HISTORIA Y APROXIMACION EN URGENCIAS DEL VIH ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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HISTORIA Y APROXIMACION EN URGENCIAS DEL VIH-SIDA ACTUALIZACIÓN 
2019-2020 
Andrés Felipe Maya Osorno 
 
HISTORIA 
• La historia marca fechas importantes, pero ocurre mucho antes del conocimiento para el 
Publico en general, la explosión que hubo en los diferentes medios ocurrió hasta 1981 
cuando a mitad de ese año, hombres que tenían sexo con hombres desarrollaron una 
neumonía por una especie que no se sabía si era hongo o bacteria llamado inicialmente 
Pneumocystis Jirovecii y actualmente Pneumocystis Carinii Y que los pacientes se morían 
por estas neumonías rápidamente progresivas. 
• Adicional se disparó el número de casos de sarcoma de Kaposi comprometiendo diversas 
partes de la anatomía; esto no era una entidad común y aunque hoy sabemos que es por el 
virus herpes 8, solo se veía en personas que caminaban descalzas en áreas volcánicas y por 
lo tanto su localización se daba en los pies, por ende, llamaba la atención que se viera en 
estos hombres que Vivian en NewYork y en San Francisco. 
Esto llamó la atención y desencadenó múltiples investigaciones que dieron con el virus que 
inicialmente se conoce como HTLV3 y que en la actualidad conocemos como VIH 
• Los primeros casos descritos en África en 1960 se dieron en la república democrática del 
Congo, pero el real problema es que solo es un problema cuando afecta cierto tipo de 
poblaciones, un ejemplo es el EBOLA el cual viene matando gente desde 1940 pero no 
representaba un problema, solo cuando americanos y europeos llegaron a África y murieron 
se genera él Boom Mediático y se convierte en un problema tanto que ya se ha desarrollado 
una vacuna. Algo similar sucedió con VIH, en África lo llamaban Slim-desease o enfermedad 
que enflaquece y la gente se moría por ella. 
• Sabemos por estudios descriptivos como saltó el 
virus de especie a especie y como finalmente el ser 
humano se infecta por la enfermedad. Existe dos 
tipos de simios que tienen dentro de su ciclo de 
vida tienen El virus de inmunodeficiencia simiana 
conocidos normalmente como Chimpancés y 
técnicamente con el nombre de Sooty-mangabei y 
Pan Trogroditles troglodites. 
• Cuando el ser humano empezó a colonizar el África subsahariana taló los bosques y entro 
en contacto con el virus de tres formas. Es importante aclarar que Nadie abusó sexualmente 
de los primates. 
1. Primates habitaban la copa de los árboles, eran cazados con armas rudimentarias como 
flechas y piedras los herían y la sangre en contacto con el aire aerosolizaba el aire con 
el virus y este caía a mucosas y escleras del ser humano 
2. Los seres humanos se comían ese animal sin buena cocción y el contacto entre la sangre 
y la mucosa oral generaba el método de transmisión 
3. Alguno lo domesticó y en el proceso era mordido siendo inoculando con el virus a través 
de la saliva. 
• Es un Virus que se caracteriza por ser torpe, es muy torpe en la replicación y la retro-
transcriptasa comete muchos errores, pero es por esta característica que se genera el salto 
de especie y aparece en 1960 en los primeros africanos la enfermedad. 
• Los Marineros norteamericanos que pasaban meses en altamar se encuentran con 
prostitutas africanas y luego el marinero regresaba a las costas de Norteamérica infectados 
y diseminaban la enfermedad la cual se conocería 20-25 años después y durante este 
proceso de latencia se deba la infección de nuevas personas, hasta que apareciera el primer 
caso oficial. 
 
• En 1983 Luc Montagnier describe como este virus ingresa y tiene contacto con el 
Linfocito CD4 
• En 1984 se asocia el virus del VIH con SIDA 
• En 1985 Robert Gallo desarrolla el ELISA y encuentra positividad para VIH en el suero de 
los hombres que murieron por neumonitis y se da finalmente de forma inequívoca la 
asociación de la enfermedad. 
• En Colombia llego el primer caso a través de una prostituta en Cartagena 
¿Quiénes HAN TENIDO LA ENFERMEDAD? 
• Robert Hudson 
• Magic Johnson jugador de los Lakers 
• Freddie Mercury 
• Héctor Lavoe 
• Tommy Morrison (Rocky V) 
• Charlie Sheen 
• Jim Parsons 
 
