Cáncer testicular

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Cirugía Solemne 3 Clase 2 25/09/2022 (Cáncer testicular) 
 
Cáncer testicular 
Epidemiología: 
Cáncer más frecuente en hombres jóvenes. 
 el 80% de los casos se da entre px de 15-40 años. 
 al 1% de los cánceres masculinos. 
95% son originados en células germinales. Sólo el 5% se originan en células del 
estroma (células de Leydig y de Sertoli), aún más infrecuente es el gonadoblastoma. 
 a nivel mundial entre 1-6 casos x 100.000 habitantes. 
 frecuente en raza caucásica (escandinavos). 
 pronóstico, baja mortalidad. 
 GES en Chile. 
 ideal es operarlo dentro de los primeros 18 meses post dg. 
 el caso del cáncer testicular, los conceptos de tumor y cáncer se emplean como 
sinónimos ya que sólo el 1% de los tumores testiculares son benignos. 
 
FR: 
 FR que toma más relevancia entre más tardío sea el dg y el tto. Es por este 
FR que el cáncer testicular es mucho más frecuente en los testículos intraabdominales que 
los inguinales. 
 precursoras: Como carcinoma in situ, neoplasia intratubular de células 
germinales. 
 familiar de cáncer testicular. 
 personal de cáncer testicular, riesgo al testiculo contralateral. 
 VIH, Sd. Klinefelter, Sd. Down, Sd. Peutz-Jeghers, alteración de la fertilidad. 
 se pensaba que el trauma testicular era FR, pero no es así. Sin embargo 
px que han tenido trauma testicular realizan más autoexamen, lo cual los lleva a consulta 
precoz. 
 
Anatomía patológica: Se requiere biopsia. 
 general: 
-Seminomas 
-No seminomas 
 histológica: 
-Seminoma 
-Carcinoma embrionario 
-Teratoma 
-Tumor de seno endodérmico 
-Coriocarcinoma 
 
Sospecha clínica - Sx: Generalmente asintomática, no suele dar dolor, esto 
lleva a consulta tardía. 
 testicular indurada e indolora: Es el motivo típico de consulta. 
 (menos frecuente): Se da cuando hay necrosis y/o hemorragia intratumoral. 
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 de pesadez. 
 Es poco frecuente en tumores de células germinales, pero un poco más 
frecuente en tumores derivados de células del estroma (Leydig y Sertoli). 
 secundarios a metástasis (en el 10% de los px). 
 testicular tiene gran relevancia, importante realizarlo al menos 1 vez al mes. 
 
Dg clínico - EF: 
 
demuestre lo contrario (sólo el 1% son benignos). La técnica para el ef es que con una 
mano se fija el testículo mientras con la otra se palpa (con índice y pulgar). 
 deben palpar ambos testículos, iniciar examen por el testículo sano. 
 con hidrocele en el 10-15% de los casos, en px con hidrocele cuesta más 
tocar el testículo, se debe pedir eco. 
 inguinales, adenopatías, masas. 
 posible metástasis se debe examinar el abdomen, masas, examen pulmonar y de 
regiones supraclaviculares (posibles adenopatías). 
 
Exámenes complementarios: 
1) Eco doppler testicular: 
 
tomar decisión terapéutica. Con confirmación clínica y ecográfica el px va directamente 
a cx (orquiectomía), no requiere nada más. 
lesiones intra o extra testiculares.
 diferenciación entre lesiones sólidas y quísticas. 
 lesiones intratesticulares de hasta 1-2mm. 
 visualizar vascularización, los tumores malignos suelen estar bastante 
vascularizados. 
No permite etapificación del tumor local (T). 
2) Marcadores tumorales (bHCG, AFP, LDH): 
Útiles para realizar seguimiento y evaluar respuesta a tto. Es fundamental tomar 
marcadores antes de la cx, no porque sean requisitos para la operación ni cambien 
conducta, pero sí porque nos sirven para comparar los valores a futuro. Es de buen 
pronóstico que los marcadores disminuyan sus valores post-cx. 
 evaluar el estadio clínico. 
 evaluar la respuesta terapéutica, seguimiento. 
 otorgan orientación histopatológica. 
 hay marcadores elevados y la biopsia sale negativa, debemos pensar en tumores que 
 
