Fármacos para los trastornos hipofisarios

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Fármacos para los trastornos hipofisarios, tiroideos y suprarrenales
Como el sistema nervioso, el sistema endocrino es un importante controlador de la homeostasis. Mientras que un nervio ejerce un control instantáneo sobre una sola fibra muscular o glándula, una hormona del sistema endocrino puede afectar a todas las del cuerpo y tardar hasta varios días en producir un resultado óptimo. El balance hormonal se mantiene dentro de un rango muy estrecho: una cantidad muy pequeña o muy grande de una hormona puede causar profundos cambios fisiológicos. Este capítulo estudia los trastornos endocrinos más frecuentes y su farmacoterapia.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
1. El sistema endocrino mantiene la homeostasis usando las hormonas como mensajeros químicos que se secretan en respuesta a cambios en el ambiente interno. La retroalimentación negativa evita las respuestas excesivas por parte del sistema endocrino.
2. El hipotálamo secreta hormonas liberadoras, que se dirigen a la hipófisis anterior para liberar hormonas específicas. La hipófisis posterior libera sus hormonas en respuesta a señales nerviosas del hipotálamo.
3. Las hormonas se usan en los tratamientos de sustitución, como antineoplásicos, y por sus efectos terapéuticos naturales, como la supresión de las defensas corporales. Los bloqueantes de las hormonas se usan para inhibir las acciones de ciertas hormonas.
4. Sólo unas pocas hormonas hipofisarias e hipotalámicas, incluyendo la hormona del crecimiento y la ACTH, tienen aplicaciones clínicas como fármacos. La hormona del crecimiento y la ADH son ejemplos de hormonas hipofisarias que se usan como fármacos en terapia sustitutiva.
5. La glándula tiroides secreta tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), que controlan el metabolismo basal y afectan a todas las células del cuerpo.
6. El hipotiroidismo puede tratarse administrando hormonas tiroideas, especialmente levotiroxina (T4).
7. El hipertiroidismo se trata administrando agentes, como las tioamidas que disminuyen la actividad de la glándula tiroides o usando yodo radiactivo, que destruye las células tiroideas hiperactivas.
8. La corteza suprarrenal secreta glucocorticoides, gonadocorticoides y mineralocorticoides. Los glucocorticoides preparan el cuerpo para el estrés a largo plazo e influyen en el metabolismo de los carbohidratos, de los lípidos y de las proteínas en casi todas las células.
9. La liberación de glucocorticoides está estimulada por la ACTH secretada en la hipófisis. La ACTH y otros agentes relacionados se usan rara vez como medicamentos.
10. La insuficiencia suprarrenal puede ser aguda o crónica. Los glucocorticoides se prescriben en la insuficiencia suprarrenal, en alergias, neoplasias y una gran variedad de otras enfermedades.
11. Los fármacos antisuprarrenales pueden usarse para tratar el síndrome de Cushing grave al inhibir la síntesis de corticoesteroides. No son curativos y su uso se limita a 3 meses de tratamiento.
El sistema endocrino y la homeostasis
El sistema endocrino consta de varias glándulas que secretan hormonas, mensajeros químicos que se liberan en repuesta a un cambio del ambiente interno del cuerpo. El papel de las hormonas es mantener el cuerpo en homeostasis. Por ejemplo, cuando el nivel de glucosa en la sangre se eleva por encima de lo normal, el páncreas secreta insulina para devolver la glucosa a sus niveles normales. Las distintas glándulas endocrinas y sus hormonas se ilustran en la figura 43.1.
Tras la secreción de una glándula endocrina, las hormonas entran en la sangre y son transportadas por el cuerpo. Algunas, como la insulina y la hormona tiroidea, tienen receptores en casi todas las células del cuerpo; así, estas hormonas tienen efectos muy extensos. Otras, como la hormona paratiroidea (PTH) y la oxitocina, tienen receptores sólo en algunos tipos específicos de células.
En el sistema endocrino es común que una hormona controle la secreción de otra hormona. Además, es frecuente que la última hormona o acción de la vía ejerza una retroalimentación para disminuir la secreción de la primera hormona. Por ejemplo, si se reducen las concentraciones de calcio en el suero, se libera PTH; la PTH produce un aumento de la calcemia, lo cual ejerce una retroalimentación hacia las glándulas paratiroides para que dejen de secretar PTH. Esta característica de la homeostasis endocrina se conoce como retroalimentación negativa.
Fig. 43-1. El sistema endocrino.
