epilepsia y embarazo

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Bueno como siempre iniciaremos definiendo el tema, la epilepsia es un trastorno neurológico caracterizado por convulsiones que suceden de manera crónica y recurrente y en su asociación con el embarazo se ha demostrado que es el trastorno neurológico más frecuente que requiere tratamiento durante la gestación. 
Se conoce que después de los dolores de cabeza, las convulsiones son la siguiente condición neurológica que más prevalece en el embarazo y que complica 1 de cada 200 nacimientos
También se dice que el 0,5% de las mujeres embarazadas sufren crisis epilépticas y cabe destacar que todo embarazo en una mujer con epilepsia debe ser considerado de alto riesgo y vigilado con mucha frecuencia. Y si bien, siempre lo adecuado y pues esperado, es planificar el embarazo, sobretodo en patologías como la epilepsia, ya veremos más adelante porque, esto no siempre sucede de esta forma
Otra cifra importante en la que me gustaría hacer énfasis es que 1 de cada 3 mujeres con epilepsia deciden no embarazarse, esto en gran parte por la desinformación que existe en relación a epilepsia y embarazo, se cree que es una enfermedad hereditaria que si o si se transmitirá al bebe y esto en gran parte no es así, además de que muchas mujeres con epilepsia creen que tienen menores capacidades o están limitadas para atender a su hijo
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Para hablar un poco sobre la FISIOPATOLOGIA es importante conocer que una convulsión se define como un trastorno paroxístico del sistema nervioso central caracterizado por una descarga neuronal anormal con o sin pérdida de la conciencia. Algunas de las causas de los trastornos convulsivos en los adultos jóvenes que se han identificado son los traumatismos craneales, las abstinencias inducidas por el alcohol y otras drogas, las infecciones cerebrales, los tumores cerebrales, las anomalías bioquímicas y las malformaciones arteriovenosas. 
La epilepsia abarca diferentes síndromes cuya característica cardinal es la predisposición a convulsiones recurrentes no provocadas. La Comisión de Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia actualizó recientemente las definiciones y clasifico dos principales grupos
· CONVULSIONES FOCALES: como su nombre lo indica, se originan en un área localizada del cerebro y afectan el área correspondiente a esa función neurológica. Se cree que son el resultado de traumas, abscesos, tumores o factores perinatales, aunque rara vez se demuestra una lesión específica. Las convulsiones focales comienzan en una región del cuerpo y progresan hacia otras áreas ipsilaterales, produciendo movimientos primero tónicos y luego clónicos. Las convulsiones simples pueden afectar la función sensorial o producir disfunción autonómica o cambios psicológicos. La función cognitiva no se ve afectada; la recuperación es rápida. 
Las convulsiones focales con características discognitivas a menudo son precedidas por un aura y seguidas por una percepción deficiente que se manifiesta por una detención repentina del comportamiento o una mirada inmóvil. Son comunes los movimientos involuntarios, tales como los movimientos de recogida o el golpeteo de los labios.
· CONVULSIONES GENERALIZADAS: En estas convulsiones se ven involucrados ambos hemisferios cerebrales. En estas un aura puede preceder la abrupta pérdida de la conciencia. En estos casos existe un fuerte componente hereditario. 
En las convulsiones generalizadas tónico-clónicas, la pérdida de la conciencia es seguida, primero, por una contracción tónica de los músculos y una postura rígida, y luego, por contracciones clónicas de todas las extremidades mientras los músculos se relajan gradualmente. El regreso a la consciencia es gradual y el paciente puede permanecer confundido y desorientado durante varias horas. 
· Las crisis de ausencia, también denominadas crisis de pequeño mal, son una forma de epilepsia generalizada que implica una breve pérdida de la conciencia sin actividad muscular, y una recuperación inmediata de la conciencia y la orientación.
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Ahora si para iniciar a hablar bien sobre la EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO
En un inicio, hace algunos años, los primeros estudios describieron un empeoramiento de la actividad convulsiva durante el embarazo; sin embargo, ahora es menor, debido a los medicamentos más efectivos y los mejores ajustes de dosis, incluso ahora los estudios sólo citan tasas más altas de actividad convulsiva en un 20-30% de las embarazadas epilépticas. 
