Hemorragias Digestivas: Causas e Diagnóstico

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Clínica: En orden decreciente de frecuencia. 
- Hepatomegalia 
- Dolor abdominal. 
- Astenia y palidez 
- Ascitis 
- Fiebre 
- Ictericia 
Manejo inicial: importante clasificar si las lesiones hepáticas 2rias son, podrían ser o no son resecables: 
- Grupo 1: Lesiones claramente resecables. 
- Grupo 2: Lesiones aparentemente irresecables, que podrían ser resecables luego de quimioterapia 
(quimioterapia de conversión). 
- Grupo 3: Metástasis irresecables que no responderán a quimioterapia. 
Determinantes en decisión de resección de cáncer hepático por metástasis: 
- Volumen y estado funcional del hígado remanente. 
- Posibilidad de resección con margen limpio de la metástasis, con un margen entre 0,5-1cm. 
- Preservación de 2 segmentos hepático a lo menos, con su vasculatura preservada tanto afluente como de salida 
y su drenaje biliar conservado. 
- Progresión de la enfermedad durante la quimioterapia. 
Escenarios donde realizar la Cx de metástasis: 
• Resección simultánea con el tumor 1rio de colon, esta opción presenta aumento de la morbilidad postoperatoria. 
• “Hígado 1ro” donde se realiza la Cx hepática y luego la quimioterapia para finalizar con la resección del tumor 1rio 
• Quimioterapia de conversión seguida de Cx hepática y luego se continua con quimioterapia hasta completarla, y en 
último término la Cx del tumor 1rio, si es que no muestra signos de complicación. 
Para Px que no son candidatos a Cx, existe la alternativa de ablación por radiofrecuencia laparoscópica o abierta. 
 
XV. Hemorragias digestivas: 
 
1. Hemorragia digestiva alta (HDA): 
Definición: Todo sangrado del sistema digestivo cuyo origen sea 
proximal al ligamento suspensorio del duodeno o de treitz, por lo 
incluye esófago, estómago y duodeno proximal. 
Corresponde a más de 2/3 del total de sangrados intestinales, con una 
mortalidad significativa, por lo que es considerada una emergencia 
médica. Lo más importante para el médico general es saber 
identificarla oportunamente, brindar un buen manejo inicial y derivar 
de forma rápida y oportuna. 
Clasificación: de origen variceal o no. 
Factores de riesgo: 
➢ HDA no variceal: 
- Sangrado previo 
- Uso de anticoagulantes 
- AINES o AAS en altas dosis. 
- Edad entre 70-80 años. 
- Uso de Corticoides o IRSS 
Diagnóstico: principalmente con TC con 
contraste o como 2da opción PET-CT. 
 
 
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➢ HDA variceal: 
- Tamaño vísceras sobre 5mm 
- Gravedad de la disfunción hepática. 
- Presencia de manchas rojas de Wale. 
Fisiopatología: 
➢ HDA no variceal: 
- Daño en mucosa: 
▪ Infección por H. pylori. 
▪ AINES o AAS. 
- Sangrado: 
▪ pH (<6,8 causa anormalidades a la 
coagulación y genera ambiente hostil) 
▪ Inhibición plaquetaria por AINES o AAS. 
- Sd de mallory-Weiss: laceraciones longitudinales del 
cardias producido por cualquier evento que 
provoque aumento repentino de la presión 
intragástrica, como vómitos repetitivos. El lugar con mayor peligro donde pueden ocurrir es en la pared lateral 
derecha. 
- Malformaciones vasculares como lesiones de Dieulafoy, corresponde a una arteria con características alterada 
que producen que esta sangre. 
- Esofagitis: producido por RGE. 
- Neoplasias malignas 
 
