DOLOR PA_LVICO PUNTOS CLAVE 2019-2020

Vista previa del material en texto

DOLOR PÉLVICO PUNTOS CLAVE 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• El dolor pélvico crónico se define como aquel mayor de 6 meses con etiología multifactorial 
y que requiere manejo multidisciplinario 
• El dolor pélvico crónico tiene como punto de corte 6 meses o más, apoyado por las 
sociedades canadienses y europeas 
• El dolor es una experiencia personal y subjetiva donde se debe individualizar al paciente por 
su percepción diferente a las otras personas y donde el médico DEBE creer en su dolor y 
actuar 
DOLOR PÉLVICO AGUDO 
• El dolor pélvico agudo es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias 
• El abordaje es complejo y de difícil diagnóstico en muchas ocasiones dado que el espacio 
donde se produce el dolor implica diversos sistemas y órganos 
• La valoración inicial más importante que se debe realizar es determinar si se trata de un 
abdomen agudo quirúrgico y si precisa hospitalización inmediata 
• SIEMPRE se debe descartar la gestación al inicio del enfoque porque el dolor agudo en la 
mujer gestante puede inestabilizar la paciente 
• Se debe tener en cuenta el comienzo, carácter, localización y patrón de irradiación del dolor 
y correlacionarlos con los cambios (micción, defecación, relaciones sexuales, actividad 
física), la regularidad de los periodos menstruales, la posibilidad de embarazo, la presencia 
de sangrado vaginal o flujo, antecedentes medico quirúrgicos. 
• Cuando se presenta una mujer con dolor abdomino-pélvico la valoración inicial más 
importante es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico 
• Las dos siguientes consideraciones son 
o Averiguar si se encuentra embarazada, (considerar la posibilidad de embarazo 
ectópico) 
o Si precisa hospitalización inmediata 
• Hay que hacer una valoración rápida para identificar pacientes que requieren intervención 
quirúrgica urgente, incluyendo anamnesis, si es posible, y exploración física, incluyendo 
examen pélvico. Pueden presentarse signos de gravedad que indican necesidad de cirugía 
urgente (inestabilidad hemodinámica como hipotensión, confusión, diaforesis, 
obnubilación). 
• SIEMPRE pedir primero una prueba de embarazo para definir posible etiología 
• Los posibles diagnósticos incluyen patologías que pueden inestabilizar potencialmente a la 
paciente como 
o Hematoma de cuerpo lúteo 
o Embarazo ectópico 
o Endometritis posparto 
o Torsión ovárica 
o Trombosis venosa ovárica 
o Desprendimiento de placenta 
• En edad reproductiva en paciente NO embarazada existen patologías que pueden causar 
dolor pélvico como 
o Ginecológicas 
o Gastrointestinales 
o Urinarias 
o Otras 
• Las pacientes adolescentes son similares a las mujeres en edad reproductiva y se le adiciona 
imperforación del himen y malformaciones vaginales 
• Las pacientes posmenopáusicas son similares a las mujeres en edad reproductiva excepto 
la torsión de ovario y el embarazo ectópico 
 
