Isquemia arterial aguda y crónica

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Cirugía Solemne 3 Clase 10 28/11/2022 (Isquemia arterial aguda y crónica, Enfermedad 
varicosa, Síndromes de hipercoagulabilidad) 
 
Isquemia arterial aguda y crónica 
Generalidades: 
 enfermedad arterial periférica (EAP) engloba todas aquellas entidades nosológicas 
que son resultado de la estenosis y obstrucción del flujo sanguíneo en las arterias, 
excluyendo los vasos coronarios e intracraneales. 
 EAP se desarrolla por la obstrucción a nivel arterial. La resultante reducción en el flujo 
sanguíneo puede ser asintomática o producir sx de insuficiencia arterial, como la 
claudicación intermitente, dolor en reposo en el grupo muscular afectado, o la presencia de 
diversos grados de pérdida tisular, como úlceras, siendo este uno de los signos más 
evidentes de isquemia de extremidad. 
En la mayoría de los casos, sobre todo en la población anciana, la EAP es una 
manifestación de la aterosclerosis sistémica. De ahí su gran importancia, puesto que 
más de la mitad de los px con EAP tendrán afectación coronaria y/o cerebrovascular, y su 
riesgo de mortalidad por cualquier causa es 3 veces superior a los px sin EAP. Por ende el 
dg precoz y el adecuado control de los FR disminuirán no sólo la incidencia de la EAP sino 
que también la morbimortalidad cardio y cerebrovascular. 
 
Fisiopatogenia (de la ateroesclerosis): 
difuso y progresivo, con una 
distribución variable, y una presentación clínica que depende del territorio arterial implicado. 
 etiología es desconocida, aunque la hipótesis más aceptada es la teoría 
inflamatoria como respuesta al depósito de lípidos en la pared arterial. 
 
FR bien documentados: 
Tabaquismo: Es el más importante, el riesgo de padecer EAP es 6 veces mayor en px 
fumador, también agrava el proceso isquémico y el riesgo de amputación. 
 Duplica el riesgo de padecer EAP y multiplica por 10 la probabilidad de sufrir 
amputación. 
 masculino 
 avanzada 
 Lo peor es la combinación hipertrigliceridemia + HDL disminuido. 
 
 
destacan la predisposición genética, y alteraciones de los mediadores de la coagulación. 
 
Clasificación de la EAP, según cronopatología de la isquemia: 
1) Isquemia aguda 
 
2) Isquemia crónica: La isquemia crónica de los MMII es el resultado de una 
aterosclerosis generalizada, consecuencia de los FR. 
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Clasificación topográfica de la EAP: Las lesiones arteriales crónicas 
obliterantes se agrupan en 3 sectores: 
1) Aortoilíaco 
2) Femoropoplíteo 
3) Distal 
 
Clasificación de Rutherford y Fontaine para isquemia crónica: 
 
estadio final de la isquemia crónica, e implica mal 
pronóstico tanto para la extremidad como para la 
supervivencia del px. Aquellos px con presión sistólica 
baja en el tobillo tienen mayor riesgo que aquellos con 
presión alta, y la presencia de DM y hábito tabáquico 
empeora aún más el pronóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1) Isquemia aguda: 
 
sanguínea, resultado de la obstrucción arterial, que amenaza la viabilidad de la extremidad. 
La etiología más común es el embolismo (80%), fundamentalmente el de origen 
cardíaco (90% de los embolismos), aunque también puede ser arterio-arterial, embolismo 
graso, exploraciones invasivas, intervencionismo radiológico, etc. 
Su localización más frecuente es la bifurcación de los vasos. 
 