VIRUS VIH 
• Este es un virus eicosaedrico que tiene unas particularidades: 
▪ En la parte más superficial tiene la gliproteina P120 y la Glicoproteína P41 que 
juntas forman el complejo GP160 
▪ Se da una interacción entre este complejo con el receptor CD4 y se permite la fusión 
e integración con el genoma humano. 
▪ Dentro del virus está la nucleocapside y el material genético el cual es tipo RNA se 
comienza a establecer gracias a la acción de la Retro-Transcriptasa 
▪ La Retro-transcriptasa es torpe pero activa, la fusión permite que se una la 
membrana del CD4 con la membrana viral para la introducción del virus 
▪ Al entrar se une al Lipofagosoma y se liberan todos los componentes del virus. 
▪ La Retro-Transcriptasa convierte un RNA en DNA y se forma la cadena de DNA la 
cual llama Pro-virus y es compatible con el DNA humano 
▪ Se da un ingreso al núcleo del linfocito CD4 y por acción de la integrasa se da la 
integración del material y se forma la quimera que es indisoluble y genera la 
infección Irreversible. 
▪ El aparato de Golgi sintetiza las nuevas glicoproteínas y se forman los nuevos 
viriones que se liberan del Linfocito CD4 generando un aumento en el número de 
copias 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
• Es la enfermedad infecciosa más devastadora en la humanidad superando a la malaria y a la TB. 
• Es la cuarta causa de muerte en el mundo solo superado por enfermedades cardiovasculares, 
cáncer y violencia 
• En África la expectativa paso de 62 años a 47 años. 
• Compromete todos los sectores de la población niños, jóvenes, adultos y ancianos; estos últimos 
que están reactivando la vida sexual en lo que se conoce como el VIH Azul, dada la salida al 
mercado del Sildenafil se reactivó su vida sexual volviendo al paciente una población de riesgo, 
y en estos pacientes la progresión es más rápida. 
• Solo el 10% de los infectados en el mundo tienen acceso a la atención integral de su enfermedad, 
y eso incluye asistir a cita programada mensual, trabajo social, psicología, químico farmacéutico 
entregar medicamentos mensualmente y valoración con el especialista 
▪ El total de caso registrados en 2017 fue de 37 millones 
▪ En África 26 millones 
▪ Países pobres 95% del total de la patología 
▪ Cada año nuevas infecciones en total 1.8millones para el año 2017 
 
 
 
• Hay 5000 casos nuevos cada día 
• Más del 95% en países pobres 
• 500 menores de 15 años 
• El 50% son mujeres 
• 4000 adultos entre 15-24 años 
• Los países gastan el producto interno bruto en 
estas patologías, por lo tanto, los recursos se 
agotan y se necesitan medidas y aparece la 
relación entre las actividades deportivas como mundiales y olímpicos para tratar de generar 
dinero y recaudar fondos para subvencionar la enfermedad. 
• En 2016, 122.246 en Colombia por cada caso detectado hay 5-10 casos no captados. 
 
• En la actualidad se ha visto una tendencia en el incremento de VIH en Colombia, dado 
por campañas de tamizaje y se está viendo que la población económicamente activa es 
la que más cifras de VIH 
 
ANTIOQUIA 
• Tiene un diagnostico importante de personas con VIH incluso 
superior a otras zonas del país 
• Población flotante (Mineros- Prostitutas) que se encuentran 
en el golfo de Urabá y en zonas mineras 
Historia natural 
• Primero ocurre un síndrome retroviral agudo luego de dos 
semanas con accidente de riesgo biológico (Actividad sexual 
no protegida) Eleva la carga viral y bajan los CD4, se da un 
periodo de latencia entre 2-10 años y hay variantes como los progresores lentos y los 
progresores rápidos, lo normal es que ese tiempo de latencia sea de 2-10 años 
 
• La transmisión viral en el 90% ES SEXUAL 
• La transmisión de madre-feto representa el 10% 
• La trasfusión de hemoderivados y de la sangre se hizo seguro a partir de 1986 
• No se da el contagio por besos,abrazos o compartir utensilios; hay que tener en 
cuenta que lo único que no se debe compartir es la máquina de afeitar, cepillo de 
dientes y ropa interior 
 
• El riesgo aumenta con relaciones anales-receptivas en menor medida la mujer que al 
hombre porque la superficie expuesta del glande es menor a el área vaginal. 
 
