PATOLOGIA CERVICOUTERINA

Vista previa del material en texto

PATOLOGÍA CERVICOUTERINA
CUELLO UTERINO
· En mujer NO embarazada en edad fértil, mide aprox. 3 cm de longitud y 2,5 cm de diámetro
· Exocérvix es la parte inferior del cuello uterino y que se ve a través de la vagina en una especuloscopia. Está recubierto por epitelio escamoso estratificado
· Color rosado pálido, de superficie lisa, habitualmente cubierto por una capa mucosa que cambia según el ciclo menstrual
· Endocérvix corresponde a los dos tercios superiores del cuello uterino. Se encuentra apical en relación con la vagina y NO es observable
· Canal endocervical está al interior del endocérvix, entre el orificio cervical externo (OCE) y el orificio cervical interno (OCI). Está cubierto por capa única de epitelio cilíndrico (glandular)
· En mujer SIN hijos el OCE es una pequeña apertura circular (“puntiforme”), mientras que en una mujer con hijos es una hendidura transversal
· Ectropion es la protrusión del epitelio columnar del endocérvix a través del OCE, lo que se aprecia en la especuloscopia por su color rojo (eritroplaquia)
· Característico en mujeres jóvenes, especialmente usuarias de anticoncepción hormonal, da apariencia eritematosa y granular
· “Cuello sospechoso” es la apariencia irregular, friable, ulcerada o con lesiones exofíticas del cuello uterino (sangrante, tumoral)
· Derivar a un ginecólogo oncólogo para evaluación (aun con PAP negativo)
· Límite escamocolumnar (LEC) es la unión de los dos tipos de epitelios del cuello uterino. Línea bien trazada, con un escalón debido a la diferencia de espesor de los dos epitelios. Ubicación anatómica varía con la edad, estado hormonal, paridad, embarazo o el uso de anticoncepción hormonal:
· LEC (original o innato): Al nacer, se encuentra muy próximo al OCE, pero en el canal endocervical
· Segundo LEC (nuevo LEC): Desde la pubertad, por estímulo estrogénico, el epitelio columnar endocervical se vuelve a exteriorizar, se expone al ambiente ácido de la vagina y es reemplazado lentamente por epitelio escamoso (metaplasia escamosa)
· Zona de transformación: entre el LEC original y el nuevo
· Es vulnerable a la infección por VPH dada la alta actividad mitótica, y aquí es donde se desarrolla el cáncer de cuello uterino
· En mujeres en edad fértil, se encuentra en el exocérvix (se observa completamente el LEC)
· Durante el climaterio, se localiza, al menos parcialmente, en el canal endocervical (LEC NO se visualiza)
PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA Y MALIGNA
· Benignas
· Inflamatorias / infecciosas
· Tumores benignos (ej. pólipos)
· Quistes (ej. de Naboth)
· Malignas
· Lesiones precancerosas (ej. NIE)
· Carcinoma escamoso
· Adenocarcinoma
CLÍNICA
· Síntomas de las patologías cervicales benignas y malignas son los mismos:
· Leucorrea
· Sangrado genital anormal
· Sinusorragia
· Dispareunia
· Algia pélvica
· Infertilidad (estenosis cervical)
CERVICITIS 
· Cuello se ve edematoso y eritematoso. En un número importante de pacientes se observa además la salida de secreción por el OCE
· Causas infecciosas 
· Más frecuentes en mujeres sexualmente activas
· VPH, Chlamydia trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum, Actinomyces Israelii, Trichomona Vaginalis
· Causas NO infecciosas
· Mecánicas (cuerpos extraños, papel higiénico, tampones, DIU)
· Químicas (duchas vaginales)
QUISTES DE NABOTH
· Se producen debido a una oclusión de las glándulas cervicales por células de epitelio escamoso (metaplasia escamosa)