Hipotálamo e hipófisis
Hay dos estructuras del cerebro, el hipotálamo y la glándula pituitaria (hipófisis), que merecen un reconocimiento especial porque controlan muchas otras glándulas endocrinas. El hipotálamo secreta hormonas liberadoras que viajan por los vasos sanguíneos un corto trayecto, hasta la hipófisis. Estas hormonas liberadoras indican a la hipófisis cuál es la hormona que debe liberar. Tras la secreción, la hormona pituitaria viaja hasta sus tejidos diana para producir sus efectos. Por ejemplo, el hipotálamo secreta hormona liberadora de tirotropina (TRH), que viaja hasta la glándula pituitaria con el mensaje de secretar hormona estimuladora del tiroides (TSH). Entonces la TSH viaja hasta su órgano diana, la glándula tiroides, para estimular la liberación de hormona tiroidea. Aunque la hipófisis a menudo se llama glándula maestra, es más correcto considerarla como una unidad integrada junto con el hipotálamo.
La glándula pituitaria consta de dos regiones distintas. La pituitaria anterior o adenohipófisis está compuesta por tejido glandular y secreta hormona adrenocorticotropa (ACTH), hormona estimuladora del tiroides (TSH), hormona del crecimiento, prolactina, hormona estimuladora del folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH). La pituitaria posterior o neurohipófisis contiene tejido nervioso en lugar de tejido glandular. Las neuronas de la neurohipófisis almacenan hormona antidiurética (ADH) y oxitocina, que se liberan en respuesta a impulsos nerviosos del hipotálamo. Se muestra una selección de hormonas asociadas con el hipotálamo y con la glándula pituitaria en la figura 43.2.
Fig. 43-2. Hormonas asociadas con el hipotálamo y la hipófisis.
Indicaciones para la farmacoterapia hormonal
Los objetivos de la farmacoterapia hormonal varían ampliamente. En muchos casos se administra una hormona como tratamiento sustitutivo en pacientes que no consiguen secretar suficientes cantidades de sus propias hormonas endógenas.
Son ejemplos de tratamiento sustitutivo la administración de hormona tiroidea tras la extirpación quirúrgica de la glándula tiroides, o la insulina en pacientes cuyo páncreas no funciona.
El tratamiento sustitutivo aporta las mismas concentraciones fisiológicas de la hormona que estarían presentes en el cuerpo en condiciones normales. Se resumen algunos trastornos endocrinos y su tratamiento farmacológico en la tabla 43.1.
Algunas hormonas se usan en la quimioterapia contra el cáncer para disminuir el tamaño de los tumores sensibles a las hormonas. Son ejemplos de esto la testosterona para el cáncer de mama y el estrógeno para el cáncer testicular. El mecanismo de acción antineoplásica de estas hormonas no se conoce. Cuando se usan las hormonas como antineoplásicos, sus dosis superan ampliamente los niveles fi siológicos que se encuentran normalmente en el cuerpo. Las hormonas casi siempre se usan en combinación con otras medicaciones antineoplásicas.
Otro objetivo de la farmacoterapia hormonal puede ser producir una respuesta exagerada que es parte de la acción normal de la hormona. La administración de hidrocortisona para suprimir la inflamación se aprovecha de la acción normal de los glucocorticoides, pero en cantidades mucho mayores que las que se encuentran normalmente en el cuerpo. El aporte de estrógenos o progesterona en épocas específicas durante el ciclo menstrual puede evitar la ovulacióny el embarazo. En este ejemplo, el paciente toma hormonas naturales; sin embargo, las toma en un momento en que las concentraciones corporales son normalmente bajas.
La farmacoterapia endocrina también incluye el uso de «antihormonas». Estos antagonistas hormonales bloquean las acciones de las hormonas endógenas. Por ejemplo, el propiltiouracilo (PTU) se administra para bloquear los efectos de una glándula tiroides hiperactiva. El tamoxifeno se administra para bloquear las acciones del estrógeno en el cáncer de mama dependiente de estrógeno.