Un dato alentador es que las mujeres que han estado libres de convulsiones durante al menos 9 meses antes de la concepción probablemente permanecerán así durante el embarazo (82 a 94%) 
Las mayores frecuencias de las convulsiones a menudo se han asociado directamente a una disminución de los niveles séricos de los anticonvulsivos, es decir niveles subterapéuticos de los fármacos. Es decir que los fármacos no logran producir el efecto. 
Hay un numero alertante de alteraciones que han sido asociadas con el embarazo y que estas puede dar como resultado niveles séricos subterapéuticos. 
Entre estos cambios se encuentran las náuseas y los vómitos, reducción de la motilidad gastrointestinal, el uso de antiácidos que disminuyen la absorción de fármacos antiepilépticos, la hipervolemia del embarazo que es compensada por la unión a proteínas, la inducción de las enzimas hepáticas como las citocromo oxidasas, las enzimas placentarias que metabolizan los fármacos y la mayor filtración glomerular, que acelera la eliminación del fármaco, entonces todo esto puede causar el los niveles subterapeuticos. 
Y también Es importante destacar que algunas mujeres suspenden la medicación debido a problemas de teratogenicidad y que el umbral de convulsiones también puede verse afectado por una falta de sueño relacionada con el embarazo, y por la hiperventilación y el dolor durante el trabajo de parto.
También es importante resaltar que no es posible predecir el pronóstico con datos como la edad de la madre, el resultado embarazos previos o el ciclo menstrual ya que ninguno de estos factores aporta una orientación para el efecto que tendrá la gestación sobre la evolución de la epilepsia, además, durante el embarazo pueden aparecer episodios en pacientes que han estado sin crisis durante varios años anteriores al embarazo. 
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Entre los efectos del embarazo sobre los trastornos epilépticos debemos saber que la epilepsia puede aparecer por primera vez durante o inmediatamente después del embarazo, aunque esto no es frecuente, puede suceder y se le denomina epilepsia gestacional, algunas de estas pacientes sufren crisis recurrentes durante el embarazo, pero otras solo tienen una única convulsión. 
Se han relacionado las alteraciones en la frecuencia de las crisis con los factores hormonales, ya que los estrógenos son epileptógenos y la progesterona tiene propiedades convulsivas y anticonvulsivas. 
para las mujeres epilépticas los principales riesgos y podría decirse que los más importantes relacionados con el embarazo son las malformaciones fetales y el aumento de las convulsiones. Para evitar los riesgos de morbilidad y mortalidad que conlleva, la prioridad principal es el control de las convulsiones. 
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Bueno ahora hablaremos del efecto de la epilepsia y los fármacos anticonvulsivos sobre el feto y el recién nacido, aquí tenemos que tener claro que una mujer con epilepsia que queda embarazada siempre va a estar preocupada porque su futuro hijo herede la susceptibilidad de las crisis epilépticas y no solo eso sino que sus propias crisis de epilépsia o los medicamentos que consume lo puedan afectar de una u otra forma, por lo cual es muy importante conocer estos efectos y explicarlos claramente a la paciente 
Aunque aún el mecanismo implicado en la teratogénesis de los anticonvulsivantes no está claro, puede consistir en una deficiencia o antagonismo del folato (acido folico). Ya que las concentraciones bajas de folato en sangre antes del embarazo o al inicio de este se asocian de manera significativacon aborto espontáneo y con la aparición de anomalías del desarrollo. También se ha señalado que ciertos metabolitos intermediarios oxidativos de estos fármacos pueden afectar a la división y migración celular.
