Asma y embarazo

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Dipo 1 Asma y embarazo
El asma es una condición que ocurre también en el embarazo, y no es posible predecir si empeorará, se mantendrá igual o mejorará durante este. Es claro que requiere un control total de síntomas para la prevención de complicaciones, las cuales pueden aparecer frecuentemente durante la gestación
Sabemos que el asma es una afección en la que las vías respiratorias se estrechan e hinchan, lo que puede producir mayor mucosidad. Esto puede dificultar la respiración y provocar tos, un silbido (sibilancia) al exhalar y falta de aire. 
Diapo 2 ETIOLOGIA 
El asma supone una de las enfermedades crónicas más frecuentes del embarazo, se estima que la prevalencia entre el 4 y 8% del total de las embarazadas
Él asma durante el embarazo sigue la regla de los tres tercios esto quiere decir que un tercio de la pacientes asmáticas gestantes mejorará su sintomatología, otro tercio permanecerá igual y otro tercio empeorará, esto se traduce que hasta el 20% de las mujeres asmáticas sufrirá exacerbaciones en el embarazo, aumentando este porcentaje hasta un 50% en caso de que la paciente sufra un asma persistente grave previo a la gestación, por último se han visto unos estudios recientes en el que muestra que hasta el 6% de las pacientes gestantes asmáticas requieren ingreso hospitalario por reagudizaciones graves
Diapo 3 FISIOLOGIA RESPIRATORIA Y EMBARAZO 
con respecto a las modificaciones en la fisiología respiratoria durante el embarazo se produce unos cambios muy importantes, como destacar que el volumen corriente (tidal)aumenta en un 30 a un 50% en el segundo trimestre pasando de tener unos 400, 450 o 500 a 650 mililitros aproximadamente esto se traduce en una mejoría en la disponibilidad de oxígeno en sangre y una mejor oxigenación fetal.
Por otro lado la capacidad funcional residual se verá disminuida tanto como sus componentes como son, el volumen de reserva respiratoria y volumen residual esto se va a dar a partir del segundo trimestres debido al crecimiento del feto y del útero estos comprimen el diafragma y la caja torácica, hay que tenerlo en cuánta sobre todo a la hora de las realizaciones porque las pacientes asmáticas en este periodo de generación corren el riesgo de sufrir una desaturación más precoz que las pacientes no embarazadas o gestantes en el primer trimestre. Y por ultimo Los test de broncoprovocación deben evitarse durante el embarazo
Diapo 4 EFECTOS DEL ASMA SOBRE EL EMBARAZO 
Depende sobre todo del control previo que se tenga de la patología, una bien controlada de base por lo general cursará con pocas complicaciones durante el embarazo, la más habitual es la rinitis alérgica que tiene una incidencia similar al resto de la población y en la paciente embarazada deberemos tratarlas y por motivos que ya veremos más adelante,
En cuento a un asma normal controlada o un asma severo o un asma grave previos al inicio de la gestación inducirá una estado de Hipoxia mantenido que puede tener consecuencias tanto para la madre como para la salud fetal, esto también producirá en caso de exacerbaciones graves porque inducirá a un estado de hipoxia agudo que inducirá a las mismas complicaciones, entre las complicaciones más frecuentes en la madre esta la preclampsia, diabetes gestacional, así como la amenaza de parto pretérmino y la cesárea urgente, todo esto repercutirá a la salud fetal traduciéndose en retraso del crecimiento intrauterino, nacimiento pretérmino, en bajo peso al nacer y en hipoxia neonatal como complicaciones más frecuentes. 
De aquí nos tiene que quedar claro que los efectos secundarios, las complicaciones derivadas de un asma mal controlada durante la gestación son mucho mayores que los riesgos que tiene la medicación que se emplea, hay que tener en cuenta qué hay que mantener el tratamiento y mantener bien controlado el asma y que los riesgos de la propia enfermedad son mucho mayores que los de la medicación recomendada
Dipo5 MANEJO Y TRATAMIENTO 
 La Administración de Drogas y Alimentos (FDA, su sigla en inglés), ha determinado categorías para describir si una medicación ocasiona un efecto adverso durante el embarazo. Estas se elaboran con base en resultados de estudios en animales, información de estudios en humanos y consideraciones sobre riesgo/beneficio.
Hasta el momento no hay ninguna medicación para asma o alergia en categoría A. Por tanto, es posible elegir medicamentos B y C pero las categorías D y X están contraindicadas en el embarazo.
 Los dos objetivos primarios en el asma son la prevención de un evento de exacerbación lo cual puede disminuir el riesgo de hipoxia aguda fetal, hipocapnia, alcalosis y deshidratación que puede afectar al bebe en desarrollo; y la optimización de la función pulmonar en la madre para prevenir hipoxemia crónica, crisis de asma y mejorar síntomas.