· Secreciones se acumulan formando protuberancias redondas y lisas
· Son asintomáticos y NO constituyen una real patología (son fisiológicos)
PÓLIPO ENDOCERVICAL
· Protrusión hiperplásica benigna de los pliegues endocervicales de aspecto digitiforme y protruye a través del OCE
· Generalmente redondeados, elongados, únicos y < 2 a 5 cm de diámetro 
· Mayor incidencia entre 40 y 60 años, y la mayoría de las veces son asintomáticos
· Síntomas: aumento del flujo genital (hipersecreción de mucus), sangrado genital irregular (sangrado por ulceración), sinusorragia (sangrado postcoital)
· Gran mayoría son benignos, pero se recomienda extracción y estudio histológico
· Ginecólogo general mediante torsión con pinza Foerster
· Procedimiento NO produce dolor y NO requiere anestesia
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
· Enfermedad asociada a la presencia de VPH, por lo que se asocia a mujeres con actividad sexual y suele aparecer durante la edad fértil
· Solo un 0.1% de mujeres infectadas por VPH, desarrollarán cáncer
· Tumor de superficie irregular, friable, mal delimitado y que sangra de modo fácil en la especuloscopia
· Sospechar malignidad y derivar a un ginecólogo oncólogo
· Epidemiología
· Es la sexta causa de muerte por cáncer entre las mujeres chilenas (problema de Salud Pública)
· 2 peak de edades: alrededor de los 40 años y posterior a los 60 años
· En Chile la implementación del Papanicolaou desde el año 1990 ha hecho disminuir un 66% la mortalidad por cáncer cervicouterino, con lo que actualmente tenemos una tasa de mortalidad de 6.08/100.000 mujeres
· Si al 80% de las mujeres se les realizara un PAP anual, la mortalidad por cáncer de cuello uterino disminuiría en un 70%
· Diagnóstico precoz es la intervención más eficiente
· Etapa precoz, la SV es de 91.5% a 5 años
· Etapas de diseminación a distancia, SV es de 12.6%
· Factores de riesgo
· VPH genotipo 16 y 18
· Elevado número de parejas sexuales
· Inicio precoz de la vida sexual
· TBQ
· Bajo nivel socioeconómico
· Síntomas
· Habitualmente, si una paciente consulta por presencia de síntomas, es probable que se trate de un cáncer invasor localmente avanzado
· Histología
· Epidermoide o escamoso (70-75%)
· Adenocarcinoma (20-25%)
· Mucinoso (endocervical, intestinal, entre otros)
· Endometrioide
· Infrecuentes: mixtos, neuroendocrinos, sarcomas, linfomas y melanomas
· Vías de diseminación (ocurre en este orden habitualmente)
· Vía directa: Parametrios (ligamentos cardinales y uterosacros) y vagina
· Vía linfática: Ganglios pélvicos y peri-aórticos
· Vía hematógena: Pulmones, hígado, óseas
HERRAMIENTAS DE ESTUDIO
· Especuloscopía
· Tacto vaginal
· Consistencia del cuello es gomosa y típicamente bien delimitado, redondeado y de fácil movilidad. Normalmente, palpación NO produce dolor
· Citología cervical (Papanicolaou-PAP)
· Examen que permite detectar lesiones NO visibles. 
· Microscopio: frotis de células del exo y endocérvix. Evalúa atipías celulares propias de lesiones premalignas principalmente y a veces malignas (pero con alta tasa de falsos negativos, hasta 50% para cáncer invasor)
· Examen clínico normal NO descarta la necesidad de efectuar el PAP. 
· PAP es de poco rendimiento para buscar infecciones (flora vaginal es mixta)
· Objetivo es prevenir el cáncer mediante la detección de estas lesiones precursoras del cáncer de cuello
· Estudio de flujo vaginal (test específicos)
· Estudio de cervicitis de origen infeccioso
· Ej: IFD o PCR para Chlamydia, Ureaplasma, Actinomyces, etc.