A continuación, hablaremos un poco sobre la utilidad de cada medicamento y su indicación en el embarazo, aquí encontramos una tabla con las principales alteraciones que produce cada fármaco, su compatibilidad con la lactancia y otros puntos, pero yo les hablare un poco mejor de cada medicamento:
Para iniciar con el ácido valproico, es el medicamento de elección para los pacientes con convulsiones tónico-clónicas y descargas generalizadas, también funciona para pacientes con otras formas de epilepsia generalizada como crisis de ausencia y convulsiones míoclónicas y atónicas. Sin embargo es muy teratogénico y se ha asociado a una variedad muy amplia de malformaciones como:
· Defectos en el tubo neural 
· Fístula palatina y labio leporino 
· Anormalidades cardiovasculares 
· Defectos genitourinarios 
· Retrasos en el desarrollo neuromotor, autismo 
· Desórdenes endocrinológicos 
Por otro lado, encontramos la fenitoína y el fenobarbital 
En cuanto a la fenitoína, es eficaz para el tratamiento de las convulsiones parciales y tónico clónicas, pero tiene varios efectos adversos como la neurotoxicidad que se manifiesta con: Somnolencia, temblor, ataxia y dificultades cognoscitivas. También es teratogénica asociándose principalmente a defectos congénitos cardiacos, hipospadias y restricción del crecimiento intrauterino, algo muy característico es que se asocia a un cuadro clínico fetal denominado síndrome hidantoinico, caracterizado por defectos en el palatino, labio leporino, nariz en silla de montar, hipertelorismo que es distancia entre ojos mas grande de lo normal, hipoplasia digital y retraso mental 
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En cuanto a la carbamazepina, es eficaz para el tratamiento de convulsiones tónico clónicas parciales y generalizadas, pero no es eficaz en pacientes con crisis de ausencia o convulsiones míoclónicas ya que podría incluso empeorar este tipo de crisis, también es teratogénico, se asocia a anormalidades en el sistema nervioso central, principalmente defectos del tubo neural, anomalías cardiovasculares y urinarias, malformaciones cráneo faciales, crecimiento intrauterino restringido y alteraciones del desarrollo neuromotor.
Sin embargo, los datos más recientes señalan un riesgo de malformación bajo en comparación con otros medicamentos anticonvulsivos como el fenobarbital o el ácido valproico que ya lo mencionamos, por lo que algunos autores lo consideran el fármaco de elección para tratar epilepsias parciales durante la gestación junto con la lamotrigina 
Por otro lado, el fenobarbital es tan eficaz como la carbamazepina y la fenitoína en la supresión de ataques tónico-clónicos parciales y generalizados, pero tiene una limitación y son sus efectos secundarios, ya que causa alteraciones cognitivas, en el humor y en el comportamiento y puede causar a fatiga y apatía. También se ha asociado a malformaciones cardiacas como tetralogía de fallot y a retraso del crecimiento intrauterino 
En cuanto a la lamotrigina, esta inhibe la liberación de aminoácidos estimulantes como el glutamato y resulta ser un anticonvulsivante muy potente, es la alternativa al ácido valproico en el tratamiento de la epilepsia generalizada durante el embarazo, aunque se ha comunicado un aumento de la incidencia de fisuras palatinas 
El topiramato es un fármaco antiepiléptico de nueva generación, tiene amplio espectro y puede utilizarse para tratar una variedad de crisis, también se ha mostrado que el tratamiento en monoterapia durante el primer trimestre de gestación puede asociarse a un aumento de las fisuras palatinas 
La gabapentina es un derivado del neurotransmisor gaba y se asocia cómo tratamiento adyuvante ante las crisis parciales, su mecanismo de acción exacto no se conoce por lo cual no existen datos suficientes sobre la utilización en el embarazo.
En cuanto al levetiracetam se utiliza con frecuencia en la actualidad en el tratamiento de epilepsias parciales y generalizadas y aunque su experiencia es poca se han publicado artículos en los que se confirma que el tratamiento en monoterapia no se ha asociado con malformaciones mayores, sin embargo se necesitaría más experiencia para establecer definitivamente si es seguro o no en el embarazo 
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EFECTO DE LA EPILEPSIA SOBRE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
Las mujeres con epilepsia tienen un pequeño aumento del riesgo de complicaciones en el embarazo, entre las que se encuentran el aborto espontáneo, las hemorragias, los trastornos hipertensivos, el parto prematuro, la restricción del crecimiento fetal y el parto por cesárea. Sin embargo, resulta importante que se informe una tasa de mortalidad materna diez veces mayor y, como se mencionó anteriormente, que la epilepsia representó 5% de las muertes maternas en el Reino Unido en el 2015. En las mujeres con epilepsia también resultan más altas las tasas de depresión posparto. Por último, los hijos de madres epilépticas tienen un 10% de riesgo de desarrollar un trastorno convulsivo.
