo de exposición 
o Características de la piel (Piel gruesa Vs piel delgada) 
o A menor edad menos resistencia a la temperatura 
 PROFUNDIDAD 
• Cuando se enfrenta a un paciente quemado de forma aguda es difícil determinar la 
profundidad, dado que lo que se conoce de forma clásica no siempre es evidente en esa fase 
aguda 
• La evaluacióninicial no es confiable por lo que requiere una 
observación en 6-12-24 horas para poder objetivar el grado de 
profundidad 
• NO se debe devolver tempranamente a un paciente con 
quemadura porque puede llegar sin cambios y erróneamente 
clasificarlo como leve 
• Las quemaduras de segundo grado son muy heterogéneas y 
dependerá del compromiso de la dermis 
• El llenado capilar ayuda a definir si hay profundidad o no 
• El mejor marcador para valorar la profundidad es el tiempo de cicatrización el cual es un 
parámetro retrospectivo que en nada ayuda a la valoración inicial 
o Siete días o menos toma la epitelización completa de las lesiones de segundo grado 
superficial que no dejan secuelas o solo cambios en la pigmentación 
o Siete a Catorce días toma la epitelización completa de las sesiones de segundo grado 
profundo que dejan secuelas dependiendo de la profundidad y puede aparecer 
hipertrofia 
o Toda quemadura que dura más de 21 días en epitelializar, es una lesión de tercer 
grado que cicatriza de forma inestable o con hipertrofia 
 CLASIFICACIÓN 
QUEMADURAS DE PRIMER GRADO 
• El daño sólo se da en la epidermis, siendo intensamente dolorosas 
• En extremos de la vida pueden requerir manejo intrahospitalario para evitar la deshidratación 
• No hay daño dérmico por lo que NO se producen cicatrices 
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO 
• Ocurre daño de la dermis el cual no afecta toda su profundidad 
• La cicatrización de la dermis es variable y por lo tanto su comportamiento heterogéneo y al 
inicio puede ser un reto para el diagnostico 
• Comprenden las quemaduras de segundo grado superficial donde solo se afectan las 
porciones más superficiales de la dermis manifestándose con desprendimiento de la 
epidermis y formación de flictenas 
• Son muy dolorosas con llenado capilar normal y con variación en la coloración (Discromía) 
• Las quemaduras de segundo grado profundo dejan, además del desprendimiento de a 
epidermis el cual ocurre más tempranamente, son menos dolorosas y el llenado capilar es 
más lento 
• La cicatrización depende del compromiso de las capas de la dermis y de los anexos 
QUEMADURAS DE TERCER GRADO 
• Hay daño del espesor total de la dermis 
• Es necesario realizar injertos de piel y el cierre de segunda intención 
• Si no duele o hay esfacelación es una quemadura profunda 
• Si no duele es esfacelación es profunda 
 PROCEDIMIENTOS URGENTES 
• La escarotomia es un procedimiento donde se hace una incisión profunda en la escara de 
forma longitudinal para buscar tejido vital y sangrante, su principal indicación es en una 
quemadura circulante restrictiva buscando evitar el síndrome compartimental 
• La escarectomia es quitar la escara la cual es tejidos desvitalizado y su indicación es en 
quemaduras de Tercer grado 
• La Fasciotomia es competencia de cirugía y se realiza para liberar presiones cuando YA ESTÁ 
establecido el síndrome compartimental 
 
OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO 
• Realizar protección gástrica dado que las lesiones de la mucosa gástrica y duodenal ocurren 
en las primeras 48 horas 
• Se debe iniciar la vía oral de forma temprana si es tolerada 
• La nutrición por vía enteral debe empezar tan pronto como el estado de conciencia del 
paciente lo permita 
• Dieta hipercalórica hiperproteica es requerida en estos pacientes por el aumento calórico 
• Debe existir una rehabilitación adecuada con posicionamiento adecuado y movilización activa 
y pasiva de extremidades afectadas dado que los pacientes adquieren posiciones antálgicas y 
TODA posición antálgica es ANTIFUNCIONAL 
 ANTIBIÓTICOS 
• Los ANTIBIOTICOS NO SE USAN DE FORMA RUTINARIA 
• Normalmente la piel se acumula con detritos que podrían a la inspección 
simular una infección, pero en realidad es una mala técnica de 
desbridamiento mecánico y curación la cual se realiza con pinzas 
retirando el tejido desvitalizado 
• Para evitar la colonización con gérmenes se cubre con un agente tópico 
como la sulfadiazina de plata y gasas estriles extensas que se refuerzan 
con vendajes y que en ocasiones se requieren de medidas como la elastocompresión en 
aquellos que tienen pobre pronóstico de recuperación cuando ya la piel ha sanado y hay alto 
riesgo de hipertrofia buscando disminuir la respuesta inflamatoria residual de la quemadura 
 
UNIDADES DE QUEMADOS 
• Áreas especiales de segundo grado profundo o más 
• Quemadura Eléctrica de alto voltaje 
• Compromiso de Vía aérea 
• Trauma asociado 
• Niños con quemadura mayor del 10% 
• Adultos con quemadura mayor de 15% 
• Tercer grado más de 1% por requerimiento de cubrimiento 
quirúrgico o medidas especiales de tratamiento 
COBERTURA QUIRÚRGICA 
• Se llevan a cobertura quirúrgica 
o Quemaduras que al día 21 no 
han cicatrizado por 
considerarlas quemaduras de 
tercer grado 
o Quemaduras de segundo 
grado profundo en tejidos 
críticos donde se considera 
que un injerto es mejor que la 
cicatrización dirigida 
• El manejo GOLDSTANDARD en el mundo, es la escarectomia tangencial e injerto, 
pero en Colombia los protocolos de manejo conservador también tienen valor 
• En Colombia hay dificultades para la escarectomia e injerto porque requieren personal muy 
entrenado y por dificultades en el seguimiento para definir tempranamente que pacientes son 
candidatos 
Las quemaduras NO son accidentes, son lesiones PREVENIBLES