	Tabla 43-1. Trastornos endocrinos seleccionados y su farmacoterapia
	Glándula
	Hormona
	Trastorno
	Tratamiento farmacológico
	corteza suprarrenal
	glucocorticoides
	hipersecreción: síndrome de cushing
	agentes antisuprarrenales
	
	
	hiposecreción: enfermedad de addison
	glucocorticoides
	hipófisis
	hormona del crecimiento
	hiposecreción: baja estatura
	somatrem y somatropina
	
	
	hipersecreción: acromegalia (adultos)
	octreótido
	
	hormona antidiurética
	hiposecreción: diabetes insípida
	vasopresina, desmopresina y lipresina
	tiroides
	hormona tiroidea (T3 y T4)
	hipersecreción: enfermedad de graves
	propiltiouracilo, metimazol e i-131
	
	
	hiposecreción: mixedema (adultos)
	hormona tiroidea, levotiroxina (T4)
Trastornos del hipotálamo y la hipofisis
Dado el papel crítico de la hipófisis en controlar otros tejidos endocrinos, la falta de una secreción pituitaria adecuada puede tener efectos múltiples y profundos sobre la función corporal. Puede aparecer hipopituitarismo en varios tumores de la hipófisis y de zonas afines del cerebro, en traumatismos, trastornos autoinmunitarios o accidentes cerebrovasculares. La farmacoterapia se ocupa de la administración de la hormona que falte, tal vez durante el resto de la vida del paciente.
Farmacoterapia con hormonas pituitarias e hipotalámicas
De las 15 hormonas diferentes secretadas por la hipófisis y el hipotálamo, sólo unas pocas se usan en la farmacoterapia. Hay motivos válidos para no usarlas ampliamente. Algunas de estas hormonas sólo pueden obtenerse de fuentes naturales (encéfalo humano) y pueden ser muy caras si se usan en cantidades terapéuticas. Además, suele ser más eficaz administrar fármacos que afecten directamente a la secreción en los órganos diana. Dos hormonas pituitarias, la prolactina y la oxitocina, afectan al aparato reproductor femenino. La corticotropina afecta a la glándula suprarrenal. De las demás, la hormona del crecimiento y la antidiurética son las que tienen mayor utilidad clínica.
Hormona del crecimiento (GH)
La hormona del crecimiento o somatotropina estimula el crecimiento y el metabolismo de casi todas las células del cuerpo. La deficiencia de esta hormona en los niños puede producir baja estatura, un trastorno caracterizado por una altura física disminuida en comparación con la regla de un grupo de edad específico. La deficiencia grave produce enanismo. La baja estatura está causada por muchos trastornos aparte del déficit de GH, y a menudo no se encuentra una causa específica.
Antes de 1985 toda la GH se obtenía extrayéndola de hipófisis humanas, lo cual limitaba enormemente la cantidad disponible para tratamientos farmacológicos. Ahora se comercializan varias preparaciones de GH humana elaboradas en grandes cantidades mediante la tecnología de ADN recombinante. Por ejemplo, el somatrem y la somatropina son preparaciones de GH humana elaboradas con técnicas de ADN recombinante que están disponibles para tratamiento sustitutivo en niños. Si se empieza el tratamiento en etapas tempranas de la vida, se puede conseguir un crecimiento de hasta 15 centímetros. El tratamiento con GH está contraindicado en los pacientes en los que ya se han cerrado las epífisis. Los agentes de GH suelen tolerarse bien, aunque los pacientes deben someterse a controles regulares de tolerancia a la glucosa y función tiroidea durante el tratamiento farmacológico.
Todas las preparaciones de hormona del crecimiento se administran por vía subcutánea.
Antes de 2003, el tratamiento con hormona del crecimiento estaba aprobado sólo para tratar la talla baja en niños con deficiencias de GH. Sin embargo, la FDA ha aprobado el tratamiento con hormona del crecimiento para tratar niños con talla baja que tienen concentraciones normales de GH. El criterio de la talla para el tratamiento se define como una altura esperada en el adulto de menos de 160 centímetros para hombres y de 150 centímetros para mujeres.
El tratamiento con GH en niños con concentraciones normales de hormona del crecimiento puede añadir de 2,5 a 7,5 centímetros de altura tras 4 a 6 años de tratamiento farmacológico. El coste anual de unos 30.000 a 40.000 dólares puede desanimar a muchos padres que busquen este tratamiento para sus hijos.
El exceso de secreción de hormona del crecimiento en adultos se conoce como acromegalia. Es una rara enfermedad que casi siempre se debe a un tumor pituitario, y a veces requiere tratamiento farmacológico. El octeótrido es un antagonista sintético de la hormona del crecimiento que se parece estructuralmente a la hormona inhibidora de la hormona del crecimiento (somatostatina). Además de inhibir la hormona del crecimiento, el octeótrido favorece la reabsorción de líquido y electrólitos en el tubo digestivo y prolonga el tiempo de tránsito intestinal. Sus aplicaciones se limitan a tratar la acromegalia en adultos y a tratar la diarrea grave que a veces se asocia a los tumores carcinoides metastásicos. La acromegalia también se ha tratado con pegvisomant, un antagonista de los receptores de la hormona del crecimiento aprobado recientemente.
