ELEMENTOS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA

Vista previa del material en texto

HISTORIA CLINICA 
 
1. Ficha personal del PX. 
a. Datos de identidad y filiación: Nombre, edad, genero, lugar de 
nacimiento, raza, profesión, estado civil, residencia actual. 
 
2. MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA U HOSPITALIZACION ACTUAL 
a. ¿Qué le pasa? 
i. Síntoma: sensación SUBJETIVA de enfermedad 
1. Síntomas capitales --> dolor, debilidad, mareos. 
ii. Signo físico: trastorno u hallazgo OBJETIVO --> tumor, 
adelgazamiento, perdidas de conocimiento. 
b. ¿desde cuándo? 
i. Registrar inicialmente la que el PX menciona, aunque 
posteriormente debe ser rectificada. 
ii. *** NOTA: considerar anotar la causa de las molestias según el 
PX *** 
c. NO CONSIGNA UN DX, SOLAMENTE SINTOMAS O SIGNOS Y SU 
CRONOLOGIA = orientación hacia el aparato o sistema afectado 
 
3. Historia familiar 
a. Padres, hermanos, cónyuge, hijos. 
b. ¿viven?, estado de salud, enfermedades que sufren/sufrieron, 
¿fallecido? (cuando, a que edad, por que). 
c. Disposición hereditaria o procesos adquiridos por exposición a 
factores ambientales comunes. 
 
4. Historia personal y social 
a. FISIOLOGICOS --> Nacimiento, desarrollo y crecimiento. 
i. Vida sexual, costumbres, tóxicos (café, alcohol, cigarrillos --> 
producto/día o año), alimentación, condiciones del ambiente, 
clima, convivencia con otras personas, hacinamiento, higiene, 
ambientes que frecuenta/residencias, ocupaciones laborales 
anteriores. 
b. PATOLOGICOS --> Enfermedades distintas de la actual que pueda 
haber padecido anteriormente. 
i. Orden cronológico. 
1. Enfermedades de la infancia. 
2. Enfermedades médicas. 
3. Antecedentes alérgicos. 
4. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos. 
ii. Agudas, crónicas 
iii. Brotes o crisis periódicas. 
iv. Propias de la infancia. 
v. Enfermedades sexuales. 
vi. Afecciones sufridas en la edad adulta. 
vii. ¿traumatismo? 
viii. ¿intervenido QX? 
ix. ¿Recibió alguna transfusión sanguínea? 
x. ¿ha sido vacunado contra ciertas infecciones? 
xi. ¿existe reacción alérgica frente algún medicamento? 
xii. Enfermedades mentales o trastornos emocionales. 
 
5. Historia de la enfermedad actual. --> ingreso del PX a la clínica. 
a. NUCLEO PRIMORDIAL DE LA HC. 
b. ¿Cómo empezó? = primeras molestias 
c. ¿fecha del comienzo real de la enfermedad? 
d. Insistir en las preguntas para ayudar al PX a recordar. 
i. Conocer pródromos o primeras manifestaciones. 
e. ¿Ahora cómo se encuentra? --> aquí termina la historia de la 
enfermedad actual = Hacer repaso complementario de la 
sintomatología + interrogar signos y síntomas específicos + 
interpretación = JUICIO CLINICO. 
f. Otras preguntas: 
i. ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? 
ii. ¿Cómo comenzó la enfermedad? 
iii. ¿Con qué síntomas se presentó? 
iv. ¿Cómo evolucionaron estos síntomas? 
v. ¿Es la primera vez que se presentan? 
vi. ¿Tuvo algo parecido antes? 
vii. ¿A qué atribuye su enfermedad? 
viii. ¿Qué precedió al estado de enfermedad? 
ix. ¿Realizó alguna consulta médica? 
x. ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron? 
xi. ¿Qué diagnósticos se le realizaron? 
xii. ¿Qué tratamiento recibió? 
xiii. ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad? 
 
6. Anamnesis sistémica actual (APARATOS) 
a. Recapitular lo expresado por el PX revisando cada uno de los 
sistemas y aparatos (posibles síntomas olvidados por el PX). 
 