IMPORTANTE 
• Debe establecerse estabilidad hemodinámica y presencia de abdomen quirúrgico en la 
paciente y proceder según hallazgos 
• 3 patologías ginecológicas son clave al momento de enfocar paciente con dolor pélvico 
agudo 
o Torsión de ovario 
o Quiste hemorrágico 
o Enfermedad pélvica inflamatoria 
TORSIÓN DE OVARIO 
• La torsión de ovarios es una causa infrecuente, pero grave, de dolor pélvico agudo 
• Se da una rotación parcial o completa del ovario o la trompa sobre su ligamento suspensorio 
y pedículo vascular 
• Se da un cese en el flujo linfático, venoso y arterial que provoca congestión del parénquima 
y si se mantiene se da infarto y necrosis 
• Ocurre en mujeres adolescentes por la laxitud de los ligamentos suspensorios 
• Ocurre en mujeres con quistes o masas mayores a 5cm en especial el teratoma o quiste 
dermoide que pueden predisponer a la torsión 
• La torsión es infrecuente en pacientes con antecedentes de enfermedad pélvica 
inflamatoria, endometriosis o enfermedad maligna dado que estas situaciones inmovilizan 
el ovario 
• La sospecha de torsión requiere una actuación quirúrgica urgente para salvar el máximo de 
tejido ovárico 
QUISTE HEMORRÁGICO 
• Es la causa más frecuente de dolor pélvico agudo de origen ginecológico en la mujer joven 
• Se suele presentar como dolor intenso y súbito en el hipogastrio 
• El punto doloroso coincide con la localización del quiste 
• Es casi exclusivo de mujeres en edad fértil, posmenopáusicas en tratamiento hormonal 
sustitutivo y embarazadas 
• Se produce por sangrado de un quiste folicular o, más frecuentemente, de un cuerpo lúteo 
• Normalmente se resuelven en 6-8 semanas de forma espontanea 
• Si se hace seguimiento y no desaparecen, hay que plantearse la posibilidad de neoplasia 
quística 
• Se hace seguimiento con hemograma ya que son procesos autolimitados, pero si el 
hemoperitoneo es extenso y produce inestabilidad hemodinámica, se debe valorar la 
realización de una laparoscopia/Laparotomía diagnostica y terapéutica 
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA 
• Hasta un 24% de las consultas a los servicios de urgencias por dolor ginecológico son 
atribuibles a EPI 
• Se caracteriza por dolor pélvico agudo, fiebre, secreción vaginal y dolor a la movilización 
cervical 
• En su mayoría suele ser secundaria a una infección ascendente del aparato genital inferior 
transmitida por vía sexual 
• La infección vaginal o cervical progresa por vía ascendente y produce endometritis, seguida 
de salpingitis 
• Si no hay un tratamiento adecuado la EPI puede progresar y extenderse al ovario y generar 
abscesos tubo-ováricos 
• Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los agentes causales en dos tercios de 
los casos 
• Las pacientes portadoras de dispositivo intrauterino son propensas presentar un tipo 
especial de enfermedad inflamatoria pélvica producida por Actinomyces israelli 
• La ecografía es el método inicial de estudio. La TAC se utiliza para valorar la extensión del 
proceso y posibles complicaciones asociadas 
LABORATORIO 
• Las pruebas para evaluar a las pacientes incluyen 
o Escalas análogas del dolor (Objetivizar el dolor) 
o Prueba de embarazo 
o Directo y Gram de flujo vaginal y pruebas para ETS 
o Hemoleucograma y RFA 
o Urocultivo 
• El GOLD STANDARD en el diagnóstico es una ecografía vaginal idealmente realizarla 
transvaginal, siendo operador dependiente, pero con mayor utilidad incluso que una TAC y 
una RMN 
• NINGUNA otra imagen supera la ecografía si está bien realizada 
• A pesar que se debe buscar la etiología es importante TRATAR el dolor para evitar la 
centralización del dolor ocasionando una perpetuación de señales nociceptivas 
desencadenando un dolor pélvico crónico 
ALGORITIMO DE APROXIMACIÓN A MUJER CON DOLOR PELVICO AGUDO 
 
 
 
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO 
• La etiología del dolor pélvico crónico en las mujeres poco conocida y en la mayoría de casos 
no se encuentra un diagnostico especifico 
APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA 
 
 
• Algunos diagnósticos incluyen endometriosis, adherencias, síndrome de intestino irritable y 
cistitis intersticial 
• Pocas modalidades de tratamiento han demostrado beneficio para el alivio de los síntomas 
del dolor pélvico crónico y debe hacerse un manejo multidisciplinario que incluya terapia 
farmacológica y no farmacológica 
• La etiología de dolor pélvico crónico muestra que solo el 20% corresponde a patología 
ginecológicas 
• La endometriosis es la causa más común de las causas ginecológicas representando hasta el 
70% de las pacientes 
• Luego de presentar EPI hasta el 30% puede desarrollar dolor pélvico crónico asociado a la 
severidad de adherencias y daño tubarico 
 
• A pesar de iniciar un manejo temprano para EPI, NO se garantiza la progresión a dolor 
pélvico crónico 
• El dolor pélvico crónico NO solo tiene una patología, pueden ser sumatorias 
• El manejo incluye 
o Terapia cognitiva conductual 
o Mindfulness 
o Hipnosis clínica 
o Técnicasde respiración 
o Yoga