SANGRADO UTERINO ANORMAL

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SANGRADO UTERINO ANORMAL
· Sangrado uterino anormal (SUA) es un conjunto de síntomas, NO un trastorno y es una causa frecuente de consulta en centros de salud primaria y de ginecología
· Su prevalencia es de 3-30% de las mujeres en edad reproductiva en las distintas series. Llega a un 20% en mujeres sobre los 35 años hasta antes de la menopausia
· Rara vez pone en peligro la vida de las pacientes, pero afecta de manera importante la calidad de vida
· La mayoría es de etiología benigna y puede manejarse médicamente en la mayoría de los casos; aunque muchas veces la solución más usada es la histerectomía rutinaria, lo que eleva muchos los costos en salud
· Un efecto secundario al SUA es la anemia ferropriva, que afecta alrededor del 30% de las mujeres en todo el mundo y cuya causa frecuentemente es un sangrado menstrual abundante que se mantiene en el tiempo 
DEFINICIÓN SUA
· Cualquier desviación del patrón de sangrado uterino normal en mujeres NO embarazadas, en edad fértil más allá de la menarquia y que dura al menos 6 meses
· Engloba alteraciones de frecuencia, regularidad, duración y cantidad con relación al flujo rojo menstrual excluyendo causas relacionadas con embarazo y patología del cuello uterino
· Este nuevo concepto de trastorno del flujo rojo elimina el uso de terminología como metrorragia disfuncional, etc. sobre los que NO hay consenso internacional
· Esto produce dificultad en el análisis de los estudios cuando se quieren comparar
· Por esto se está tendiendo a usar esta nueva nomenclatura; sin embargo, la terminología anterior es muy usada aún y es importante también conocerla 
· Para efectuar el diagnóstico de SUA, es necesario conocer las características del sangrado uterino normal (Sistema Nomenclatura FIGO AUB 1, FIGO 2007)
· ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA MENSTRUAL
· Menstruaciones INFRECUENTES
· Ocurre menos frecuente que cada 38 días en un periodo de 6 meses
· NO se recomienda usar el término oligomenorrea
· Es el síntoma clásico de la Anovulación Crónica
· Menstruaciones FRECUENTES
· Ocurre más frecuente que cada 24 días
· Difícil diferenciar entre menstruación frecuente y sangrado intermenstrual
· NO se recomienda usar el término polimenorrea
· Frecuentemente asociado a deficiencia de fase lútea en mujeres con falla ovárica o en transición a la menopausia
· Amenorrea
· Ausencia de menstruaciones más allá de 6 meses
· ALTERACIONES DE LA REGULARIDAD MENSTRUAL
· Sangrado menstrual IRREGULAR
· Variación de ciclo a ciclo es > 8 -10 días
· ALTERACIONES DE LA DURACIÓN DEL FLUJO MENSTRUAL
· Sangrado menstrual PROLONGADO
· Periodos menstruales de > 8 días
· Frecuentemente se asocia a sangrado menstrual abundante (HMB)
· ALTERACIONES DEL VOLUMEN
· Sangrado Menstrual ABUNDANTE (HMB, “Heavy menstrual Bleeding”)
· Definición en investigación → menstruaciones con volumen > 80 ml por periodo menstrual
· Clínicamente → sangrado menstrual excesivo que interfiere con la calidad de vida emocional, física, social y material
2. Solo o asociado a otros síntomas
2. Intervención debe estar orientada a mejorar la calidad de vida
· Reemplaza a los términos menorragia e hipermenorrea. 