· Colposcopía
· Microscopio binocular, de baja resolución, con fuente de iluminación potente, que se emplea para el examen visual del cuello uterino bajo aumento 
· Tinciones especiales (Ácido acético 3-5% o Lugol)
· Indicaciones
· Presencia de un cuello sospechoso
· Citología cervical alterada
· Biopsia
· Zonas sospechosas en la colposcopía hace necesaria la toma de una muestra para estudio histológico. 
· Muestras se obtienen mediante un biótomo (muestra en “sacabocados”)
· Procedimiento produce dolor leve a moderado, habitualmente NO requiere anestesia
· Curetaje endocervical
· “Raspado” del canal endocervical, mediante una cureta de Kevorkian, para obtener una muestra de citología
· Se usa para detectar neoplasias en el canal endocervical en colposcopias NO satisfactoria y/o sin lesión evidente
LESIONES PRECURSORAS DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
· El desarrollo del CCU ocurre en varias etapas, originadas en la infección por VPH
· Virus sin envoltura de ADN circular, doble hebra y una cápside viral
· Oncogenes virales E6 y E7 se encargan de ligar con p53 y pRb, respectivamente; inhibiéndolos y así evitando laapoptosis
· Genes L1 y L2, la primera codifica una proteína altamente conservada, por lo que es blanco para el diagnóstico molecular y vacuna contra el VPH
· VPH ingresa por microfisuras del epitelio para invadir las células basales, causando mutaciones oncogenéticas en estas células de alto recambio
· Existen más de 150 tipos de VPH (40 infectan las mucosas)
· VPH de bajo riesgo (NO son oncogénicos) (6, 11, 42, 43 y 44)
1. Lesiones benignas (condilomas)
· VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68)
2. Infecciones persistentes →  neoplasia intraepitelial → cáncer
2. 50% lesiones preinvasoras y 70% de CCU son por 16 y 18
2. VPH 16 demora 16 meses en ser eliminado, mientras que los de bajo riesgo demoran 4-5 meses
· Lesiones precursoras del CCU son lesiones de tipo neoplásico, pero que afectan solo el epitelio (intraepiteliales) (por encima de la membrana basal)
· El conjunto de estas alteraciones se denomina: Neoplasia Intraepitelial (NIE) o displasia epitelial, y se desarrollan característicamente en la zona de transformación del cuello uterino
· La mayoría permanecen estables y desaparecen, pero existe un pequeño porcentaje de casos que progresa a cáncer (microinvasor primero e invasor posteriormente)
· Histología
· Infección por VPH se caracteriza por la aparición de coilocitos, que son células con un halo claro perinuclear muy característico
· NIE se caracteriza por hiperplasia epitelial, anaplasia (desdiferenciación celular) y atipías celulares. Existe desorden celular (NO se reconocen las capas propias del epitelio escamoso), aumento de la relación núcleo-citoplasma, anisocariosis (diferentes tamaños nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis
· NIE I: alteraciones en 1/3 (tercio) basal del epitelio, poco acentuadas y maduración de las células más allá del tercio inferior del epitelio
1. Manifestación de la infección aguda por VPH y tiene una alta tasa de regresión a células normales. Manejo expectante
· NIE II: alteraciones citológicas más acentuadas y comprometen hasta los 2/3 basales del epitelio
2. Mezcla entre lesiones de bajo y alto grado, que NO es fácil de determinar por la histología de rutina. Manejo activo
· NIE III: alteraciones citológicas aún más acentuadas y comprometen más allá de los 2/3 inferiores del epitelio, pero NO todo su espesor