ya que al asentarse sobre una pared arterial previamente dañada, existe gran posibilidad de 
que se haya desarrollado circulación colateral), o los traumatismos arteriales. 
La gravedad de la isquemia depende sobre todo de la localización y la extensión 
intraluminal del trombo o émbolo, aunque también influye la presencia de colaterales, 
estenosis previa del vaso, tiempo de evolución y estado de la circulación sistémica. 
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Clínica: 
 lesiones ateromatosa suelen progresar de forma silente, y en general no se produce 
un déficit de irrigación tisular hasta que la luz arterial no está reducida más allá del 
70%. 
 existe una buena correlación entre la clínica y el grado de estenosis y/o la antigüedad 
de las lesiones, por lo que es imprescindible la realización de estudios hemodinámicos. 
 asintomática: En ella podemos encontrar signos que indican la presencia de la 
enfermedad, por ejemplo la ausencia de pulso. 
En ella el dolor es el principal sx, manifestado en forma de 
claudicación intermitente o de reposo. La claudicación intermitente, que suele ser el 
primer sx, se define como dolor muscular constrictivo en la extremidad, que aparece con la 
deambulación y que obliga al enfermo a detenerse, cediendo con el reposo y reapareciendo 
al continuar la marcha. 
La localización del dolor dependerá del sector afectado; teniendo así 3 presentaciones: 
-Lesiones proximales: Las lesiones más proximales (aortoilíacas) suelen producir un 
dolor urente en la cadera, nalgas o muslo, asociado muchas veces a sensación de 
debilidad en dichas zonas. 
-Lesiones del sector femoropoplíteo: El dolor tipo calambre en la masa general suele 
corresponder a lesiones del sector femoropoplíteo 
-Lesiones distales: Producen dolor en el pie. 
 de isquemia crítica: El dolor de reposo corresponde 
a la fase de isquemia crítica. A menudo es intolerable e 
incapacitante, suele aparecer por la noche o cuando el px 
adopta una posición en decúbito, de localización distal, 
generalmente en el pie, alrededor a una úlcera o a un dedo 
gangrenoso, y se exacerba con el frío. 
En el desarrollo de gangrena, el dolor 
aumenta inicialmente para disminuir o desaparecer cuando está 
plenamente establecida. 
Tabla con los sx relacionados con la disminución del 
flujo sanguíneo en las EEII. 
En la isquemia aguda también es el 
dolor el sx principal. Tiene un inicio súbito y se localiza en la 
región donde se ha producido la oclusión arterial. Con el tiempo 
se transforma en constante y difuso. Se suele acompañar de 
frialdad, palidez y parestesias de la extremidad afectada 
(siempre distal a la lesión). La ausencia de pulsos distales y la 
presencia de venas vacías apoyan el dg. Si la isquemia se 
prolonga en el tiempo sin que podamos intervenir, aparecerán 
sx y signos tardíos que indican pérdida tisular, con mayor riesgo 
de amputación e incluso con riesgo vital para el px. Dichos sx y 
signos son anestesia o hipoestesia, parálisis, contractura 
muscular, rigidez, cianosis, flictenas, edema y gangrena. 
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DG: 
 posibles FR. 
 las características del dolor (y así posibles dg diferenciales). 
 (posibles hallazgos): 
-Atrofia muscular, cutánea y de vellos. 
-Disminución / ausencia de pulsos periféricos, simetría, 
grados (0: pulsos ausentes. 1: pulsos disminuidos. 2: pulsos 
presentes) 
Tabla con los dg diferenciales de la claudicación intermitente. Importante distinguir la 
claudicación intermitente de las patologías osteoarticulares, en estas patologías el dolor 
suele aparecer al inicio de la marcha, mientras que en la claudicación es tras haber 
caminado varios metros. 
Tabla con los dg diferenciales de la isquemia crítica. 
Tabla con los dg diferenciales de las úlceras en EEII. 
Diferencias entre úlceras neuropáticas y neuroisquémicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 de una obstrucción arterial aguda, el dg debe establecerse con 
urgencia, enviando al px a ser valorado por el servicio de cirugía vascular. Los signos que 
ayudan a discernir entre una extremidad amenazada y otra viable son el dolor persistente, la 
pérdida de sensibilidad y la debilidad muscular. Debemos intentar averiguar la etiología de 
la isquemia, pues de ella depende la actitud terapéutica. Importante realizar dg diferencial. 
Etiología de la isquemia arterial aguda: 
 
 
Herramientas para el DG: 
1) Índice tobillo-brazo (ITB): Es la exploración hemodinámica no invasiva más 
importante. Se define como el cociente entre la presión arterial sistólica en el tobillo y la 
presión arterial sistólica en el brazo, medidas con esfingo y sonda doppler normal, eligiendo 
las cifras más elevadas en cada una de las extremidades. Tiene un valor dg ypronóstico. 
Se considera normal cuando el ITB está entre 0,91 y 1,3. Su principal inconveniente es ser 
poco fiable en px con arterias poco compresibles y/o calcificadas, como puede suceder en 
px de edad avanzada, diabetes, IRC de larga evolución y/o tto esteroideo crónico. 
 
2) Pletismografía: Corresponde al registro de las ondas de volúmen del pulso a lo largo 
de la extremidad, es especialmente útil en px en los cuales la calcificación arterial impide un 
registro fiable de las presiones sistólicas. 
3) Doppler: Corresponde al registro de la onda velocimétrica, ofrece información muy útil 
mediante la valoración de las modificaciones en los diferentes componentes de la onda 
velocimétrica arterial. 
4) Angiografía / Arteriografía: Examen Gold standard. A pesar de ser el GE, conlleva 
algunos riesgos, como las reacciones adversas al contraste yodado, la posibilidad de 
deterioro de la función renal, y algunas complicaciones locales como disección, 
ateroembolia o problemas relacionados con el lugar de acceso (hemorragia, 
pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa. 
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5) Eco-Doppler: Es una técnica menos costosa y más segura que puede ofrecer con 
buena fiabilidad las características anatómicas principales para realizar una 
revascularización. Principal punto negativo es que es operador-dependiente. y tiene baja 
fiabilidad en la valoración de los vasos infrapoplíteos. 
6) AngioTAC multicorte y AngioRNM: Ambas técnicas se están utilizando cada vez más 
para el dg y planteamiento quirúrgico. 
7) TAC multicorte: Entrega excelentes imagenes 3D e información sobre las características 
de la placa. Punto negativo es que requiere de dosis significativas de contraste yodado, el 
cual puede afectarse por la presencia de calcio, y además el px es expuesto a radiación. 
 
Manejo de la enfermedad arterial periférica: 
 
TTO: 
1) Medidas generales: 
1.1 Control de los FR: Imprescindible para detener la progresión de la enfermedad. Los 
principales criterios son; abandono del hábito tabáquico, PA inferior a 140/90, control 
glucémico con Hbglicosilada inferior al 7%, LDL menor a 100. 
1.2 Ejercicio físico: Retrasa la progresión de la enfermedad. Es más importante la 
regularidad del px que la intensidad del ejercicio a realizar. 
1.3 Cuidado preventivo de los pies: Sobre todo en px con DM, por el alto riesgo de 
complicaciones y amputaciones. 
 
2) En px con claudicación intermitente: 
 fármaco ha demostrado ser beneficioso en la reducción de los sx, por lo que se 
aplican las medidas generales ya mencionadas. 
 a lo anterior, existe un consenso en la recomendación del esquema: Antiagregante 
(AAS; Ticlopidina; Clopidogrel) + Vasodilatador (Pentoxifilina; Buflomedilo; Cilostazol) 
+ Estatina. No existe evidencia suficiente para recomendarlo en todos los px.