Asma bronquial - crisis bronquial obstructiva

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Asma bronquial - crisis bronquial obstructiva
SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO (SBO)
· Es un término chileno
· Lactante o pre-escolar habitualmente < 3 años con signos y síntomas agudos de obstrucción de la VA inferior
· Es un Dx de trabajo → buscar causa específica para elegir el mejor tratamiento
· Los más frecuentes: bronquiolitis aguda (BA) y asma, pero también hay menos frecuentes como fibrosis quística, aspiración pulmonar, etc
· BA: en lactantes <1 año producida por una infección viral, habitualmente VRS. Provoca inflamación, fundamentalmente a nivel de bronquiolos respiratorios
· ASMA: del lactante y preescolar. Es una enfermedad obstructiva recurrente de la VA inferior, cuyo desencadenante más frecuente es la infección viral, pero también pueden ser factores ambientales como alérgenos y contaminantes, o el llanto, ejercicio, etc.
FISIOPATOLOGÍA
· Cuadros obstructivos de la VA intratorácica en niños < 2-3 años
· Obstrucción intratorácica genera alteración V/Q con hipoxemia → estimula la compensación por medio de taquipnea y UMA → alcalosis respiratoria leve
· Lactante presenta pocos poros de Kohn y exceso relativo de glándulas mucosas que producen hipersecreción → atelectasias
· Excesiva producción de secreciones (especialmente en BA) → crepitaciones finas (por el pasos de aire a alta velocidad a través de la VA pequeña)
CLÍNICA
· Generalmente comienza con IRA: coriza, tos, fiebre
· Rechazo alimentario
· Tos productiva
· Taquipnea
· Sibilancias
· Sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a través de la VA intratorácica estrecha durante la respiración activa
· En asma ocurren al ejercicio, llanto
· Cuando hay dificultad respiratoria pueden ser audibles a distancia
· Espiración prolongada
· Aumento diámetro AP tórax (hiperinsuflación)
· Retracción costal, subcostal
· Hipersonoridad
· Respiración paradojal, cianosis
· Score de Tal
SBO primario (90%) 
· Fenotipos de asma
SBO secundario (< 10%)
(Crisis grave al debut, < 3 meses de vida, falla respuesta tto)
· Displasia broncopulmonar
· Malformaciones congénitas
· Fibrosis quística
· Aspiración de cuerpo extraño
· Secuelas de neumonía viral grave (adenovirus)
· Trastorno de la deglución (daño neurológico)
· Disquinesia ciliar
· Inmunodeficiencias
· ¿RGE?
· Estenosis traqueal
LABORATORIO E IMÁGENES
· Orientado a determinar gravedad debida a complicaciones o descartar diagnósticos alternativos
· RxTx es muy útil puesto que permite relacionar los hallazgos radiológicos con el cuadro clínico, pero los Dx de BA y asma son CLÍNICOS
HOSPITALIZACIÓN
· Dificultad en alimentación, dificultad respiratoria y requerimientos de O2 o apneas
ASMA BRONQUIAL
DEFINICIÓN
· Grupo heterogéneo de condiciones médicas caracterizado por inflamación crónica de la VA que se asocia a un aumento de la hiperreactividad bronquial, lo que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos, opresión torácica, especialmente en la noche o temprano en la mañana, como también gatillada por el ejercicio, risa y llanto
· Estos episodios se asocian a obstrucción variable del flujo aéreo que a menudo es reversible espontáneamente o con tratamiento
· Se puede asociar a remodelación de la vía aérea:
. Engrosamiento basal reticular sub-epitelial (fibrosis subepitelial) 
. Hiperplasia células caliciformes/goblet (hipersecreción de moco) 
. Hiperplasia/hipertrofia músculo liso (broncoconstricción)
. Angiogénesis (vasodilatación)
FISIOPATOLOGÍA
· Daño epitelio bronquial por el alergeno (virus, TBQ, contaminación ambiental, estrés oxidativo)
· La célula preponderante es el EOSINÓFILO producto de la estimulación por LINFOCITOS TH2
· Th2 estimulan a los basófilos y activan a los linfocitos B, estos últimos estimulan a los mastocitos
· Hipersecreción de moco, broncoconstricción (m. liso bronquial), fibrosis subepitelial y neovascularización