3. Claro precursor de cáncer, pero requiere 8-12 años para progresión
· Carcinoma in situ (CIS): alteraciones celulares comprometen el 100% del espesor SIN ningún signo de maduración de las células hacia los estratos superiores
4. Claro precursor de cáncer
· PAP
· LIEBG (Lesión intraepitelial de bajo grado) generalmente se asocia con una infección transitoria por VPH
· 28% de los PAP LIEBG tienen NIE II o NIE III, aproximadamente dos tercios de estos se identifican mediante colposcopia
· 2/3 NIE son encontradas en PAP ASCUS (indeterminado) o LIEBG
· LIEAG (Lesión intraepitelial escamosa de alto grado) se asocia con infección persistente y transformadora y riesgo de cáncer 
· Es fundamental la evaluación de TODOS los resultados ANORMALES de las pruebas citológicas
RECOMENDACIONES MANEJO DEL RESULTADO DEL PAP
· MINSAL
· PAP desde los 25 años hasta los 64 años cada 3 años, con énfasis en las > 35 años
· PAP atípico ASCUS (células atípicas de significado indeterminado)
· 10-25% de los ASCUS serán ≥ NIE II
· Imposibilidad de derivar a todas las mujeres a colposcopía
· Repetir el PAP en 6 meses
3. Si nuevo PAP ASCUS, derivar a colposcopía
3. Sensibilidad del plan: 85%
· Alternativa: Realizar Test VPH
4. Si (+) para virus de alto riesgo, derivar a colposcopía
4. Sensibilidad del plan: 96%
· UC
· PAP normal
· Control cada 1 a 3 años
1. Cada 3 años si NO ha tenido patología cervical
1. Anual si tuvo ≥ NIE II (alto riesgo de recurrencia hasta 20 años después)
· PAP insatisfactorio
Presencia de sangre, inflamación o ausencia de células endocervicales o de la zona de transformación (metaplasia)
· Atrofia
. Estrógenos tópicos y control 6 semanas después de tto
. Si NO hay atrofia, se recomienda nueva muestra en 2-4 meses durante la fase folicular del ciclo menstrual
· Vulvovaginitis o cervicitis (historia, flujo vaginal)
. Tratar y control posterior al tratamiento
· Ausencia de células endocervicales
. Si 21-29 años
1. Tamizaje de rutina cada 3 años
1. NO se recomienda tomar test VPH
. Si ≥ 30 años
2. Test VPH
. Ausencia de células endocervicales NO se asocia con mayor incidencia de patología cervical después del tratamiento de lesiones de alto grado (post conización)
· 2 PAP insatisfactorios consecutivos
. Derivar a colposcopia
· PAP alterado
. PAP ASCUS, ASC-H, LIEBG (VPH o NIE I), LIEAG (NIE II, NIE III o Ca in situ), AGUS, Adenocarcinoma in situ, carcinoma o adenocarcinoma invasor
1. Derivar a colposcopia y eventual toma de biopsia
1. En ASCUS se sugiere hacer un triage con prueba de VPH y según resultado derivar o no a colposcopia
· Pacientes con prueba VPH (+)
. Derivar a colposcopia
· Alteraciones sospechosas del cuello en especuloscopía (independiente del resultado del PAP)
. Derivar a colposcopia y eventual toma de biopsia
· ACOG
· > 30 años con Prueba VPH (+) y PAP (-)
Tienen un bajo riesgo (2-6%) de NIE II (+)
· Co-test en 1 año
. VPH (+) y/o PAP ASCUS o más
1. Derivar a colposcopia
. VPH (-) y PAP (-) 
2. Tamizaje cada 3 años
. VPH (+) y PAP (-) 
3. Genotipificar para 16 y 18
· 16 y 18 (+)
1. Derivar a colposcopia
· 16 y 18 (-)
2. Repetir co-test en 1 año
· PAP ASCUS
. Realizar Prueba VPH
1. VPH (+)
1. Derivar a colposcopia (riesgo de NIE II (+) > 6%)
· Colposcopia negativa
1. Repetir co-test en 1 año
1. NO se recomienda repetir prueba VPH (+) en < 1 año
1. NO se recomienda genotipificación
1. VPH (-)
2. Repetir co-test en 3 años
. Realizar curetaje endocervical si NO se encuentra lesión o si la colposcopia NO es satisfactoria