· Es la presentación clínica más frecuente del SUA
· Sangrado menstrual acortado 1-2 días (duración) o disminuido < 5 ml (volumen) en general NO se asocian a patología
· Es muy frecuente en usuarias de anticonceptivos hormonales por atrofia endometrial secundaria
· Podría ser patológico en casos de sinequias uterinas, adherencias uterinas secundarias a legrados uterinos excesivos
· SANGRADO INTERMENSTRUAL (IMB, “Intermenstrual bleeding”)
· Episodios de sangrado que ocurren entre períodos menstruales normales cíclicos 
· Reemplaza el término metrorragia
· IMB puede ser: 
· Cíclico y predecible
1. Asociado a la ovulación
1. En el ciclo puede ser precoz, medio o tardío
· SIN patrón
2. Se asocia más a lesiones cervicales (sangrado anormal del tracto reproductivo) como pólipos, cervicitis, ectropión
2. Puede ser por pólipos endometriales
· Sangrado NO programado durante medicación hormonal
3. ACO, anillos, parches, DIU
3. Uso prolongado de ACO se asocia a atrofia endometrial, la que es responsable del spotting
3. Si el síntoma es persistente, las opciones de manejo son:
3. Cambiar por un ACO con mayor dosis de estrógenos (ej. 30-35 μg de etinil estradiol) 
3. Descansar por un par de meses del uso de ACO y luego reiniciar
3. En dispositivos de larga duración, el manejo puede ser con uso de estrógenos orales unos días, para que crezca el endometrio y así deje de sangrar
ETIOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES MENSTRUALES
· SUA es uno de los MC más frecuente en la consulta ginecológica, tanto en la consulta programada, como en la urgencia
· Causas según grupo etario:
· Sistema de clasificación SUA (FIGO AUB 2) "PALM-COEIN" ha sido aceptado por la FIGO como un sistema adecuado para un uso internacional generalizado
SISTEMA NOMENCLATURA FIGO AUB2
· Consta de una definición operativa que puede ser realizada de forma clínica y que contribuye al manejo, pronóstico y tratamiento del SUA
· Presenta 9 categorías, que se ordenan en el acrónimo
· Grupo PALM
· Son afecciones ESTRUCTURALES
· Pueden evaluarse con el uso de US o histopatológicas
· Grupo COEIN
· Son afecciones NO ESTRUCTURALES (úteros normales estructuralmente).
· Las entidades estructuralmente definibles (adenomiosis, leiomiomas y pólipos endocervicales o endometriales) a menudo son asintomáticos y, por lo tanto, pueden NO contribuir a los síntomas de presentación
· 1 o más entidades que podrían causar o contribuir a los síntomas de AUB
· AUB P0 A0 L1 (SM) M0 - C0 O1 E0 I0 N0
· Se sospecha que un individuo tiene un trastorno de la ovulación, un leiomioma tipo 2 y ninguna otra anomalía
· Abreviatura → AUB-LSM; ‐O
· Dx de la causa del sangrado uterino anormal se basa principalmente en la CLÍNICA: anamnesis y examen ginecológico, y se apoya en pruebas de laboratorio e imágenes
EVALUACIÓN DEL SUA
· NO todos los SUA necesitan tratamiento, pero si requieren evaluación con una historia médica exhaustiva y buen EF
· Se requiere conocer muy bien el deseo de paridad y el impacto de la sintomatología en la calidad de vida o riesgo potencial de anemia
· Existencia comorbilidades
· Tratamiento debe ser lo más conservador posible
· Evitar cirugías
· Si deseo de paridad o cercana a menopausia (miomas disminuyen o desaparecen)
· Biopsia aspirativa endometrial
· En sangrado intermenstrual persistente o > 45 años que NO responden a tratamiento
· En caso de obesidad y/o disfunción ovulatoria educar del riesgo de Hiperplasia endometrial atípica y Cáncer si persiste el problema y NO se trata
ANAMNESIS en casos de SUA
· Historia ginecológica
· Actividad sexual
· Uso de MAC
· FUM
· Patrón de ciclos menstruales
· Días de duración de menstruación 
· Cantidad de flujo
· N° de toallas higiénicas, tampones o copa menstrual
· Si usa más de un producto a la vez
· Si usa toallas de incontinencia o nocturnas
· Si existen coágulos y de qué tamaño son
· Si debe cambiarse durante la noche
· Según la sintomatología, se puede sospechar la etiología del sangrado
· Según la edad
· Adolescentes → principalmente causas NO estructurales (metrorragia disfuncional por anovulación, inmadurez del eje hormonal)
· Postmenopausia → mayor presencia de patología endometrial
· Antecedentes mórbidos 
· Trastorno de coagulación, problemas tiroideos
· Medicamentos 
· Anticonceptivos, anticoagulantes, medicamentos que causan hiperprolactinemia
· Antecedentes familiares
EXAMEN FÍSICO Y LABORATORIO en casos de SUA
· Control de SV, imprescindible en casos de sangrado muy intenso
· Examen físico general
· Equimosis: sospechar trastorno de coagulación
· Evaluar tiroides: descartar patología tiroidea
· Acné, hirsutismo, voz ronca, clitoromegalia: descartar hiperandrogenismo
· Acantosis nigricans: descartar síndrome metabólico y resistencia insulínica
· Galactorrea: descartar hiperprolactinemia
· Examen pélvico acucioso
· Evaluar si el sangrado es de origen vulvar, vaginal, cervical, uterino, rectal, uretral.