hacia el resto del cuerpo. 
 fetoproteína (AFP): 
-Glicoproteína secretada por el saco vitelino 
-Elevación en cáncer embrionario y tumor del saco vitelino. 
-Se encuentra elevada en el 70% de los no seminomas. 
-No se eleva en coriocarcinoma puro o seminoma puro. El seminoma puro se puede 
catalogar como tal cuándo ya tenemos una biopsia realizada tras reseccionar el 
testículo, y si en un caso como este la AFP se encuentra elevada (a pesar de que en la 
biopsia lo único que observamos fue un seminoma), este px se cataloga como 
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no-seminoma debido a que el px si o si tiene otra estirpe celular, no en el testículo pero 
sí en alguna otra región a distancia, hasta que se demuestre lo contrario. 
-Vida media de 5-7 días. 
-Niveles normales: < 12-15 ng/ml. 
 coriónica humana (bHCG): 
-Glicoproteína secretada por sinciciotrofoblasto placentario. 
-En coriocarcinoma se eleva el 100% de las veces. 
-Se eleva en cáncer embrionarios y seminomas puros (10-20%). 
-Vida media de 24-36 horas. 
-Niveles normales < 5 mUI/ml. 
-También se eleva en: Cáncer pulmonar, hepática, gástrico, pancreático, y en con el 
consumo de marihuana. 
 láctica (LDH): 
-Parámetro de poca especificidad. 
-Participa en el metabolismo energético anaeróbico. 
-Cataliza la reacción en que el piruvato se reduce a lactato. 
-Marcador de daño tisular. 
-En cáncer testicular es indicador de volumen tumoral. 
-Útil en evaluar la respuesta al tto. 
3) TAC de TAP: 
 la etapificación inicial y definitiva. 
 para definir tto. 
 para realizar seguimiento. 
4) TAC cerebral 
5) Otros (PET, RNM) 
 
Vías de diseminación: 
1) Linfática: 
 Ganglios interaortocavos, precavos, paracavos. 
 Ganglios paraaórticos y preaórticos. 
2) Hematógena: 
 pulmones, cerebro, huesos, riñones, glándulas 
SSRR, bazo. 
 directa. 
 
Seminoma: 
 más frecuente. 
 momento del dg, en un 75% de las veces está confinado al testículo. 
 subtipos: 
1. Clásico (85%): A su vez se subdivide en clásico-puro y clásico combinado con otras 
estirpes celulares. El seminoma clásico puro es el de mejor pronóstico, mientras que el 
combinado no, incluso tiene abordaje terapéutico distinto. 
2. Anaplásico (10%): Su pronóstico es peor que el del clásico. 
3. Espermatocítico (5%) 
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Carcinoma embrionario: 
 del 15-25% de todos los tumores testiculares. 
 son mixtos (asociados a otros tipos celulares, no en estado puro). 
 son metastásicos al momento del dg. 
 hay invasión más precoz de estructuras vasculares y/o linfáticas. 
 con mayor frecuencia necrosis y/o hemorragia. 
 la AFP, potencialmente pueden elevar los 3 marcadores. 
 
Coriocarcinoma: 
 corresponde al 1% de los tumores testiculares. 
 metástasis precozmente (vía hematógena). 
 generan elevación de la bHCG (a valores de 10.000-15.000). 
 
Tumor de saco vitelino: 
 del 1%. 
 asociado a otros tipos histológicos. 
 darse en población infantil (población menor de 15 años). 
 elevación de la AFP. 
 encuentra con distintos nombres: Tumor de seno endodérmico, tumor del saco de 
Yolk, adenocarcinoma testicular infantil, carcinoma juvenil embrionario, orquioblastoma. 
 la histología se observan cuerpos de Schiller-Duvall. 
 
Teratoma: 
 originado en al menos 2 de las 3 capas germinales. 
 elevan bHCG. 
 quimio y radio resistentes, por ende la cx es el eje del tto. 
 tipos, de mejor a peor pronóstico, son: Maduro, Inmaduro, Maligno. 
 requerir linfadenectomía retroperitoneal / LALA (linfadenectomía lumboaórtica), 
ya que si el tumor hace metástasis ganglionar a distancia, la qt y la rt no nos serán de ayuda 
 
Tumores mixtos: 
 a la mezcla de cualquiera de los tipos celulares mencionados 
anteriormente, y corresponden a el 40% del total de los tumores testiculares. 
 es el más frecuente (60%): Asociación teratoma + carcinoma 
embrionario. 
 (50%). 
 
