SÍNDROME NEFRÓTICO - Karen Maury

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SÍNDROME NEFRÓTICO
- Definición: conjunto de sys generados x alteración patológica del glomérulo (glomerulopatía) que se manifiesta por ↑ permeabilidad del capilar glomerular a las proteínas plasmáticas. Se caracteriza por:
1. Edema generalizado
2. Proteinuria glomerular > 3,5 g/24 hs
3. Hipoalbuminemia < 3 g/dL
4. Dislipidemia
5. Lipiduria
- Etiología: las glomerulopatías que generan un SN pueden ser:
· Primarias o puras: 70%; el compromiso inflamatorio/inmunológico afecta exclusiva// al glomérulo. Las “no proliferativas” son las más frecuentes:
· GN membranosa idiopática (25% del total de SN) → la causa + frecuente en adultos
· GN esclerosante y focal (15%)
· Enf de cambios mínimos (14% en adultos) → la + frecuente en niños (60%)
· GN mesangiocapilar (7%)
· Nefropatía mesangial IgA (6%)
· GN membranoproliferativa y otras (10%)
· Secundarias: 30%; se deben a enfermedades sistémicas que secundaria// comprometen el glomérulo: 
· Metabólicas: DM, amiloidosis → las 2º + frecuentes
· Autoinmunes: LES (♀ joven), síndrome de Goodpasture, PHH, vasculitis, tiroiditis de Hashimoto
· Infecciosas: EI, sepsis, VIH, VHC, TBC, toxoplasmosis
· Neoplásicas: linfomas/leucemias, carcinomas/sarcomas
· Fármacos/Tóxicos: AINE, captopril, mercurio, sales de oro, penicilamina
· Miscelánea: preeclampsia, HTA maligna o acelerada, HTA renovascular unilateral, nefropatía crónica del injerto renal, nefropatía por reflujo, pericarditis constrictiva, ICC, linfangiectasia intestinal
* En adultos la causa más frecuente de SN es una lesión glomerular 2º → Nefropatía diabética
- Fisiopatología: el daño glomerular genera, por ↑ de permeabilidad capilar glomerular (MBG), pérdida de proteínas (proteinuria) no selectiva. Se produce hipoalbuminemia y ↓ presión oncótica del plasma. Como resultado, el agua del espacio intravascular se trasloca hacia el extravascular (intersticial) generando edema y ↓ volumen plasmático. Esto pone en marcha la activación del SRAA produciendo retención de agua y sodio a nivel tubular renal. Esta rta renal conduce a > dilución de [proteínas plasmáticas], exagerando la ↓ presión oncótica del plasma y ↑ formación de edemas. 
La hipoproteinemia se ve reflejada también por: hipogammaglobulinemia (infecciones), ↓ factores del complemento (déficit de opsonización), ↓ antitrombina III y factores IX, XI y XII (trastornos de la coagulación) y ↓ proteínas de transporte (transferrina, cobre, zinc, TBG, vitamina D).
La dislipemia [hiperlipidemia x estimulación de síntesis hepática] se expresa con ↑ colesterol total, VLDL, LDL y TAG (ésta sólo aparece cuando la albúmina sérica disminuye < 1- 2 g/dl) y apolipoproteínas, y lipiduria; sus valores se correlacionan de forma inversa con la [ ] de albúmina plasmática, y su patogenia es multifactorial.
- CC: 
· Edema: frío, blando, deja signo de fóvea (godet). Inicial// en tobillos y zona palpebral, progresando luego como edema facial (facies abotagada), sacro. Finalmente se generaliza (anasarca), con derrame en serosas pericárdica, pleural y peritoneal, dando disnea y distensión abdominal. Hasta 2-4 lts pueden no ser evidenciables clínicamente (sólo como ganancia de peso). Puede provocar malabsorción intestinal por edema de la pared del TD.
· IR: puede desarrollarse por: fracaso renal agudo prerrenal (por ↓ volumen intravascular), necrosis tubular por efecto tóxico de la albúmina o necrosis tubular 2º al uso de AINE, IECA o diuréticos.
· TA baja o normal: pone en evidencia la hipovolemia.