· Describiral TV tamaño y contorno uterino
· Útero aumentado de tamaño: embarazo, miomas, adenomiosis, patología uterina maligna
· Movilidad uterina limitada: PIP o endometriosis
· Útero aumentado de tamaño globuloso blando: adenomiosis, sobre todo si se asocia a hipermenorrea y dismenorrea
· Útero sensible a la palpación: PIP
· Describir cuantía del sangrado: paciente con sangrado activo por OCE hemodinámicamente inestable DEBE ser evaluada en un servicio de urgencia
· Descartar presencia de tumor o sensibilidad anexial
· Exámenes de laboratorio
· Hemograma y Perfil de fierro si el SUA es importante
· β-hCG, Pruebas de coagulación, exámenes hormonales, etc. según se requiera
· Imágenes
· Ecografía transvaginal o pelviana vía abdominal
· Otras imágenes según corresponda (Histerosonografía, Histeroscopia, TAC o RM)
· Biopsia endometrial
· En sangrado intermenstrual persistente o > 45 años que NO responden a tratamiento
Una vez excluido el embarazo, se puede comenzar a evaluar según la nomenclatura PALM -COEIN con manejo según etiología con fin de mejorar la calidad de vida
CLASIFICACIÓN PALM – COEIN
PALM: estructurales
· PÓLIPOS (AUB-P)
· Pueden ser endometriales o endocervicales
· Causa exacta es desconocida, parecen influir factores hormonales, genéticos y bioquímicos
· Prevalencia de 7-35% y aumenta con la edad
· FR
· Uso de tamoxifeno
· Elevados estrógenos
· Obesidad
· Síndrome de Lynch
· Muchos son asintomáticos. Síntoma más frecuente es sangrado intermenstrual
· La mayoría son benignos, con 1.7% de malignidad en periodo premenopáusico y 5.4% en la postmenopausia
· Dx por Ecografía transvaginal con S y E alrededor del 90%, Histerosonografía 95%-92% o Histeroscopia 90-93%
· Resectoscopía
· Pólipos asintomáticos > 1.5 cm 
· Sintomáticos
· ADENOMIOSIS (AUB-A)
· Corresponde a existencia ectópica de glándulas y estroma endometrial en miometrio
· Prevalencia descrita entre 5-70% (disparidad de criterios histopatológicos usados)
· Muy frecuentemente es asintomático, y en caso de síntomas se asocia generalmente a dolor pelviano crónico y SUA, sobre todo sangrado menstrual abundante (HMB)
· Se ubica más en el miometrio posterior
· Tradicionalmente el Dx es Histopatológico
· Dx se apoya en US y RM
1. Criterios ultrasonográficos
1. Ecogenicidad miometrial heterogénea difusa (con estriaciones y unión endometrial indefinida)
1. Lagunas anecoicas y/o quistes
1. Ecotextura miometrial anormal focal con bordes indefinidos
1. Útero globular y/o asimétrico SIN relación a leiomiomas
· Es más bien un Dx por descarte en el SUA, ya que puede estar presente y NO ser la causa
· Tratamiento médico y si NO hay respuesta con histerectomía
· LEIOMIOMAS (AUB-L)
· Muy frecuentemente son asintomáticos y su prevalencia es alta, alrededor del 70%
· Es difícil saber cuánto contribuyen al SUA
· Los que más contribuyen al SUA son los que están en contacto con la cavidad endometrial (submucosos)
· Síntoma más frecuente es el sangrado menstrual abundante (HMB)
· Tratamiento es principalmente quirúrgico
· Miomectomía vs histerectomía según edad y deseo de paridad, cantidad de miomas, ubicación, tamaño, etc.