➢ HDA Variceal: dilataciones venosas submucosas se forman producto de la HT portal como vía colateral para la 
descompresión del sistema portal hacia la circulación venosa sistémica. Su ubicación más frecuente es el esófago 
distal, pero tb están en el estómago. 
Clínica HDA: posee múltiples presentaciones: 
- Hemorragia digestiva oculta en deposiciones. 
- Hematemesis 
- Melena 
- Hematoquecia: sangre roja o marrón en heces, aunque se da más en hemorragias digestivas bajas, pueden llegar 
a ocurrir frente a una HDA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Diagnóstico: es principalmente clínico cuando la clínica permite sospecharlo, en Px asintomáticos se pueden 
diagnosticar por test de hemorragias ocultas por sospecha en el hemograma y pruebas de laboratorio. 
Estudios de laboratorio: 
- Hemograma 
- Creatinina: sangrado profuso puede disminuir la volemia y generar una IR prerrenal. 
- Estudio metabólico bioquímico y perfil hepático. 
- Grupo sanguíneo y Rh. 
- Pruebas de coagulación. 
*Tabla complementaria* 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Test diagnósticos: 
• Sonda nasogástrica: permite determinar si existe hemorragia proximal y determinar sus características no permite 
identificar el origen de la hemorragia. 
• Endoscopía digestiva alta: es muy precisa en identificar una lesión GI causante de hemorragia y posee un rol 
terapéutico. En caso de una HDA importante, 1ro se debe estabilizar al Px y luego realizar la EDA de forma 
temprana (1ras 24hrs), una realización de emergencia o muy temprana no ha demostrado un beneficio adicional. 
Es el principal para localizar el origen del sangrado. 
• Angiografía por TC: permite detección de tasas de sangreado bajas con mayor especificidad y sensibilidad. 
• Cápsula endoscópica: es una cámara que permite tomar fotos, que recorre el tracto GI, las fotos son de gran ayuda 
para determinar el sitio de sangrado, incluso en regiones que no están al alcance de la EDA. 
Manejo inicial: 
i. Asegurar vía aérea y respiración 
ii. Colocar al menos 2 accesos IV 
iii. Restaurar el volumen sanguíneo mediante unidad de GR, plasma y plaquetas. 
iv. Estudios de LAB 
v. Antecedentes de anticoagulantes o antiplaquetarios. 
vi. Control de la fuente y localización: 
▪ Inicio de IBP pre endoscopía. 
▪ Evaluar antecedentes o sospecha de HT portal y várices esofágicas o gástricas. 
▪ Desarrollar plan de endoscopía y tto para control de hemorragia. 
▪ Endoscopía urgente es necesaria para Px hemodinámicamente inestables, pero en Px estables, a 
pesar de una hemorragia significativa, no hay beneficios de realizarlas antes de las 12hrs. Si se debe 
realizar endoscopía de urgencia, se debe iniciar eritromicina, ya que esta induce el vaciamiento 
gástrico, lo que permite mejor visualización del estómago. 
Tratamiento endoscópico: 
a) Úlcera péptica: 
• Tto médico: IBP + Tto ATB de h. Pylori + suspensión de AINES, IRSS y AAS. 
• Tto endoscópico: 3 opciones: 
o Inyectoterapia: inyección de epinefrina, produce un taponamiento por reducción del volumen por 
vasoconstricción local. 
o Dispositivos térmicos como electrocoagulación o sondas de calefacción. 
o Aplicación de hemoclips: difícil de realizar pero son de ayuda en taponar un vaso que sangra 
significativamente. 
b) Sd Mallory Weiss: tratamiento endoscópico con combinación de electrocoagulación + hemoclips y/o ligadura 
endoscópica de banda. Se puede considerar la inyección de epinefrina. Este suele tener resolución espontánea la 
mayoría de las veces, por lo que el tto endoscópico se realiza cuando no ocurre la resolución espontánea. 
 
c) Lesión de Dieulafoy: tratamiento endoscópico de electrocoagulación + inyección de epinefrina + hemoclips + 
ligadura de banda. 
 
d) Esofagitis: electrocoagulación o sondas de calefacción. 
 
e) Tumores del tracto GI: tratamiento mediante endoscopía permite controlar la hemorragia pero hay altas tasas de 
recurrencia. 
 
 
 
 
 
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f) Tratamiento HDA variceal: tiene un índice de mortalidad del 60% al año posterior a la 1ra hemorragia variceal. 
• Manejo médico: 
o Vasoconstrictores esplácnicos 
o Beta bloqueadores no selectivos como propanolol. 
• Manejo endoscópico: 
o Ligadura es el tto de elección si se cuenta con buena experiencia, produce menos complicaciones. 
o Escleroterapia es una técnica más sencilla, pero cuenta con mayor recurrencia. 
• Terapia de derivación: cuando tto médico y endoscópico fracasan, se puede realizar una derivación portosistémica 
intrahepática transyugular que permite descomprimir el sistema venoso portal en Px con HT portal. La derivación 
conecta la vena hepática con la vena porta. 
• Tratamientos desalvataje: tto que se pueden usar cuando el tto médico y la endoscopía fracasan, incluye: 
o Sonda de Sengstaken-Blakemore: detiene provisionalmente el sangrado con un balón gástrico inflable. 
o Tubo de Minnesota: incluye una luz esofágica proximal para aspirar secreciones. 
Indicaciones para intervención quirúrgica de HDA: 
- Hipotensión persistente con hemorragia continua. 
- Reposición de 2.500ml de sangre durante las 1ras 24hrs (5 unidades) 
- Reposición de 1.500ml de sangre durante las 2das 24hras. 
- Nueva hemorragia en la hospitalización inicial mientras se administra tto médico. 
- Shock asociada a hemorragia recurrente 
- Recidiva de hemorragia tras estabilización inicial. 
- Imposibilidad de detener la hemorragia con técnicas endoscópicas. 
- Inestabilidad hemodinámica a pesar de reanimación vigorosa. 
Tratamiento quirúrgico: 
• Gastritis: vagotomía + piloroplastía con sutura del punto hemorrágico o gastroenterostomía. 
• Ulcera péptica: ligadura con sutura del vaso hemorrágico seguida de vagotomía y piloroplastía cuando esta 
localizada en la unión GE. Cuando se está en otras partes del estómago tb se puede realizar escisión de la úlcera de 
forma local o como parte de una gastrectomía parcial. 
• Sd de Mallory Weiss: gastrectomía alta y sutura del desgarro. 
*En general las HDA presentan un 10% de recurrencia. 
2. Hemorragia digestiva baja (HDB): 
Definición: hemorragia distal al ligamento de treitz, lo que incluye el duodeno distal, yeyuno, íleon, colon, recto y ano. 
Se clasifica según las manifestaciones clínicas: 
➢ Oculta: sin sangre macroscópica, su traducción es la presencia de anemia microcítica hipocrómica o puede 
presentarse con clínica inespecífica como astenia, adinamia y/o episodios de lipotimia. Se detecta mediante el test 
de hemorragias ocultas. 
➢ Moderada: Hay una evidencia macroscópica del sangrado, presencia de hematoquecia o proctorragia sin un 
compromiso hemodinámico del Px. 
➢ Severa: implica un compromiso hemodinámico del Px. 
Las ocultas y moderadas son autolimitadas y no requieren de transfusión, pero su tasa de recurrencia antes del año es 
del 20%. 
En casos severos se debe estabilizar al Px y se prioriza identificar la localización del sangrado por sobre la causa de este.