Enfermedad carotídea

Vista previa del material en texto

87
Dolor post amputación:
dejar tto para manejo adecuado del dolor.
causas del dolor:
-Isquemia crónica del muñón.
-Infección crónica.
-Neuromas.
-Puntos de presión.
-Dolor de miembro fantasma (5-85%).
Enfermedad carotídea
Generalidades:
mayoría de los ACV / AVE son originados por
lesiones ateroscleróticas de las arterias carótidas.
causa de muerte en USA.
incapacidad física desencadenando trastornos
sociales y económicos.
tto de las lesiones estenosis de las arterias carótidas
está bien establecido en la prevención de ACV.
bifurcación carotídea en la mayoría de los px se ubica
en la zona 2 del cuello, esto nos permite realizar un
abordaje quirúrgico asequible.
carótida externa da irrigación a la cara.
carótida interna da irrigación cerebral y es la que se
interviene cuando se tiene enfermedad carotídea.
Es una estructura especializada, es una
dilatación que comienza en la bifurcación de la carótida
común, y se va hacia la carótida interna. Está conformado por
unas células especializadas denominadas barorreceptores,
estas responden a los cambios de la PA, y participa en el
control hemodinámico del px.
carotídeo: Es una estructura especializada. Se
ubica justo sobre la bifurcación de la carótida común. Se
compone de células especializadas de tipo
quimiorreceptores que se encargan de la regulación del
equilibrio ácido base.
La arteria basilar se conforma de la
confluencia de las arterias vertebrales (ramas de la
subclavia), y la arteria basilar da origen a las arterias
cerebrales posteriores, estas componen el territorio posterior
del polígono. Y todo el territorio anterior del polígono de Willis
está dado por la arteria cerebral media, la arteria cerebral
anterior, y por la arteria cerebral comunicante anterior, las 3 son ramas de la carótida
interna.
88 
 
que no ha hecho ACV. Por ende px asintomático es aquel que no ha tenido eventos 
isquémicos (tanto transitorios como permanentes). Existen casos más drásticos en los 
cuáles el px permanece asintomático incluso teniendo una oclusión carotídea, esto se debe 
a que el polígono de Willis de esos px permanece indemne. 
territorio más 
importante es el correspondiente a la carótida interna) se escuchara un soplo al auscultar 
el cuello del px. 
 
Ubicaciones anatómicas en lesiones carotídeas (3): Sólo se tratan 
lesiones del territorio común y del territorio interno. 
1) Carótida común: Se debe tratar. 
2) Carótida interna: Se debe tratar siempre, es el lugar más frecuente en el cual se 
presenta la enfermedad carotídea (a la altura del seno carotídeo, en la porción más proximal 
de la carótida interna). 
3) Carótida externa: Estas lesiones NO se tratan, incluso en px que llegan con exámen 
que indica de estenosis en carótida 
 
Ateroesclerosis: 
 distinta respecto a otros territorios vasculares. 
 más benignas en su evolución son las de crecimiento lento. 
 de obstrucción arterial ocurren más tardíamente, puesto que se 
requiere de un gran volumen obstructivo para generar sx. 
 ACV por estenosis carotídea, es más frecuente que tenga 
etiología por embolización que por obstrucción local. 
 aterosclerótica carotídea: Depósito de grasa y de Ca; puede 
provocar desprendimiento por hemorragia entre las placas o 
liberación de fragmentos embolígenos. 
 bifurcación carotídea es la zona en la que más se forman placas. 
 trombo puede embolizar, o crecer hasta ocluir la arteria. Y se presenta de 3 formas: 
1. Placa que se necrosa y posteriormente se desprende. 
2. Placa que se ulcera, se forma un trombo en la úlcera y este se desprende. 
3. Placa que acumula grasa y fibrina, ocluyendo poco a poco la arteria. 
 la enfermedad es sintomática, el px siempre se presenta con déficit 
neurológico. 
 la arteria que se vea comprometida, la sintomatología varía. 
En la mayoría de los px la causa periférica es la HTA. 
 el enfrentamiento del px, lo primero es buscar el vaso culpable de la manifestación 
neurológica, y posteriormente se debe buscar la causa. 
 