· Para los miomas la FIGO incorpora sistema de subclasificación
· Sistema primario
1. Utiliza US y describe la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, SIN importar ubicación ni tamaño
· Sistema secundario 
2. Requiere distinguir leiomiomas submucosos (SM) de otros (O), en consideración que las lesiones que afectan la cavidad son las que con mayor frecuencia contribuyen a la génesis del SUA
· Sistema terciario
3. Incluye categorización inicial de Wamsteker, para los miomas subendometriales o submucoso transmurales
· MALIGNIDAD E HIPERPLASIA CON ATIPÍAS (AUB-M)
· Antes hay que descartar sangrado y malignidad del tracto genital inferior
· Una vez hecho esto se debe tomar BIOPSIA ASPIRATIVA ENDOMETRIAL
1. A toda paciente > 45 años
1. < 45 años + FR
2. Estrógenos SIN contraposición de progesterona (exógena o anovulación crónica)
2. Obesidad
2. DM2
2. HTA
2. Nuliparidad
2. Tamoxifeno
2. Síndrome de Lynch
· Sensibilidad de biopsia aspirativa endometrial con Pipelle en mujeres premenopáusicas es de 91% para cáncer y 81% para Hiperplasia
· Si se diagnostica, la resolución es quirúrgica con histerectomía total y biopsia rápida, y según esto si requerirá estadificación quirúrgica
COEIN: NO estructurales
· COAGULOPATÍA (AUB-C)
· Síntoma más frecuente es sangrado menstrual abundante (HMB) o sangrado menstrual prolongado desde la menarquia
· 13% de las adolescentes tienen sangrado menstrual abundante, y esta causa debe descartarse
· Son pacientes que presentan alguna de las siguientes coagulopatías:
1. Disminución de plaquetas: Trombocitopenia autoinmune, enfermedad renal crónica
2. Deterioro de la función plaquetaria: Von Willebrand. La mayoría son tipo I, que es el más leve. Y es difícil saber cuánto contribuye a un SUA
3. Alteraciones secundarias de la hemostasia: Daño hepático crónico, deficiencia de factores específicos, dosis elevadas de anticoagulantes
· OVULATORIO (AUB-O)
· Mujeres que NO están embarazadas ni usando ACO, debieran estar liberando progesterona de una manera cíclica, consecuencia de la ovulación
· Disfunción ovulatoria incluye NO ovular de manera regular o infrecuente por lo que NO se libera progesterona
· Produce amenorrea y/o sangrados irregulares en frecuencia y volumen
· Es lo que se llamaba antiguamente metrorragia disfuncional
· Se puede deber a:
· Anovulación crónica (postmenarquia)
1. Con frecuencia al inicio de la edad reproductiva (postmenarquia)
1. Cuando los sangrados menstruales abundantes (HMB) se asocian a anovulación, la pérdida de progesterona lútea resulta en un endometrio proliferativo persistente, el cual se ve asociado con reducción de niveles locales de prostaglandina F2α, un factor necesario para la hemostasia endometrial eficiente
1. La disfunción ovulatoria se puede producir en patologías como:
3. Síndrome de Ovario Poliquístico
3. Obesidad
3. Hipotiroidismo
3. Hiperprolactinemia
3. Anorexia
3. Ejercicio extremo
3. Pérdida de peso significativa
· Deficiencia de fase lútea (perimenopausia)
2. Estas mujeres ovulan, pero reclutan folículos tempranamente en la fase lútea
1. Resulta en altos niveles de estrógenos circulantes 
1. Se asocia a sangrado menstrual abundante (HMB)
· Evaluación debe dirigirse a identificar causas tratables