URGENCIAS 
• Es importante hacer una buena Historia Clínica, teniendo en cuenta algunos factores como 
▪ El tiempo de Diagnostico 
▪ El ultimo conteo de CD4 
▪ El ultimo conteo de Carga Viral 
▪ Qué tipo de Antiretrovirales usa 
▪ Adherencia a la medicación 
▪ Profilaxis farmacológica 
▪ Vacunación 
▪ Factores de exposición 
SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO 
• Se caracteriza por tener síntomas inespecíficos como cualquier virosis 
▪ Fiebre 
▪ Faringitis 
▪ Adenopatías 
▪ Cefalea 
▪ Artralgias 
▪ Mialgias 
▪ Letargo 
▪ Pérdida de peso 
▪ Nauseas 
▪ Vómito 
▪ Diarrea 
PACIENTE CON VIH Y CEFALEA 
• La incidencia de las complicaciones del SNC en los pacientes con VIH varia del 30-80% 
aunque con la terapia viral han disminuido estas complicaciones en gran medida es 
necesario conocerlas e identificarlas debido a la gravedad que conllevan y a la posibilidad 
de generación de discapacidad permanente 
• Siempre indagar por progresión de la sintomatología, signos de focalización neurológica, 
que indiquen aumento de la presión intracraneal como cefalea papiledema y vomito en 
proyectil. Es necesario conocer el conteo de Linfocitos T CD4 y la carga viral pues brinda 
información sobre el riesgo de aparición de algunas complicaciones y microorganismos 
particulares. 
• La severidad de la cefalea no es factor distintivo, están tan inmunosuprimidos que pueden 
no tener afección del desempeño encefálico de las personas 
• Usualmente crónica 
• Puede tener o no fiebre 
• Está focalizado o hay convulsión 
• ¿Tiene lesiones en piel? 
CAUSAS FRECUENTES 
• Meningitis Criptocococica 
▪ La presencia de síntomas respiratorios en forma concomitante con 
cefalea principalmente en pacientes con CD4 menores a 200, debe 
obligar a descartar la presencia de Criptococcus neoformans 
▪ La cefalea puede ir de leve a moderada 
intensidad y algunos cursan con sintomatología 
de hipertensión endocraneana cambios en la 
visión convulsiones e incluso coma 
▪ Hay que tener en cuenta el nexo 
epidemiológico con las palomas y que en la TAC 
de cráneo se evidencian lesiones múltiples con 
edema lesional 
▪ La tinta china permite obtener la visualización 
de las levaduras (Palomas en el parque de 
envigado o trasplantados en la unidad renal de san Vicente alimentando palomas) 
• Toxoplasmosis Cerebral 
▪ Parasitosis causada por el protozoo Toxoplasma Gondii 
▪ Se presenta con un amplio espectro de manifestaciones, que pueden ser 
signos de lateralización, episodios convulsivos o alteración del estado 
mental, cabe destacar que la presentación más que por la exposición con 
gatos se da por la ingesta de alimentos contaminados 
▪ En la TAC se evidencia característicamente un realce en anillo con edema 
perilesional y múltiples lesiones arrostradas 
▪ Típicamente da meningoencefalitico 
• Linfoma primario en SNC 
▪ Representada como un déficit focal y disfunción cognitiva de tipo 
progresivo 
▪ Puede asociarse o no con picos febriles y suele relacionarse con la 
presencia de un miembro de la familia Herpes Virus como lo es Epstein-
Barr 
▪ En la TAC se evidencia una lesión única Solida con edema perilesional 
• Meningitis piógena por Neumococo 
▪ Es igual en su presentación clínica y en la TAC se caracteriza por ser una lesión única, 
pero de contenido líquido a diferencia de la solidez del Linfoma 
 