· PAP LIEBG
. Derivar a Colposcopia (riesgo de NIE II (+) es 27%)
. 77% es VPH (+), por lo tanto, NO se justifica prueba VPH
· Se puede ser más conservador en mujeres entre 21-24 años
. PAP ASCUS o LIEBG incluso con prueba VPH (+), se puede mantener en control con PAP anual
. Si PAP alterado derivar a colposcopia
COLPOSCOPÍA
· La realiza un ginecólogo oncólogo (derivar)
· Indicaciones
· PAP alterado
· Cuello sospechoso de lesión cancerosa
· Colposcopía satisfactoria si visualización completa de la zona de transformación
· Colposcopía NO satisfactoria si LEC se mete al canal endocervical y NO es posible visualizar completamente la zona de transformación
· TINCIONES
· Ácido acético 3-5%
· Lesiones se tiñen blancas (aceto-blancas), porque el ácido acético coagula las proteínas en las células tumorales (gran núcleo y escaso citoplasma)
· Lugol
. Tiñe las células normales (gran citoplasma) de color negro, debido a su alto contenido de glucógeno que con el yodo toman una coloración oscura
. Test de Shiller (+) → células tumorales se mantienen SIN tinción
· Se pueden ver zonas blanquecinas normales que corresponden a fenómenos evolutivos del cuello, determinados por cambios del epitelio endocervical (columnar) a escamoso (área de metaplasia o zona de transformación)
· Alteraciones en la colposcopía que sugieren lesiones neoplásicas de mayor grado del epitelio (ordenadas de menor a mayor probabilidad de CCU)
· Epitelio aceto-blanco
· Punteado base
· Mosaico
· Vasos atípicos
· Si lesiones visibles en colposcopía (sospecha neoplasia o lesión precursora)
· BIOPSIA (diagnóstico preciso del tipo de lesión)
· Neoplasias del cuello uterino → epitelio alterado con células de núcleo más grande e invasión del estroma
· Si PAP alterado, pero colposcopía NORMAL
· Sospechar lesión en el canal cervical; especialmente si colposcopía NO es satisfactoria (zona de transformación se esconde en el canal)
· CURETAJE ENDOCERVICAL
1. Indicaciones
1. Colposcopia NO satisfactoria + PAP alterado (atípico (ASC-US/ASC-H), LIEAG o LIEBG)
1. PAP con células glandulares atípicas (AGUS)
· PAP sugerente de lesión de alto grado, pero colposcopía (siendo satisfactoria) y biopsia demuestran una lesión de menor grado
· Discordanciacito-colpohistológica que requiere mayor investigación
· Se requiere BIOPSIA EN CONO O CONIZACIÓN
1. Procedimiento quirúrgico que utiliza un asa electroquirúrgica (LEEP), un láser o un bisturí, para extraer una gran porción de tejido en forma de cono del cuello uterino 
1. Incluye TODA la zona de transformación 
1. Es procedimiento diagnóstico, pero también puede resultar en procedimiento terapéutico cuando toda la lesión detectada es extraída (bordes quirúrgicos negativos)
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES CERVICALES PRECURSORAS DEL CÁNCER
· Depende del hallazgo final, edad de la paciente y de sus deseos de paridad
· En mujeres jóvenes la balanza se inclina hacia el manejo conservador
· En mujeres añosas el tratamiento suele ser más agresivo
· SEGUIMIENTO
· Lesiones de bajo grado (VPH o NIE I)
· Seguimiento con PAP y colposcopia seriados cada 6 meses dentro de los 2 primeros años (70% curación espontánea)
· Si persiste por 1-2 años (depende de la edad de la paciente)
2. Ofrecer tratamiento
· < 25 años con NIE II
· Manejo conservador
· Para precisar más el diagnóstico, se puede solicitar estudio de inmunohistoquímica con marcador p16
2. Si (+), se considera una lesión de alto riesgo
1. Tratamiento con cono