Hormona antidiurética
Como su nombre indica, la hormona antidiurética (ADH) retiene agua en el cuerpo. La ADH se libera de la glándula pituitaria posterior cuando el hipotálamo nota que el volumen plasmático ha disminuido, o que la osmolalidad de la sangre se ha vuelto muy alta. La ADH actúa sobre los tubos colectores del riñón aumentando la reabsorción de agua. La ADH también se denomina vasopresina, porque puede aumentar la presión arterial cuando se libera en grandes cantidades. La vasopresina se encuentra disponible como fármaco para tratar la diabetes insípida, una rara enfermedad producida por deficiencia de ADH. Los pacientes con este trastorno tienen una sed intensa y producen orina muy diluida debido al gran volumen de agua que se pierde por los riñones.
La desmopresina (DDAVP) es la forma más común de hormona antidiurética que se usa. Tiene una duración de acción de hasta 20 horas, mientras que la vasopresina y la lipresina tienen duraciones de sólo 2 a 8 horas. Además, la desmopresina se encuentra disponible como vaporizador nasal y se puede autoadministrar fácilmente, mientras que la vasopresina debe administrarse IM o subcutánea. El paciente también puede aumentar o disminuir más fácilmente la dosis en función de la eliminación de orina. La desmopresina se encuentra disponible en forma subcutánea, intravenosa y oral, y a veces se usa por vía intranasal para la enuresis nocturna. La desmopresina y la lipresina no tienen los intensos efectos vasoconstrictores de la vasopresina; por eso producen menos efectos adversos.
Consideraciones de enfermería
El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con hormona antidiurética para la deficiencia de ADH implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito.
Vigile los desequilibrios electrolíticos, los cambios en la densidad de la orina y en la ingesta de líquidos, porque la hormona antidiurética hace que el agua se reabsorba en el cuerpo. Es crucial controlar las concentraciones de sodio y potasio en suero para determinar si el tratamiento con ADH consigue efecto.
Una densidad urinaria baja indica que la orina está diluida y que la ADH es insuficiente; por tanto, hay que realizar análisis de orina y control de los aportes y pérdidas de líquidos para evaluar la respuesta terapéutica al régimen de tratamiento.
Compruebe las constantes vitales,sobre todo la presión arterial y el pulso, porque la retención hídrica puede aumentar la presión arterial, y la ADH es un potente vasoconstrictor. La vasopresina está contraindicada en pacientes con patología cardíaca y debe usarse con precaución en ancianos que pueden tener una patología cardíaca no diagnosticada. Vigile los aportes y pérdidas y el peso corporal, porque estos fármacos pueden producir retención de agua, produciendo edemas periféricos y aumento del peso corporal. Compruebe el estado neurológico, porque la intoxicación por agua produce un descenso en los niveles de sodio; los pacientes pueden mostrar síntomas de cefalea y cambios en el estado mental como somnolencia y confusión.
Obtenga un listado actualizado de los fármacos que toma el paciente y de su estilo de vida, para determinar si están contraindicados. El alcohol, la epinefrina, la heparina, el litio y la fenitoína también pueden disminuir los efectos terapéuticos de la ADH.
Consideraciones por edades
La desmopresina se administra a niños a partir de 6 años para la enuresis nocturna. El fármaco es más eficaz en niños de más de 9 años. Normalmente se usa como segunda opción, cuando han fracasado las terapias conductuales y motivacionales. En ocasiones se utiliza de forma esporádica, cuando el niño va a estar fuera de casa por acontecimientos especiales y hay un estrés emocional añadido.
No cura la enuresis, pero disminuye su incidencia. Después de retirar el fármaco, la frecuencia de recaída es elevada.
Educación del paciente
La educación del paciente en relación con el tratamiento antidiurético debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales, la existencia de trastornos cardíacos subyacentes y las posibles reacciones adversas al fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre el tratamiento con hormona antidiurética:
· Acudir a todas las visitas al laboratorio programadas para las pruebas de análisis de orina y electrólitos en suero.
· Vigilar el peso dos veces a la semana e informar si aumenta o disminuye.
· Informar si aparece cefalea, cambios en el estado mental o aumento de la hinchazón de piernas o tobillos, que pueden indicar retención de líquidos y/o hipertensión.
· Evitar el consumo de alcohol, ya que disminuye los efectos terapéuticos de la ADH.
· No tomar otros fármacos prescritos o de venta sin receta médica, productos de herbolario, vitaminas ni minerales sin notificárselo al profesional sanitario.
· Informar inmediatamente si aparecen episodios de angina.