· Alteraciones hidroelectrolíticas: la más importante es la hiponatremia, a menudo agravada por la hipovolemia y el uso de diuréticos.
· Alteraciones cutáneas: palidez cutánea por el edema + anemia asociados; fragilidad cutánea de pelo y uñas; xantomas en piel de cara, MMII, etc. asociados a la dislipemia. En las uñas pueden aparecer bandas blanquecinas transversales ocasionadas por la hipoalbuminemia (signo de Müehrcke).
- Dx:
· Anamnesis: antecedentes y sys de enfermedades sistémicas, enfermedades infecciosas e ingesta de fármacos.
· Ex físico: signos de enfermedad sistémica + situación hemodinámica (TA, ortostatismo, FC, ingurgitación yugular) + intensidad de edemas + peso y diuresis frecuentes.
· Laboratorio: para Dx de SN:
· Determinación de proteinuria de 24 hs: valor > 3,5 g/24 hs se denomina “rango nefrótico”.
· Proteinograma electroforético: hipoproteinemia (< 6 g/dL) con hipoalbuminemia (< 3 g/dL); α1 y 2 normal o ↓; β globulina ↑; gammaglobulina normal o ↓ en el SN 1º. El ↑ gammaglobulina + presencia de componentes monoclonales orienta hacia SN 2º (LES, amiloidosis).
· Perfil lipídico: ↑ colesterol total, VLDL, LDL, TAG y ↓ HDL.
· Orina completa: en el fisicoquímico hay ↑ proteínas (expresado en cruces, rango de 0 a 4 +); en el sedimento habrá “sedimento nefrótico”: cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y/o gotas de grasa libre.
Evaluar además Fx renal a través de clearance de creatinina (o FG estimado por fórmulas), que sirve como orientador sobre el tipo de glomerulopatía subyacente y como factor pronóstico. 
· Dx etiológico de causas 2º (pruebas serológicas específicas): FAN, anti-DNA, crioglobulinas, ANCA y determinaciones de serología viral (HBsAg, anti-VHC, VIH), fracciones C3 y C4 del complemento.
· Biopsia renal: la PBR tiene indicación en el SN del adulto cuando los datos analíticos no revelan una causa clara del SN o cuando es necesario establecer un pronóstico. Puede exceptuarse en ptes con alta probabilidad de amiloidosis o con DM conocida de larga data y evolución típica. Se realiza con control ecográfico y el Dx de la glomerulopatía se establece mediante: microscopía óptica, inmunohistoquímica y inmunofluorescencia.
* La causa más frecuente de SN biopsiado en el adulto es la nefropatía membranosa (la GN 1º más comúnmente responsable). La etiología más habitual de SN global en el adulto es la nefropatía diabética, que no suele ser biopsiada, ya que es diagnosticada por el contexto clínico del paciente (DM de largo tiempo de evolución, evolución progresiva de microalbuminuria a proteinuria, con retinopatía y vasculopatía asociadas). La causa más frecuente de SN en el anciano (> 75 años) es la amiloidosis.
- Tto: si es posible, se tratará de corregir la causa. Independiente// del tto específico, deben adoptarse una serie de medidas generales destinadas a reducir los edemas sin producir deterioro de la función renal ni desequilibrios hidroelectrolíticos, y prevenir las complicaciones del SN reduciendo la morbimortalidad. El peso corporal es un marcador útil de retención hidrosalina y de eficacia del tratamiento.
Abordaje terapéutico global (independiente// de la nefropatía de base):
1) Dieta: restricción del aporte de líquidos y sal; ácidos grados poliinsaturados; dieta normoproteica (1 gr/kg/día).
2) Medidas posturales: reposo en decúbito supino, que favorece la diuresis al ↓ presión hidrostática de los MMII y pasar líquido desde el espacio intersticial al plasmático
3) Diuréticos para tto de edemas: se utiliza esp diuréticos de asa como Furosemina, a dosis 2- 3 veces las normales y con > frecuencia. Debe ser un uso muy controlado (vigilar signos de depleción de volumen y monitorizar rta al tto mediante diuresis y Fx renal → puede producir IRA prerrenal, e incluso NTA). Puede ser VO (a 80-240 mg), menos en caso de edemas graves con edema de pared intestinal (que ↓ biodisponibilidad oral) donde se administrará EV (a 40-120 mg). Si hay hipoalbuminemia grave, puede producirse una resistencia relativa al efecto de los diuréticos, siendo de utilidad en esos casos combinarlos con albúmina EV.
