3 cirugia cardiovascular - Tamara Del Riego

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PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS V
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR 
CORAZON
Órgano musculoso y hueco. 
El corazón se divide en dos mitades por un septum o tabique. A su vez, en cada mitad del corazón hay una aurícula y un ventrículo, separados entre sí a través de una válvula.
Ubicado:
· En el mediastino 
· Detrás del esternón 
· Entre los dos pulmones (rodeado por las pleuras) 
· Delante de la columna 
· Por encima del diafragma
Corazón derecho 
Aurícula derecha: de forma ovoide y paredes delgadas. Recibe las venas cavas superior e inferior y las venas del corazón. En ella se ubica el nódulo sinusal
Ventrículo derecho: similar a una pirámide irregular. En su cara anterior se ubica la Válvula Tricúspide. Y en su base la Válvula Pulmonar
Corazón izquierdo 
Aurícula izquierda: irregularmente redondeada. Desembocan las 4 venas pulmonares, en ella se encuentra la Válvula Mitral (con la que se comunica con el ventrículo) 
Ventrículo izquierdo: formado por tres paredes gruesas (porque maneja más presión y volumen que el derecho), un vértice, una base y un orificio de salida. En él se ubica la Válvula Aórtica.
Constitución del corazón: endocardio, miocardio (pared muscular), capa visceral del pericardio (epicardio), capa parietal del pericardio y capa fibrosa del pericardio. 
VASCULARIZACION: hay dos arterias principales, coronaria izquierda y coronaria derecha. De la derecha tenemos la marginal (aguda) derecha y de la izquierda tenemos circunfleja, marginal (obtusa) izquierda, la descendente anterior izquierda y las diagonales. 
El by pass coronario se hace cuando alguna de estas arterias se ocluye. 
PERICARDIO
· Saco fibroseroso que rodea el corazón y los grandes vasos. 
· Entre el pericardio visceral y parietal se halla un líquido citrino, que favorece el libre movimiento dentro del saco pericárdico. 
· Ayuda a fijar anatómicamente al corazón
CICLO CARDIACO 
TECNICA QUIRURGICA BASICA 
· Anestesia: siempre es general. 
· Colocación de oxímetro de pulso. 
· Colocación de electrodos. 
· Venoclisis con abbocath N16 (asegura un acceso venoso inmediato) 
· Colocación de vía en la arteria Radial (abbocath N14), permite monitorizar de forma invasiva y continua la presión arterial (PAM) 
· Sedación, intubación endotraqueal y conexión al respirador. 
· Colocación de vía central en Yugular interna (Set Arrow 14Fr), para medir la presión venosa central (PVC) 
· Protección ocular 
· Colocación de sonda nasogástrica. 
· Colocación de termocupla, para monitorizar la temperatura del paciente. Termocupla es un cable que se coloca vía nasogástrica y mide la temperatura interna
· Colocación de sonda vesical (guantes estériles, gasa, sonda, jeringa 10 ml y 20 ml, agua destilada, xilocaína jalea, bolsa colectora, cinta hipoalergénica)
Mesa para una vía central: nylon, guantes estériles, gasas, pervinox, set arrow, hoja de bisturí N 11, perfus + suero con llave de 3 vías, 
Antisepsia:
· Se realizan 3 lavados desde el cuello hasta las tobillos y de un flanco a otro. 
· El primer lavado con yodopovidona jabonoso 
· El segundo lavado con alcohol
· El tercer lavado con yodopovidona solución
Campo quirúrgico:
· Una compresa en los genitales.
· Una bolsa estéril debajo de las piernas
· Una sábana cerrada sobre la bolsa. 
· Dos compresas en forma de triángulo para ambos pies. 
· Bolsa estéril para mesa accesoria en caso de que se use una. 
· Cuatro compresas para el tórax. 
· Dos sábanas cerradas de laterales, con pinzas backhaus. 
· Colocación de Iovan. 
· Dos sábanas cerradas de telón (nylon entre estas)
· Sabana para cubrir la pierna
Posición del paciente: decúbito dorsal con brazos pegados al cuerpo y agarrados con la misma sabana. 
PASO A PASO 
1. Incisiónpiel (horquilla esternal- 5 cm debajo de apéndice xifoides) con bisturí mango 4 hoja 23/24
2. tejido celular subcutáneo con electrobisturí y se controla hemostasia
3. se marca el periostio del esternón y se hace la esternotomía con sierra, se puede utilizar separadores farabeuff 
4. Se controla hemostasia del esternón con cera para hueso o con el electrobisturí + aspiración 
5. Se arma un segundo campo con compresa de tela o de gasa ayudándose con separadores volkmann 
6. Se coloca separador costal de finochietto 
7. Apertura del esternón y exposición del pericardio (membrana que recubre el corazón y los grandes vasos) 
8. Colocación de tubuladuras de bomba extracorpórea y se colocan pinzas para fijarlas al campo. Las tubuladuras tienen distintas medidas, hay grandes para la línea arterial 3/8 de medida y la venosa tiene ½ de medida y están unidas por un conector y se pasan otras dos 1 es para la cardioplejia (una de las vías por las que el corazón recibe sangre) y otra es aspiración bomba (recupera la sangre y va a la bomba, se oxigena y vuelve) 
9. Apertura del pericardio y puntos de reparo sobre este con vicryl 2 o lino 30-20 o seda 1 con aguja fuerte y portaagujas largo. Se incide con bisturí y tijera o electrobisturí, se incide haciendo la misma línea longitudinal que se hace en la esternotomía. Se usa disecciones atraugrip. 