TTO: 
 radical: Tiene una función mixta, ya que corresponde a la primera etapa 
del tto pero además corresponde al último paso para el dg definitivo, y así podemos definir 
el resto del tto. La orquidectomía NO es el tto definitivo del cáncer testicular (en 
algunos casos sí, pero se debe evaluar cada cáncer), es una etapa del tto y una etapa dg 
fundamental.El abordaje debe ser inguinal (ya que además del testículo se debe sacar el 
cordón completo hasta la reflexión peritoneal - orificioinguinal profundo), NO escrotal (este 
sólo se puede emplear en patologías benignas). 
 
-Se realiza mediante TAC TAP y/o linfadenectomía (esta última con rol dg y terapéutico). 
 
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-TNM 
-Histopatología 
-Seminoma / No seminoma 
-Marcadores tumorales 
 activa: Consiste en controlar cada 3 meses con TAC y marcadores tumorales. 
Se le puede ofrecer a cierto grupo de px, en casos de tumores de buen pronóstico, se 
deben considerar varios factores (baja agresividad, tumor pequeño, que no tenga 
marcadores elevados, que no hayan alteraciones en estudios de diseminación, y que el px 
sea apto - esté comprometido). 
Pilares importantes del tto definitivo, su uso o no dependerá de la clasificación 
del tumor (seminoma o no seminoma). En general (salvo algunas excepciones), la rt es 
ofrecida para los seminomas puros (y por ende con marcadores negativos), mientras 
que la qt es el tto principal para los tumores no seminomas. 
Además, la qt sirve para algunos seminomas, pero la rt no sirve para ningún no seminoma. 
Sirve para seminomas y para no seminomas, 
dependiendo de la etapificación que veamos mediante el TAC-TAP, dependiendo de los 
valores de los marcadores y de lo que nos indique la biopsia respecto a la presencia o no de 
teratomas (que responden mal a qt y rt) decidiremos el uso o no de LALA. 
 
TNM (S): (pT: Tumor primario | N: Ganglios regionales clínicos | pN: Ganglios 
regionales patológicos | M: Metástasis a distancia | S: Marcadores tumorales séricos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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patológica, ya que la única forma de 
 
biopsia (recordar que la eco no nos 
permite realizar la etapificación 
clínica), mientras que 
subdivide en clínica y patológica (no 
siempre será patológica, ya que no 
siempre tendremos una biopsia [por 
linfadenectomía] previa al N y 
tampoco es necesaria para 
determinarlo). 
 
 
Subetapas pronósticas: 
 
TTO de los Seminomas: 
 1: 
-Rt: Escroto radiación, 20-25 Gy. 
-Vigilancia / seguimiento 
-Qt: Se emplea sólo en algunos seminomas, sobre todo en los que tienen metástasis a 
distancia. 
 2: (tumores limitados al retroperitoneo [rp]) 
-Confinados al rp y < 5cm pueden manejar con rt 30-35 Gy. 
-Tienen aprox 80% de sobrevida a 5 años. 
 3: (tumores con metástasis a distancia) 
-Qt primaria: Es la primera opción, a pesar de que sean seminomas, ya que se encuentran 
diseminados y por ende se requiere un tto sistémico. El esquema de Qt más utilizado en 
cáncer testicular es el PEB (Cisplatino, Bleomicina, Etopósido). 
 
TTO de los No-Seminomas: 
 está indicada la Rt. 
 es el pilar del tto. 
 radical inicial (función dg y control local). 
 ser necesaria la resección ganglionar. 
 px pueden ser sometidos a vigilancia activa. 
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 etapas II y III: (Enfermedad limitada a retroperitoneo) 
-Qt primaria. 
-Disección ganglionar 
-Existe controversia sobre qué se debería realizar primero en estos px, si la qt o la 
resección ganglionar, ambas posturas con justificaciones válidas. Aún así, para efectos 
de la clase, quedarse con que la qt es primaria. 
- proceso que se genera post qt y que dificulta la resección 
ganglionar. 
 
Seguimiento: Se constituye de 
1) Clínica (EF) 
2) Marcadores tumorales 
3) TAC TAP 
4) Eco testicular anual 
 
Datos finales: 
 orquiectomía parcial se plantea prácticamente sólo en px monórquico, o en px con 
tumores testiculares bilaterales (muy infrecuente, sólo el 2% son bilaterales, y aún más 
inusual es que sean bilaterales y sincrónicos). 
dad metastásica 
sin primario claro en hombres jóvenes, corresponde a cáncer testicular hasta demostrarse lo 
contrario.