· También hay engrosamiento de la pared bronquial por proceso inflamatorio crónico
EPIDEMIOLOGÍA
· El 80% se presenta < 5 años → por eso decimos que el asma es una enfermedad pediátrica
· Prevalencia en Chile
· 17.9% en 6-7 años
· 15.5% en 13-14 años
· En LATAM coexisten 2 tipos de asma
· Asma atópica
· FR: alérgenos, genética, epigenética, déficit de micronutrientes
· Asma NO atópica
· FR: estrés, pobre educación, infecciones virales, obesidad
4 FENOTIPOS
· Sibilantes transitorios
· Nacen con menor función pulmonar y tienen síntomas desde los primeros meses de vida, pero que suelen desaparecer a los 4-5 años
· Sibilantes tardíos
· Nacen con HRB (hiperreactividad bronquial) pero síntomas comienzan a los 2-3 años, y se prolongan después de los 6 años
· Asmáticos alérgicos/atópicos con HRB (los más frecuentes)
· Comienzan con los síntomas durante los primeros meses de vida y probablemente seguirán siendo asmáticos durante toda la vida
· Obesas menarquia precoz
· Mujeres que a los 6-11 años se vuelven obesas y tienen menarquia precoz
EVOLUCIÓN NATURAL
· Tracking clínico del asma
· El 80% de los pacientes que tuvieron asma leve a los 7 años seguirán con asma leve a los 42 años
· El 80% de los pacientes que tuvieron asma severa a los 7 años seguirá con cuadros de asma persistente o grave en la edad adulta
· Tracking funcional
· Asmáticos alérgicos que nacieron con buena función pulmonar, en los primeros 3 años de vida comienzan a experimentar un deterioro de la función, que NO van a recuperar nunca más
· Exacerbaciones o crisis generan una menor función pulmonar (disminuye más a menor edad), la cual no se recupera nunca más
· Menor función pulmonar se asocia a mayor mortalidad CV temprana
DIAGNÓSTICO
· El diagnóstico es CLÍNICO (< 5 años)
· Cuadros recurrentes de sibilancias, tos y dificultad respiratoria
· Episodios obstructivos NO asociados a infección viral y la respuesta a la terapia de asma son los elementos más útiles para llegar al diagnóstico
· En las Guías MINSAL se recomienda:
· Luego de la estabilización sintomática
· ESPIROMETRÍA basal y con broncodilatador a todo paciente que sea capaz de hacer la prueba (en general > 5 años) y después en forma periódica cada 1-2 años 
1. VEF1 < p5 
1. Relación VEF1/CVF < 90%
1. Reversibilidad con broncodilatadores (> 12%)
1. Aumento significativo de VEF1 después de 4 semanas de tto
· OJO: En pacientes con cuadros leves esta prueba puede ser normal
2. En caso de que la espirometría salga normal se recomienda realizar exámenes de PROVOCACIÓN bronquial
1. Test de metacolina
1. Test de ejercicio
· Para la evaluación de la ATOPÍA
· Test cutáneos para alérgenos inhalados
· IgE específicas
· Eosinofilia en esputo
· Medición de FeNO (aún en discusión para diagnóstico)
4. API (+) tienen mayor FeNO que los API (-)
4. Agregar para decidir el control y tratamiento del asma, disminuye en 42% exacerbaciones
· RxTx (AP/lateral)
· Prueba terapéutica
· Mejoría clínica con ICS por 2-3 meses y recae al suspender
· Scores clínicos para distinguir entre los 3 fenotipos que coexisten en < 3 años
· API (Asma Predict Index): score más usado para predecir riesgo de asma
Sibilancias frecuentes 
(≥ 3 episodios/año en primeros 3 años de vida)
+
1 criterio mayor o 2 criterios menores
Criterios mayores
· Diagnóstico médico de eczema (< 3 años)
· Antecedente asma padres
Criterios menores
· Diagnóstico médico de rinitis alérgica (< 3 años)
· Sibilancias no asociadas a resfrío (< 3 años)
· Eosinofilia ≥ 4%
API (+) = 80% de riesgo de ser asmático a la edad adolescente (LR 7.4)
ASMA ATÓPICA vs ASMA NO ATÓPICA
· Asma atópica
· Linfocitos Th2
· IL 5 y 13
· Eosinófilos (inflamación eosinofílica)
· Asma NO atópica
· Macrófagos y células epiteliales
· IL 8, TNFa
· PMN (inflamación neutrofílica)
· Virus respiratorio sincicial
· Contaminación (partículas)
· Endotoxina
FACTORES DE RIESGO
· Familiares y prenatales