10. Le da el punto al pericardio, lo pasa por debajo del separador, tracciona las suturas y con una hemostasia (Crile) los sujeta al campo para que quede en tensión a lo largo de la cirugía y no moleste, la aguja se corta y la devuelven. 
11. Corte de tubuladuras de bomba. Se separa la línea arterial de la venosa, primero se clampea y luego se corta. 
12. Reparo de aorta con cinta hilera + Bertola, se repara con hemostasia. Permite mover la aorta y tener una mejor exposición.
13. Para poder entrar al paciente en bomba hay que canularlo. 
14. Se hacen dos jaretas, una adentro de la otra, con Ethibond 2-0 (doble aguja) y parche de teflón (parche hemostático, se cortan pedazos chiquitos y se pasa uno por una de las agujas), que se ajustan con un torniquete de K11 (se le pasa una especie de palo con un ganchito por dentro, rummel o algo así) y una pinza crile. Se lo entregamos al ayudante, una vez que el cirujano hizo la jareta y sin anudarla, toma con el porta los dos extremos de la sutura y el ayudante pesca con ese palo el hilo, cortamos las agujas y las sacamos del campo, y ese hilo lo pasan por adentro del k11 y con la crile se ajusta y aprietan/cierran la jareta
15. Se conecta aspirador de bomba, aspirador metálico. 
16. Se hacen 2 jaretas sobre la aurícula derecha para colocar la cánula venosa y la cánula retroplejia. Se pueden dar puntos con Ethibond. 
17. Se hace una jareta si es una cx de válvula sobre la vena pulmonar para colocar la cánula de venteo (si es solamente una cirugía de válvula porque si es solo by pass no se coloca esta cánula)
18. Se hace una jareta sobre la raíz aortica para colocar otra cánula. El punto no atraviesa toda la aorta, es superficial. 
Son 5 jaretas pero si es una cx de válvula son 6. 
19. Canulación arterial. Se hace una incisión sobre la aorta con bisturí N 11, en el centro de las dos primeras jaretas, y se pasa la cánula arterial. 
20. La canulación venosa se hace con una cánula mas grande. Algunas bibliografías dicen que se debe hacer la incisión con bisturí y seguirla con tijera. 
21. A cada una de las cánulas se les pasa un reparo de lino 20 + Bertola, se las corta y conecta a la bomba.
22. La cánula de retroplejia va en la aurícula, se hace una incisión con bisturí N 11, se divulsiona esta incisión con una Bertola y se introduce la cánula. Esta cánula tiene un balón que se infla con una jeringa de 3 ml. Reparo de lino. 
23. La cánula que va en la aorta se entrega con un mandril porque sino empieza a salir sangre. Cuando se cierra la jareta se va a retirar ese mandril y se clampea la cánula automáticamente. 
24. Después de que se colocan las cánulas, recién ahí se clampea la aorta y se pone al paciente en bomba. 
SALIDA DE CEC/DECANULACION 
1. Retiro de clamp de aorta 
2. Retiro de cánula de retroplejía (se desinfla el balón primero) y se anuda la jareta
3. Se clampea la línea venosa y se retira la cánula (se va ajustando la jareta a medida que van sacando la cánula)
4. Se clampea la línea arterial y se retira la cánula,primero se ajusta una jareta y después la segunda 
5. Se revierte la heparina con protamina (antes de ingresar al paciente en bomba, se hepariniza al paciente)
6. Se controla hemostasia del esternón 
7. Se aspiran pleuras
8. Colocación de 2 drenajes toráxicos (k 227 o k225) por contraabertura y se fijan con lino 
9. Colocación de EP 15 (cable de marcapasos). Se deja pasado por el ventrículo con la aguja curva y con el alambre se ajusta y con la aguja recta se saca a través de la piel.
10. Alambres para cerrar esternón. Se enrosca el extremo del alambre con una fuerte recta y el extremo con la aguja se entrega con el portaagujas (especifico de alambre). Se corta con alicate. 
11. Cierre de aponeurosis con poliglicólico Nº1 
12. Cierre de celular con poliglicólico Nº1 o Nº0 
13. Cierre de piel con poliglicólico Nº3.0 cuticular
EL SUERO QUE SE UTILIZA DURANTE LA CIRUGÍA ES HEPARINIZADO (1 cm de heparina + 500 de fisiológico)