4) Control de la PA: para ↓ la presión de filtrado y ↓ la proteinuria. Fármacos de elección: IECA, por su efecto antiproteinúrico y antiproliferativo. Debe administrarse con cuidado, aumentando la dosis de manera progresiva, ya que si hay depleción de volumen pueden causar IRA. Asimismo, deben monitorizarse los niveles de K⁺ sérico. Si a pesar de su uso la TA no se controla, se debe asociar otro tipo de antihipertensivo.
5) Controlde la dislipemia: las estatinas son los fármacos de elección en monoterapia (Objetivo: LDL < 100 mg/dl). Debe prohibirse el tabaco.
6) Profilaxis de tromboembolismos: si el pte está asintomático se utilizarán antiagregantes (AAS, dipiridamol, ticlopidina) ?? (CTO). Si el paciente es de alto riesgo (encamamiento prolongado, intervenciones Qx), tiene nefropatía membranosa o albúmina sérica < 2 g/dl, se utilizará HBPM (heparinoprofilaxis) o ACO.
- Complicaciones:
· Infecciosas: ↑ susceptibilidad a infecciones, sobre todo bacterianas, por hipogammaglobulinemia (sobre todo de IgG y, a veces, de IgA), linfopenia y disfuncionalidad de linfocitos. Además, el edema de pared intestinal favorece la translocación bacteriana a dicho nivel. Presentan elevada morbimortalidad.
Las infecciones más frecuentes son:
· Peritonitis bacteriana espontánea por neumococo (característica del SN)
· Celulitis
· ITU
· Infecciones virales
· Neumonías
· Meningitis
Los gérmenes más habituales en el SN son: Streptococcus spp, Haemophilus spp, Klebsiella spp. Está indicada la vacunación contra neumococo y antigripal.
· Tromboembólicas: con una incidencia del 50%. El SN se asocia a un estado de hipercoagulabilidad de origen multifactorial que, sumado al riesgo > de ateroesclerosis (por hiperlipidemia), puede producir trombosis venosas y arteriales en distintas localizaciones:
· En adultos predominan las venosas, siendo la entidad más importante la trombosis de la vena renal, que ocurre hasta en un 30% de ptes (esp. con GN membranosa o mesangiocapilar, LES y amiloidosis; rara en DM y GN focal segmentaria), y que cursa con dolor lumbar, hematuria, proteinuria y, a veces, deterioro de la Fx renal. También son frecuentes las de las venas profundas de MMII, las ilíacas y las femorales. Puede producir TEP en un 4-8%.
· Las trombosis arteriales son más frecuentes en las arterias femoral y pulmonar. Puede afectar a las coronarias, con IAM, o las cerebrales, con ACV.
Factores de riesgo: hipoalbuminemia intensa (< 2g/dl), proteinuria >10g/24 hs, ↓ antitrombina III e hipovolemia.
· Renales: 
· La IRA se puede presentar como una necrosis tubular aguda por isquemia renal 2º a hipovolemia severa. Puede desencadenarse por el tto diurético enérgico y no controlado que produce una brusca depresión hidrosalina e isquemia renal. En estos casos estaría indicado el tto con expansores de plasma del tipo de la albúmina para restaurar la perfusión renal (con adecuada monitorización para evitar complicaciones derivadas de la hipervolemia brusca)./// Más raramente ocurre por obstrucción de la luz tubular por cilindros proteináceos. Una de las causas más graves es la trombosis bilateral de las venas renales. 
· Las glomerulopatías con SN persistente tienen riesgo de progresar a IRC (excepción: enf de cambios mínimos); ésta progresión es variable según la etiología, el tipo de glomerulopatía, edad de inicio, presencia de HTA y, sobre todo, la persistencia de proteinuria en el tiempo.
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