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MALFORMACIONES EMBRIOFETALES
Durante años fue difícil diferenciar si la causa principal de las malformaciones fetales eran los efectos de la epilepsia o los efectos de su terapia. Ahora se cree que la epilepsia no tratada no está asociada con una tasa de malformación fetal elevada. Esto significa que el feto de una madre epiléptica que toma ciertos medicamentos anticonvulsivos tiene un riesgo indiscutiblemente mayor de malformaciones congénitas. La monoterapia se asocia con una tasa de defectos de nacimiento más baja que la terapia multiagente. Por tanto, si fuera necesario, resulta inicialmente preferible aumentar la dosis de la monoterapia que agregar otro agente 
Existen medicamentos específicos que aumentan la tasa de malformación cuando se administran solos. La fenitoína y el fenobarbital aumentan la tasa de malformación entre dos y tres veces por encima de la línea de base. El valproato, un teratógeno particularmente potente que tiene un efecto dependiente de la dosis, aumenta el riesgo de malformación de cuatro a ocho veces, y se asocia también con un menor rendimiento cognitivo de los neonatos. Un metaanálisis de 31 estudios halló que la lamotrigina y el levetiracetam revelan los riesgos más bajos de malformaciones 
Las malformaciones que se pueden incluir serian: Espina bífida, anomalías de reducción de miembros, labio/paladar hendido, microcefalia, anotia/microtia, hipospadias, polidactilia, anoftalmia/microftalmia y onfalocele. 
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LACTANCIA
Existe evidencia de que la gabapentina, la lamotrigina, el levetiracetam y el topiramato pasan a la leche materna en cantidades clínicamente significativas; el ácido valproico, la fenitoína, la carbamazepina y el fenobarbital también pueden hacerlo, pero la evidencia es menos clara.  
Algo que debemos tener en cuenta y orientar a la madre para que este muy pendiente es cuando un lactante presenta sedación que probablemente está relacionada con fármacos antiepilépticos en la leche materna, ya que debe suspenderse la lactancia materna y observar si el lactante presenta signos de abstinencia del fármaco. 
Sin embargo, no es necesario desaconsejar la lactancia materna por razones relacionadas con el contenido de medicación anticonvulsiva en la leche, y las directrices actuales no recomiendan cambiar la pauta de tratamiento a un fármaco que no penetre en la leche.
Por el contrario, la lactancia materna se debe apoyar y fomentar en la mayoría de las mujeres epilépticas; sin embargo, la privación del sueño asociada con la alimentación del bebé aumenta el riesgo de convulsiones para la madre. 
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En cuanto al parto, la mayoría de las mujeres epilépticas pueden tener parto vaginal sin problema y no hay evidencia a favor o en contra de la analgesia epidural, si bien esta se aplica por norma para reducir el estrés y permitir a lamadre descansar durante un parto prolongado se podrá hacer sin ningún problema en madres epilépticas 
El riesgo de convulsiones durante el parto en mujeres epilépticas es del 3,5% o menos
Cuando aparece una convulsión el control comprende:
· Una evaluación de la estabilidad clínica del paciente incluyendo su función respiratoria y circulatoria 
· No se debe introducir nada en la boca del paciente 
· En condiciones ideales se acostara del lado izquierdo para incrementar la perfusión fetal 
· Las benzodiacepinas de acción corta normalmente lorazepam en dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg con un máximo de 10 miligramos representan el plan de tratamiento 
En casos excepcionales de estado tónico-clónico en la gestación, se precisa intubación y estabilización bajo anestesia. La monitorización fetal se iniciará lo antes posible después de la convulsión. SI SE observan cambios EN EL FETO, SI la bradicardia fetal ES persisteNTE, se debe presuponer daño fetal o desprendimiento de placenta y proceder a la cesarea. 