· Para la amenorrea prolongada en mujeres más jóvenes
1. Pruebas de función tiroidea
1. Gonadotropina coriónica humana
1. Prolactina
1. FSH
· En las mujeres obesas, la amenorrea prolongada debido a la anovulación y la exposición a estrógenos endógenos SIN oposición aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio
2. La consideración para evaluación y eventual biopsia endometrial es importante
· Tratamiento hormonal
· Destinado a corregir el desbalance de estrógeno y progesterona, para estabilizar el endometrio y posteriormente generar una descamación endometrial sincrónica
· Debe controlar el sangrado, si no debe estudiarse una causa estructural u orgánica
· ENDOMETRIAL (AUB-E)
· Se debe a:
· Disfunción primaria de la hemostasia local del endometrio
1. Se presentan con menstruaciones cíclicas y ordenadas que sugieren una ovulación normal, pero tienen sangrado menstrual abundante (HMB)
1. NO se conoce exactamente su etiología, pero habría deficiencia de vasoconstrictores (endotelina 1 - PGF2) y excesiva producción de plasminógeno con la consecuente lisis acelerada del coágulo 
1. Este fenómeno puede mejorar con el uso de ácido tranexámico dado su acción anti fibrinolítica
3. También se puede tratar con AINES, uso de AC hormonales, progestinas, DIU con levonorgestrel
3. Si NO responde a terapia médica se puede tratar con ablación endometrial o histerectomía
· Inflamación endometrial (endometritis)
2. Infecciones por Ureaplasma o Chlamydia trachomatis
2. Tratamiento ATB posterior a la detección por cultivos o PCR
· IATROGÉNICA (AUB-I)
· Por uso de medicamentos
· Terapia hormonal con ACO, intramusculares, intrauterino o subdérmico, que pueden producir sangradopor disrupción (BDB- Breakthrough bleeding)
· Fármacos relacionados con los corticosteroides que pueden causar BTB son agonistas de GnRH, inhibidores de aromatasa, SERMS y SPRM
· Antidepresivos que contribuyen a trastornos de la ovulación, como los que interfieren con el metabolismo de la dopamina o causan hiperprolactinemia
· Anticoagulantes (warfarina, heparina y anticoagulantes orales directos) pueden causar HMB, menstruaciones prolongadas y hemorragia posmenopáusica
· Es posible que el tratamiento NO sea necesario para BTB menor por hormonas
· Inicialmente, se puede observar hemorragia intermenstrual cuando ACO que contienen estrógenos se usan de manera continua SIN tomar píldoras placebos o en los primeros 4 a 6 meses de uso de ACO o DIU con levonorgestrel
1. Se debe tranquilizar y educar a la paciente, siendo el hecho normal y esperable
· Implante subdérmico tiene más BTB asociada que los demás anticonceptivos hormonales
2. Opciones de tratamiento 
1. Dosis bajas de estrógeno
· Cuando NO está contraindicado
· Estradiol oral 1 mg/d durante 10 días
1. AINE de corta duración
1. Doxiciclina 100 mg c/12h durante 10 días
· NO CLASIFICADO (AUB-N)
· Entidad pobremente definida y es discutible su relación causal
· Son enfermedades poco frecuentes, como:
· Malformaciones arteriovenosas
· Hipertrofia miometrial
· Istmocele
· Enfermedades sistémicas
· Imágenes como la ecografía transvaginal y la RNM pueden ayudar al estudio
MANEJO DEL SUA
· SUA agudo debe tratarse rápidamente
Una vez estabilizado se puede determinar etiología según clasificación PALM-COEIN