· Asma madre
· Asma padre
· TBQ pre y postnatal madre
· Etc
· Perinatales
· Hiperbilirrubinemia neonatal
· (Muy) Prematuro
· Prematuro
· BPN
· Cesárea
· Postnatales
· Hospitalización por VRS
· Uso de ATB
· Etc
FACTORES PROTECTORES
· Perinatales
· Dieta materna alta en Vit. D, E y Zinc
· Postnatales
· Viviren zona rural
· Dieta mediterránea
· Consumo de vegetales
· Vacunación con BCG
· Etc
TRATAMIENTO CRÓNICO
· GES: ASMA MODERADA Y GRAVE EN < 15 AÑOS
· Se evalúa la respuesta a tratamiento cada 3 meses 
· Adherencia
· Técnica inhalatoria
· Satisfacción del paciente
· Síntomas
· Controlados 
· Parcialmente controlados (1-2 veces por semana)
· NO controlados (3-4 veces por semana)
· Exacerbaciones
· Función pulmonar
· Efectos secundarios medicamentos
· Gatillantes
· Comorbilidades
· Obesidad
· Rinitis NO controlada
· En < 5 años, dosis más bajas de corticoides inhaladas. LABA NO están aprobados
· En crisis infrecuentes podría usarse solo B2 agonistas acción corta como terapia de rescate (NO siempre corticoides inhalados son primera línea de tto)
· Terapia controladora o PREVENTIVA a largo plazo
3 pilares fundamentales
Corticoesteroides inhalados, B2 agonistas y antileucotrienos 
(En caso de asma grave con difícil control, se están comenzando a utilizar agentes biológicos inmunomoduladores como Omalizumab que es Ac contra IgE)
· CI (corticoide inhalado): los más utilizados
Mejoran síntomas y función pulmonar, disminuyen la necesidad de medicamentos adicionales, exacerbaciones y hospitalización
NO modifica la evolución natural de la enfermedad.
· Generalmente dosis bajas o medias de CI
. Budesonida de 200-400 ug/d
. Fluticasona de 100-200 ug/d
· MINSAL sugiere disminución de 50% dosis CI si buen control (bajar 1 escalón)
· Uso de CI en dosis bajas, se suspende la terapia luego de 1 año de buen control
· Riesgos: efectos en la talla, cataratas, desmineralización (raro con dosis bajas). Ojo con el uso concomitante de corticoides por otras patologías (rinitis alérgica, dermatitis atópica)
· LABA (salmeterol, fenoterol y vilanterol)
. Habitualmente los asociamos a CI
1. Adultos y niños mayores, CI + LABA >>>> dosis altas de CI 
. MINSAL lo recomienda solo si > 4 años
· LTRA (antagonistas de los receptores de leucotrienos)
. Menos eficaces que CI
. Particularmente efectivos en asma inducida por ejercicio o cuando además hay rinitis alérgica (RA) 
. Alternativa de primera línea para tratamiento crónico preventivo
. Tratamiento adicional al CI en casos que se requiera una segunda droga controladora en pacientes que NO pueden recibir por edad LABA (< 4-5 años)
. Ej: Montelukast
· Control ambiental
· Hijos de padres TBQ presentan más exacerbaciones, menor control crónico de síntomas, mayor declive en función pulmonar
· Ventilar la casa y disminuir humedad
· Evitar animales con pelos y plumas
· Evitar aerosoles, olores irritantes o contaminantes derivados de la combustión de leña, carbón, parafina y gas
· Evitar ir a parques, campos en época de alta concentración de pólenes
· Cumplir las recomendaciones de inmunización (Influenza)
OJO: NO se usan los LABA en < 5 años
CRISIS O EXACERBACIÓN DE ASMA
· Exacerbación: cualquier aumento en los síntomas (post-gatillante) que requiere escalar en el tratamiento, y se asocia a deterioro de la función pulmonar
· Exacerbación severa (> 6 años)
· Si necesita corticoides sistémicos VO o EV por al menos 3 días
· Exacerbación seria (> 6 años)
· Si necesita hospitalización
· Principal FR de exacerbación es haber tenido una exacerbación previa en los últimos 12 meses
· FR exacerbación severa
· Infección viral
· Estrés, ejercicio 
· TBQ
· Obesidad
· Contaminación ambiental
· Alergenos y contaminante en el hogar (braseros, parafina)
· Genética
· 50-75% de las exacerbaciones se asocian a infecciones virales
· Rinovirus es el más común
· Rinovirus-C se asocia a mayor severidad