Diapo 6 TERAPIA FARMACOLOGICA 
Hablemos ahora de la terapia farmacológica en él asma, antes de empezar hablar de fármacos empleado todos atraviesa la barrera placentaria, unos tendrán más posibilidad de provocar efectos secundarios en el feto y por ende habrá algunos que serán de elección y otros que sólo deberán utilizarse para aquellos casos donde el control sea pésimo 
Glucorticoides inhalados, constituyen el tratamiento de elección en el control del asma en el embarazo, esto es debido a que estos a diferencia de los de vía sistémica prácticamente no provocan efectos secundarios ni en la madre ni en el feto, y a semanas reducen el número totales de exacerbaciones, por lo cual es el fármaco indicado para el mantenimiento del asma, la budesonida es el fármaco de elección puesto que es al que más estudios se le han realizado seguido de la beclometasona y fluticasona
Respecto a los LABA o beta 2 adrenérgicos de larga duración, suponen una terapia complementaria de elección, se agregan sólo si no se controla bien el asma a pesar de corticoides a dosis medias inhaladas, esto es debido a que tiene un perfil de seguridad aceptable hay algunos estudios donde está relacionado a fisura del paladar y gastrosquisis es por ello que solo se utilizan de segunda línea, los fármacos más estudiados de este grupo son el salmeterol y formoterol
Dipo7 Antagonista beta 2 adrenergicos de acción corta SABA, aquí tenemos que mencionar que su uso es seguro durante el embarazo estos son utilizado por vía sistémica como tocoliticos, pero inhalados no tienen esta funcionalidad, por lo cual son seguro de utilizar en caso de necesitar medicación de rescate o síntomas agudos , el fármaco más estudiado en este grupo es el salbutamol
Antimuscarínicos LAMA-SAMA, No hay suficientes estudios que aprueben su utilización, por lo cual solo se administrarán si el beneficio es mayor que el riesgo, con respecto a los SAMA el bromuro de ipatropio será el fármaco de elección y con respecto a los LAMA el bromuro de tiotropio será el utilizado
Dipo8 CON RESPECTO A LOS ANTILEUCOTRIENOS no han demostrado efectos teratogénicos y utilizaremos de elección el montelukast, ademas como fármaco para el mantenimiento del asma ya se ha visto que es útil en caso de rinitis alérgica se hace tratamiento con corticoides intranasales y medidas higiénicas
Los corticoides sistémicos. tienen alto riesgo de provocar efectos secundarios tanto en el feto como en la madre, es por ello que su uso debe estar restringido solo en aquellos casos donde el control sea muy difícil a pesar de la medicación de corticoides inhalados a dosis alta y uso de LABA asociados, en caso también de crisis asmática severa
La Teofilina, ha demostrado ser segura durante el embarazo siempre y cuando se mantenga una dosis en plasma entre 5-12 microgramo/mililitro, debido a sus efectos efectos secundarios digestivos se tolera muy poco durante el embarazo por ello se utilizan poco
· Con respecto al omalizumab Categoría B de la FDA
· No se han demostrados efectos teratogénicos
· No iniciar durante el embarazo
 
Diapo9 EXACERBACIONES
Con respecto a las exacerbaciones asmáticas durante el embarazo, tenemos que recordar que la evolución normal del embarazo sigue la regalade los 3 tercios, esto quiere decir que un tercio de las pacientes empeorar su sintomatología, una de cada cinco presentará una exacerbación durante la gestación, hay que mencionar la distribución de las exacerbaciones asmáticas durante el embarazo sigue una distribución normal pero siendo más frecuente en el segundo trimestre a partir de la semana 20, 
los factores de riesgos de padecer exacerbaciones asmáticas, son similares a los del restos de la población, destacando sobre todo uno que es específico en este tipo de pacientes que es la mala adherencia terapéutica por miedo a los corticoides, hay muchas pacientes que tienen mucho respeto con el tema de la medicación durante la gestación y eso las lleva a infrautilizar los corticoides inhalados, lo cual s e traduce en un peor control y en un aumento de la incidencia de las exacerbaciones asmáticas, por lo que mencionamos que es muy importante recordar que el riesgo de la medicación son muchísimo menores que los de un mal control de la enfermedad
Diapo10 PROPUESTA DE TRATAIENTO PARA LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo IOT: intubación orotraqueal 
pCO2: presión parcial de dióxido de carbono PEF: pico flujo espiratorio
SaTO2: saturación arterial de oxigenoIDM: inhaladores de dosis medida
Diapo11
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo IOT: intubación orotraqueal 
pCO2: presión parcial de dióxido de carbono PEF: pico flujo espiratorio
SaTO2: saturación arterial de oxigenoIDM: inhaladores de dosis medida
Diapo12 SEGUIMIENTO 
El seguimiento de las pacientes embarazadas en la atención primaria debe ser individualizado y multidisciplinario, con revisiones mínimos trimestrales 
como parámetro que podamos medir es la fracción de óxido nítrico exhalado que nos permitirá monitorizar la enfermedad, 
como médicos debemos insistir a la paciente que debe mantener el tratamiento porque las consecuencias de no mantenerlo son mucho peores que las posibles que pueda tener la medicación, es muy importante hablar con la paciente y que está nos exprese sus dudas y miedos y poder resolverlo y también sobra decir que el tabaco hay que eliminarlo lo ideal es que lo abandone antes del inicio de la gestación
Diapo13 PUNTOS CLAVES 
Finalmente, para concluir vamos a hablar de unos puntos clave que son con los que nos tenemos que quedar de esta presentación 
El ASMA es una de las patologías más presentes en las embarazadas y que no debemos de subestimarla 
La atención previa a la gestación brinda una oportunidad importante para optimizar y estabilizar la medicación y el control del asma antes del embarazo, lo cual se traducirá en una menor probabilidad de exacerbaciones durante el embarazo y reducirá los riesgos de complicaciones 
Los riesgos de una exacerbación superan a los riesgos de los fármacos que manejamos, es por ello que debemos incidir en que no se debe restirar la medicación durante el embarazo
Educando y desmontando falsas creencia mejoramos la adherencia y el buen control del ASMA y finalmente No se debe retrasar el uso de corticoides orales cuando estén clínicamente indicados. 
Gracias