Manifestaciones clínicas (2 tipos de px): 
1) Px sintomático: Los sx están determinados por la localización y el tamaño de la lesión 
cerebral. Los px siempre presentan déficit neurológico. 
 
2) Px asintomático: A pesar de ser asintomáticos, estos px presentan soplo carotídeo. 
Si se les realiza una eco doppler se observará estenosis carotídea. 
89 
Métodos DG: 
1) Ecografía doppler: En enfermedad carotídea es el gold standard, ya que nos permite 
tomar decisiones, nos permite definir indicación o no de cirugía. Nos permite determinar 
el grado de oclusión y cuál es el tipo de lesión (placa necrótica, placa ulcerada, placa 
obstructiva). Tiene gran sensibilidad y especificidad en cuello, no así en el resto de 
territorios vasculares del cuerpo. 
 
2) AngioTAC: Permite evidenciar estrechez arterial, sin embargo no nos permite saber si 
una placa es oclusiva de forma crítica o no. 
 
3) AngioRMN 
 
4) Angiografía 
 
Indicaciones de cx (Endarterectomía carotídea; gold standard) según 
guía AHA/ASA 2010 (pregunta de prueba): No olvidar que en cirugía vascular no 
existen cirugías preventivas; todas tienen criterios estrictos. 
1. Estenosis del 70-95%: Endarterectomía carotídea siempre (px sx o asintomático). 
2. Estenosis del 50-70%: Endarterectomía carotídea si la morbimortalidad es menor al 6%. 
3. Estenosis menor al 50%: No van a cx, excepto en casos particulares. Se maneja con 
controles ecográficos de forma seriada. 
4. Estenosis mayor al 95%: Se considera que estos px tienen oclusión carotídea 
fisiológica, están tolerando la oclusión de su carótida. Estos px o ya hicieron un ACV, o 
tienen perfusión cerebral a pesar de que tienen una sola carótida permeable. No van a cx. 
 diferencia del resto de la anatomía vascular, en lesiones vasculares de cuello la cx gold 
standard es la cx abierta. La cx endovascular de cuello se limita a px con criterios de alto 
riesgo para endarterectomía. 
 
Criterios de alto riesgo para la Endarterectomía (y por ende criterios 
para cx/TTO endovascular): 
1. Enfermedad cardíaca significativa (IC, FEVI menor al 30%, etc) 
2. Enfermedad pulmonar severa 
3. Oclusión carotídea contralateral 
4. Px con antecedentes de cx radical de cuello o rt 
5. Estenosis recurrente después de cx 
6. Edad > 80 años 
 
TTO endovascular (Se tienen 2 opciones): 
1) Stent: 
 
-Bifurcación de difícil acceso o importante calcificación 
-Extensa placa aórtica o tronco braquiocefálico 
-Tortuosidad severa o calcificación importante del arco aórtico 
-Lesiones multifocales 
-Arteria carótida interna muy angulada. 
90 
 
-Bifurcación alta (sobre c2) 
-Oclusión carotídea contralateral 
-Radiación cervical previa 
-Infección cutánea 
-Parálisis del nervio laríngeo recurrente contralateral 
 
2) Angioplastía: 
 
-Signos de isquemia crónica (fosa posterior) o fenómenos embolígenos 
-Fracaso del tto médico 
-Lesiones peligrosas de ser tratadas mediante cx 
-Lesiones hemodinámicamente significativas 
 
-Trombo asociado 
-Oclusión total 
-Contraindicaciones para angiografía 
-Alteraciones en arco aórtico con placa friable 
-Sepsis 
 
Complicaciones del tto (tanto cx como endovascular): 
El hematoma cervical es la complicación más frecuente, y requiere de manejo 
inmediato puesto que se compromete la vía aérea (por oclusión). Es por esto que los px 
quedan en salas de monitoreo constante tras la cx. 
 
Conclusión: 
 enfermedad cerebrovascular es la 2da causa de muerte en el mundo. 
 estenosis carotídea es una causa importante de ACV, pero no la más frecuente. 
 múltiples métodos dg, siendo el eco doppler el GE. 
 
obstructiva. Independiente del tipo de tto quirúrgico que se le realizará al px, todos deben 
recibir tto médico. 
 revascularización se realiza siempre en px con lesión oclusiva > 70%.