· Rinovirus es el virus que se asocia al mayor riesgo de desarrollo de asma en los niños (mayoritariamente en pacientes atópicos)
· En pacientes asmáticos atópicos, se propone la teoría del “double hit”:
· 1° Golpe: inflamación alérgica por dermatitis atópica
· 2° Golpe: inflamación por el virus, causando un cuadro más severo
· Mayor riesgo de enfermar y por más tiempo
· En <12 meses → VRS y metapneumovirus
· VRS aumenta el riesgo de asma en forma moderada
· En adolescentes, adultos → Influenza
· Los pacientes que tienen un plan escrito tienen hasta un 30% menos de riesgo de exacerbación
· Pacientes SIN exacerbaciones tienen mejor función pulmonar que aquellos que sí tienen. Esta diferencia es más marcada en niños y adolescentes que en adultos
· SCORE DE PRAM
· Clasifica la crisis según su gravedad
· Flujograma de tratamiento exacerbación
· CORTICOIDES SISTÉMICOS: como prednisona o hidrocortisona VO/EV
· Iniciar PRECOZMENTE
· Prednisona 1-2 mg/kg/d por 3-5 días 
· Hidrocortisona 5 mg/kg/d IV
· Es preferible siempre la VO si los pacientes la toleran
· SABA (inhalado)
· Salbutamol inhalador de dosis medida (IDM) 2-8 aplicaciones por vez con aerocámara, repetir c/10 min según síntomas
· En todas las edades, se utiliza según necesidad, es dosis-dependiente, tiene un perfil de seguridad adecuado y es el B2 de más rápido y de mayor efecto a nivel del músculo liso bronquial
· IDM es más rápida e igual de efectiva que nebulización (usar en requerimientos de FiO2 > 30% o dificultad IDM)
· Su uso muy frecuente es una señal de necesidad de la terapia antiinflamatoria 
· Provocan como efectos colaterales más frecuentes taquicardia y temblor. 
· Anticolinérgicos (inhalados) 
· Bromuro de ipratropio, son de 2da línea, menos efectivos que SABA
· Tiene efecto aditivo a los SABA y se usan en crisis moderada a grave
· Sulfato de magnesio 50 mg/kg es un tratamiento válido para una crisis de asma que NO ha respondido a la terapia convencional dado sus efectos antiinflamatorios y broncodilatadores.
BRONQUIOLITIS AGUDA
DEFINICIÓN
· NO existe una definición común
· Enfermedad inflamatoria aguda del tracto respiratorio inferior que resulta en obstrucción de la vía aérea. Iniciada por una IRA alta, por cualquier virus estacional, siendo el más común el VRS
· Según los británicos: “primer episodio de enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, descarga nasal, tos y sibilancias”
· Según gringos: “enfermedad aguda del lactante < 1 año que se desencadena por una infección viral que compromete la vía aérea pequeña, fundamentalmente los bronquiolos respiratorios”
· Internacionalmente se usa este término indistintamente en lactantes con 1er, 2do o 3er episodio viral, siempre que NO sea planteable el Dx de asma del lactante
FISIOPATOLOGÍA
· Inflamación VA, acúmulo de moco, necrosis y pérdida del epitelio, colapso de alvéolos (atelectasia), hiperinsuflación de otros alvéolos, broncoconstricción
DIAGNÓSTICO
· Dx es CLÍNICO (NO se requiere RxTx ni estudios virales)
· Caso tipo: síntomas de obstrucción bronquial difusa y crepitaciones luego de IRA en un lactante SIN historia de SBO recurrente. Coincide epidemiológicamente con el peak de virus respiratorios, especialmente VRS
· RxTx (2 PREGUNTAS DE CONTROL)
Útil en SBO para corroborar hallazgos Rx con cuadro clínico y descartar diagnósticos diferenciales
· Hiperinsuflación
· Infiltrado intersticial perihiliar bilateral
· Atelectasias subsegmentarias
TRATAMIENTO
· Es de sostén
. HIDRATACIÓN
. OXIGENOTERAPIA
. NO existe terapia específica
3. ¿Broncodilatadores y corticoides sistémicos? Solo sirve en un grupo de pacientes
1. Rinovirus
1. Mayor respuesta Th2
1. Mayor probabilidad de asma (Ant. asma familiar)
1. Individuos atópicos
· Indicación hospitalización: en cuadro grave en que haya dificultad en alimentación, dificultad respiratoria y requerimiento de O2 o apneas
. Terapia hospitalaria es oxígeno e hidratación
. Si mayor compromiso: cánula de alto flujo, VMNI y VMI.