7. Exploración / examen clínico. 
a. La exploración física ordenada y completa contribuirá a perfilar la 
orientación diagnostica y a seleccionar las pruebas complementarias 
precisas. 
b. Comprende la exploración física y los exámenes complementarios. 
c. El PX estará acostado, con una almohada, sin ropas, pero cubierto, 
para respetar su intimidad. El médico deberá estar situado a la 
derecha del PX, sentado pero se pondrá de pie cuando las maniobras 
lo requieran. 
d. El examen se realiza con criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen 
y extremidades) 
e. ORDEN: 
i. Lo primero que se debe efectuar es la medida del peso y de la 
altura. 
ii. Primero se mira (inspección). 
iii. Luego se toca (palpación). 
iv. Se golpea (percusión). 
v. Se escucha (auscultación). 
vi. Los exámenes instrumentales como la termometría, la 
determinación de la tensión arterial y el fondo del ojo se realizan 
al final. 
f. Impresión general 
i. Nivel de conciencia: Vigilia, somnolencia y estupor hasta el 
coma. 
ii. Orientación temporo-espacial: Preguntar ¿qué día es hoy?, 
¿dónde estamos?, ¿cuántos años tienes?. 
iii. Actitud o postura. 
iv. Facies: Gestualidad, color y simetría del rostro. Cuando no hay 
alteraciones, se denomina facies compuesta. 
v. Estado de nutrición: NO puede inferirse solo del peso corporal 
o la magnitud del panículo adiposo. Requiere uso de 
parámetros antropométricos (IMC y perímetro de la cintura). 
vi. Estado de hidratación o del volumen del líquido extracelular 
(LEC): Se evalúa mediante la inspección y la palpación. 
1. Signos de deshidratación: Signo del pliegue y la lengua 
y las axilas secas. Signo de la fóvea (godet) = Edema, la 
quemosis y los derrames en las cavidades. 
g. Sistema tegumentario (piel y faneras/vello). 
i. Se observará toda la superficie de la piel para percibir cambios 
de color, tumoraciones, cicatrices u otros elementos 
dermatológicos. 
ii. La palpación se emplea para determinar la temperatura 
cutánea y diferenciar entre una piel seca y una húmeda. 
iii. Faneras: Manifestaciones pilosas: cabellos craneales, cejas, 
pestañas, barba y bigote, vello axila, vello pubiano, vello 
corporal. Las uñas de manos y pies. Los pezones. 
h. Sistema celular subcutáneo. 
i. Constituido por el tejido adiposo que se encuentra en todo el 
espacio subdérmico. 
ii. Incluye la aparición de edema, nódulos, los tofos gotosos, los 
lipomas y los quistes sebáceos. 
i. Sistema linfático. 
i. Ganglios más accesibles: Submaxilares, los de la cadena 
Carotídea en el cuello, los de la Nuca, los Supraclaviculares, 
los Axilares, los Epitrocleares y los Inguinales. 
ii. Patología: tumoral, inflamatoria, infecciosa. 
j. Sistema venoso superficial. 
i. Inspeccionar trayecto de las venas superficiales. 
ii. Búsqueda de dilataciones (várices), trombosis, signos de 
inflamación (flebitis) y presencia de trayectos venosos 
anómalos (circulación colateral). 
k. Sistema osteoarticulomuscular. 
i. HUESOS. 
1. Observar modificaciones de la forma, asimetrías y 
sensibilidad a la presión. 
ii. MUSCULOS. 
1. Evaluar tono, fuerza, trofismo y movimientos 
activos/pasivos. 
2. Observar la simetría tanto en el tono como en la fuerza 
y el trofismo. 
l. Cabeza. 
i. Diámetros longitudinales y transversales. 
ii. Pabellones auriculares y los ojos y sus anexos, las fosas 
nasales, los labios y la cavidad bucal, el grado de higiene y 
conservación de las piezas dentarias, la lengua, la mucosa y u 
gal, las amígdalas y las fauces. 
m. Cuello. 
i. Simetría, presencia de edema, tumoraciones, latidos, 
ingurgitación yugular y fístulas. 
ii. Palpación: Comprobar presencia de crepitaciones (enfisema 
subcutáneo), adenopatías, bocio, latidos, frémitos y craqueo 
laríngeo. 
iii. Para evaluar la movilidad cervical se realizan maniobras de 
motilidad activa y pasiva: flexión, extensión, lateralización y 
rotación. 
iv. Auscultación: Detectar soplos carotídeos y sobre la glándula 
tiroides. 
n. Tórax. 
i. Examinan los aparatos respiratorio y circulatorio. 
ii. Observar conformación torácica (aspectos 
constitucionales/malformaciones). 
iii. Buscar asimetrías, cambios de color, cicatrices, movimientos, 
latidos y tumoraciones. 
iv. En las mujeres se pueden examinar las mamas. 
o. Aparato respiratorio. 
p. Aparato circulatorio. 
q. Abdomen. 
r. Aparato genital. 
i. Inspección de los genitales externos. 
ii. HOMBRE: Palpar testículos y epidídimos. La próstata se puede 
palpar mediante el tacto rectal. 
iii. MUJER: Tacto vaginal para investigación del útero y los 
anexos. 
s. Sistema Nervioso. 
i. Funciones cerebrales superiores, la motilidad activa (fuerza 
muscular y reflejos) y pasiva(tono y trofismo) y la marcha, la 
sensibilidad superficial y profunda, y la coordinación estática y 
dinámica. 
ii. Los nervios craneales deben evaluarse en forma 
independiente. 
 
8. Nota de evolución. 
a. Redacción de las incidencias que ocurran durante la evolución de la 
enfermedad: nuevos síntomas y signos, intensificación o remisión de 
la clínica, aparición de complicaciones, respuesta al TX. 
b. Se coloca una gráfica (semana/meses/horas en UCI) donde se plasma 
curva térmica, pulso, presión arterial, volumen urinario, heces, esputo, 
vómitos, etc. 
c. Realizare diariamente. Se debe consignar: 
i. Datos mensurables: temperatura corporal, peso, diuresis, 
pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, etc. 
ii. Cambios que ha sufrido el examen físico del enfermo. 
iii. Resultado de los exámenes complementarios y 
fundamentación de otros no previstos en el planteo inicial. 
iv. Informes de las consultas realizadas a los especialistas. 
v. Informe del tratamiento instituido, sus resultados, 
modificaciones y presentación de reacciones adversas. 
vi. Evolución general de la signo/sintomatología que motivó la 
internación del paciente o que aparece durante esta. 
 
9. Epicrisis 
a. Comentario final con el que se cierra una HC. 
b. Es un juicio clínico del caso. 
c. Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento. 
i. Datos del paciente, sus antecedentes patológicos relevantes y 
la signo-sintomatología que motivó su internación. 
ii. Los diagnósticos diferenciales que se plantearon y los 
exámenes complementarios a que dieron lugar. 
iii. El tratamiento instituido y los resultados obtenidos. 
iv. La evolución del enfermo, su estado en el momento del alta y 
los problemas diagnósticos y terapéuticos pendientes, si los 
hubiera. 
v. Por último, deberá consignarse el diagnóstico de alta, de ser 
posible con criterio etiológico, anatomopatológico y funcional; 
el pronóstico del paciente: la terapéutica pos-alta y su 
seguimiento.