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En cuanto a las convulsiones de reciente comienzo durante el embarazo en ocasiones las convulsiones se diagnostica por primera vez durante el embarazo, lo que supone un dilema diagnóstico, es importante resaltar que si las convulsiones ocurren en el tercer trimestre significan eclampsia mientras no se demuestre lo contrario y deben tratarse como eclampsia hasta que se haga una valoración detallada 
Si la paciente presenta convulsiones por primera vez a una edad gestacional más temprana por ejemplo el primer trimestre, se deberá buscar causas adquiridas de convulsiones como: traumatismos, infecciones, alteraciones metabólicas, lesiones ocupantes de espacio, hemorragia en el sistema nervioso central, o ingestión de drogas o fármacos como cocaína y anfetaminas.
Además, se extraerán muestras de sangre para analizar los electrolitos, la glucosa, el calcio iónico, el magnesio, la función renal y sustancias tóxicas mientras se coloca una vía intravenosa todo esto para buscar una posible causa subyacente que explique las convulsiones.
Toda paciente que sufra por primera vez convulsiones de causa desconocida durante el embarazo se someterá a un eeg y a un estudio de imagen intracraneal.
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Es muy importante tener en cuenta el asesoramiento preconcepcional de las mujeres epilépticas, el cual debe iniciar desde el momento del diagnóstico y cuando se prescribe el primer anticonvulsivo ya que algo que me pareció muy interesante y que cabe resaltar, es que los medicamentos anticonvulsivos disminuyen la efectividad de los anticonceptivos orales y esto favorece a que muchos de los embarazos en mujeres epilépticas sean no deseados, por lo cual desde el principio se debe formular a nuestra paciente un anticonceptivo adecuado teniendo en cuenta que sea lo menos teratogénico posible y que preferiblemente sea monoterapia.
Se debe resaltar que la probabilidad de tener un embarazo satisfactorio con un recién nacido sano es más del 90% 
Además, se debe informar a la paciente de que si sufre crisis frecuentes antes de la concepción probablemente este patrón continuará por lo que en muchos casos se anima a la paciente conseguir la concepción hasta lograr el control de las crisis, pero bajo ningún motivo una mujer que desea ser madre se le debe quitar la probabilidad de tener un embarazo. 
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La lamotrigina y el levetiracetam constituyen mejores alternativas y se están erigiendo ya en los fármacos más prescritos a las mujeres en edad fértil y son utiles tanto en las epilepsias focales como en las generalizadas. 
La carbamacepina supone otra opción razonable para las mujeres con epilepsia focal. Si falla este tratamiento, será necesario cambiar a un anticonvulsivo con un riesgo teratógeno más alto o incierto.
No se suele recomendar un cambio de fármaco anticonvulsivo una vez la mujer ha quedado embarazada. 
Si la paciente no ha sufrido ninguna crisis en los últimos 2-4 años, se puede intentar retirar el tratamiento antiepiléptico, normalmente a lo largo de un período de 1-3 meses; el tratamiento se reduce lentamente, nunca poco antes o durante la gestación. Hasta la mitad de las pacientes recaen y necesitan tomar de nuevo los fármacos.
En cuanto a la suplementación las guías apoyan suplementos de vitamina d con dosis de 1000 a 2000 unidades de vitamina d diarias ya que la carencia de vitamina d también es habitual en mujeres epilépticas y ocurre porque los anti convulsionantes interfieren en la conversión del 25 hidroxicolecalciferol en 1,25 dihidroxicolecalciferol, la forma activa de la vitamina d, por lo cual se recomienda optimizar los niveles de vitamina d antes del embarazo 
Actualmente hay controversia en suplementar con ácido fólico ya que éste puede interferir con los anticonvulsivantes, sin embargo puede considerarse durante los primeros meses del embarazo ya que su deficiencia se ve relacionada también con teratogénesis