PUNCIÓN LUMBAR 
• El estudio debe ser con citoquimico para evaluar su contenido de proteínas, glucosa y 
celularidad, entre otras. 
• Lo ideal es usar 30cc de LCR 
• La pleocitosis linfocitaria puede encontrarse en TB meníngea, neurosifilis o incluso solo 
explicada por el VIH, la elevación de neutrófilos sugiere cuadros bacterianos o fases iniciales 
de otros oportunistas. 
• La proteinorraquia en neurosifilis y adicional solicitar: 
• látex 
• ADA 
• VDRL 
• Pruebas moleculares para TB 
• Filmarray: Una nueva prueba molecular para encontrar la etiología de la enfermedad 
utiliza PCR (se usa todos los días en Medellín) 
PACIENTE CON VIH Y SINTOMAS RESPIRATORIOS 
• El compromiso respiratorio en los pacientes con VIH generalmente es causado por 
infecciones bacterianas. El riesgo de neumonía bacteriana es 5 veces mayor en 
pacientes con CD4 menores a 200. El S. Pneumoniae es el microorganismo más común 
con un riesgo de 50 veces más que la población general para causar esta patología. 
• La definición de síntomas respiratorios es una tos con tiempo de evolución de más de 
15 días con o sin fiebre, con o sin expectoración y que puede ir acompañado de otros 
síntomas como sintomatología constitucional, adenopatías, hepatoesplenomegalia o 
compromiso de otros sistemas como el sistema tegumentario. 
• El estudio radiográfico debe ser ordenado en todo paciente con síntomas respiratorios 
que consulta al servicio de urgencias. 
• La placa simple de tórax puede ser de gran utilidad en cuanto al enfoque diagnóstico 
del paciente. Se puede evidenciar distribución local o difusa, infiltrados lobares o 
consolidaciones o infiltrado intersticial, derrame pleural o cavitaciones en el caso de TB 
o de P. Aeruginosas. 
• Hay que tener en cuenta que la neumonía por Pneumocystis Jirovecii se caracteriza por 
tener infiltrados en alas de mariposa y de patrón intersticial (Cielo estrellado). 
• Siempre preguntar por el contacto con aves (Criptococcus) o el contacto con 
Murciélagos (Histoplasma Capsulatum) y el contacto con aves domésticas ornamentales 
estarán expuestos a un microorganismo atípico zoonoctico como Chlamydia Psittaci 
Etiología 
• TB 
• P. jirovecii 
• Neumococo 
• Atípicos 
• H. capsulatum 
¿Qué SOLICITAR? 
• Se le pide al paciente 
• Baciloscopia seriada 
• Gram y cultivo 
• La mayoría no expectora y necesita lavado bronco alveolar: esta prueba diagnóstica 
tiene alto rendimiento y pocas complicaciones y permite a partir de esto la posibilidad 
de: 
o Cultivos para hongos piógenos y mycobacterias 
o Pruebas moleculares para TB y Filmaray (No sirve para neumococo, pero para 
esta etiología se hace cultivo) 
 
▪ Biopsia Transbronquial 
 
Siempre ver piel porque el paciente que tiene sintomatología respiratoria y 
compromiso en piel puede sospecharse que sea por Histoplasma o rara vez 
una escrófula en una TB. 
VIH Y DIARREA 
• La Diarrea es un síntoma bastante frecuente en los pacientes con infección por VIH. 
• Ha disminuido con el advenimiento de la terapia antiretroviral sin embargo hay que tener 
en cuenta ver que hay una amplia variedad de agentes causales, desde efectos de los 
antiretrovirales enteropatía propia del VIH o manifestaciones de infecciones graves. 
• Debido a la gran variedad de gérmenes que causa colitis en VIH es muy similar a 
inmunocompetentes excepto CMV, resulta de utilidad clasificar según la agudeza de los 
síntomas o las características de la diarrea. 
• Usualmente es crónica puede estar acompañada o no de fiebre normalmente es líquida y 
no se acompaña de sangre ni moco y puede tener dolor abdominal 
CAUSAS FRECUENTES 
• Coccidias 
• TB 
• Salmonella 
• CMV 
o primer paso será definir con estudio coprológico y examen directo la presencia de 
sangre o leucocitos, aunque la ausencia de estos últimos no excluye la posibilidad 
de un proceso infeccioso. Es fundamental el estudio directo y el examen 
microscópico para huevos y parásitos. 
Debido a la pobre sensibilidad de una 
sola prueba debe realizarse al menos 
en 3 oportunidades. Es necesario 
especificar si en el estudio se buscan 
coccidias y solicitar la tinción de Ziehl 
Neelsen (ZN) modificada ayuda a 
identificar la presencia de Isospora 
Belli.o El segundo paso es la realización de 
Coprocultivo con el fin de identificar 
Salmonella, Shiguella o 
Campylobacter como causantes del 
cuadro clínico. En caso de exposición reciente a Antibióticos de amplio espectro es 
conveniente adicionar al estudio la búsqueda de C. difficile con toxina o PCR. Puede 
ser útil la prueba antigénica contra Giardia. 
o Los hemocultivos son bastante útiles en aquellos pacientes con compromiso 
sistémico y para descartar bacteriemias por entero bacterias 
o Colonoscopia en aquellos pacientes con diarrea crónica o persistente luego de que 
con estudios iniciales no se obtenga una etiología clara, esto permite la visualización 
directa de la mucosa, así como la posibilidad de tomar muestras para tejido las 
cuales son necesarias para identificar la colitis por CMV.