2. Si (-), se considera una lesión de bajo riesgo
2. Seguimiento
· Se cree que las NIE II comprenden un grupo mixto como los ASCUS, en que algunas lesiones son en realidad de bajo grado y regresarán
· PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
· Crioterapia, láser y diatermocoagulación
· Hoy menos usadas
· En lesiones precancerosas, 100% visibles, pequeñas y con una colposcopía satisfactoria, y comprobado su diagnóstico por biopsia
· Especialmente, en mujeres jóvenes y NIE I
· PROCEDIMIENTOS EXCISIONALES
· CONIZACIÓN
· Cono LEEP es una opción razonable para preservar la fertilidad
1. La excepción para el uso de Cono LEEP es el adenocarcinoma in situ (AIS), donde es mejor realizar el tratamiento con bisturí frío para que NO haya artefacto de coagulación al analizar los bordes, ya que estas lesiones pueden ser multifocales a diferencia de las escamosas que en general son unifocales
· Procedimiento diagnóstico y potencialmente terapéutico
2. Diagnóstico porque permite biopsiar la lesión extirpada (todo el componente exocervical, área de transformación y parte del canal endocervical)
2. Terapéutico si el borde del cono está libre de lesión y se descarta un carcinoma invasor
· Indicaciones
3. Lesiones de bajo grado que NO cumplan los criterios de terapia ablativa
3. Lesiones de alto grado
2. NIE II, III
2. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) 
2. Células glandulares atípicas (AGUS) 
3. Carcinoma de cuello uterino microinvasor, con bajo riesgo de compromiso ganglionar
· Si cono tiene márgenes endocervicales positivos (NO terapéutico)
. Nuevo cono (“re-cono”) o histerectomía
. En algunos casos se puede realizar seguimiento estricto con PAP y colposcopía, sobre todo si se realizó cono LEEP (electrocoagulación) y en jóvenes con deseo de paridad
· HISTERECTOMÍA
. NO es una alternativa de tratamiento de primera línea para las lesiones intraepiteliales
1. Mayor morbilidad quirúrgica que un cono
1. NO debe ser realizada SIN antes haber descartado un cáncer invasor con un cono previo
. Depende de la etapa del cáncer
2. Diagnóstico precoz de cáncer → Histerectomía radical + linfadenectomía pelviana bilateral
2. NIE II o III con margen (+) en el cono y paridad cumplida → Histerectomía total (ya se descartó el cáncer) 
2. Avanzado → NO se debe realizar histerectomía, sino que debe ir a radio-quimioterapia y eventualmente cuidados paliativos
Persistencia y Recidiva de la enfermedad
· Persistencia
· NIE antes de 18 meses desde su tratamiento
· Este límite está dado ya que se estima que en el 10% de las pacientes que persiste con enfermedad post tratamiento, el 90% ocurre dentro de 12 meses
· Recidiva (nuevo caso)
· NIE o carcinoma invasor después de 18 meses desde su tratamiento
· Considerar la paridad cumplida y modificaciones anatómicas que puedan impedir la reconización, y que requiera, por tanto, una histerectomía
Caso especial: EMBARAZADAS con PAP alterado
· Evaluación por ginecólogo oncólogo
· PAP sugerente de LIE de alto grado
· Evaluación colposcópica previo al parto
· El manejo posterior consiste en una evaluación cito-colposcópica a las 6 semanas posterior al parto, para definir el manejo
· Colposcopía
· Si NO existe sospecha de un cáncer invasor
· Postergar el estudio histológico (biopsia) hasta después del parto
· Sospecha de un cáncer invasor
· Biopsia de la lesión sospechosa
· El manejo de este caso tendrá implicancias clínicas y éticas que deben ser resueltas por el Comité Oncológico y el Comité de Bioética