Fármacos para los trastornos lipídicos

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Fármacos para los trastornos lipídicos
La investigación durante los años sesenta y setenta dio lugar a una revolución nutricional ya que el nuevo conocimiento sobre los lípidos y su relación con la obesidad y las enfermedades cardiovasculares permitió a las personas escoger de manera más inteligente su estilo de vida. Desde entonces, los avances en el diagnóstico de los trastornos lipídicos han permitido identificar a aquellos pacientes con el riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular y a aquellos que más probablemente se beneficiarían de un tratamiento farmacológico. La investigación farmacológica ha dado lugar a medicamentos seguros y eficaces para reducir las concentraciones de lípidos y con ello disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Como resultado de este conocimiento y gracias a los avances en farmacología, la mortalidad debida a la mayoría de las enfermedades cardiovasculares ha descendido, aunque estas enfermedades siguen siendo la primera causa de muerte en EEUU.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
1. Los lípidos pueden clasificarse en tres tipos según su estructura química: triglicéridos, fosfolípidos y esteroles. Los triglicéridos y el colesterol son los lípidos sanguíneos que pueden producir la placa de ateroma.
2. Los lípidos se transportan por la sangre como lipoproteínas; las VLDL y las LDL se asocian a un aumento de la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, mientras que las HDL tienen un efecto protector.
3. El patrón de los lípidos en sangre es una herramienta diagnóstica muy importante a la hora de establecer el tratamiento de las dislipemias.
4. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico de una hiperlipemia, los pacientes deberían intentar controlar su problema mediante modificaciones de sus hábitos de vida como la reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, el aumento del ejercicio físico y el abandono del consumo de tabaco.
5. Las estatinas, que inhiben la HMG-CoA reductasa, un enzima crítico en la biosíntesis del colesterol, son el fármaco de primera elección para reducir las concentraciones sanguíneas de lípidos.
6. Las resinas quelantes de ácidos biliares se unen a la bilis y el colesterol y aceleran su excreción. Estos medicamentos pueden reducir las concentraciones de colesterol y LDL, pero no son el tratamiento de elección por sus efectos secundarios.
7. El ácido nicotínico, o niacina, puede reducir las concentraciones de las LDL, pero los efectos secundarios limitan su utilidad.
8. Los fibratos bajan las concentraciones de los triglicéridos pero tienen poco efecto sobre los de las LDL. No son fármacos de primera línea por sus efectos secundarios.
9. Dentro de la clase más reciente de fármacos antilipidémicos está la ezetimiba, que actúa inhibiendo la absorción de colesterol en el intestino delgado.
Tipos de lípidos
Los tres tipos de lípidos importantes para los seres humanos son: triglicéridos, fosfolípidos, y esteroides. Los más abundantes son los triglicéridos, o grasas neutras, que forman una amplia familia de lípidos en la que todos se caracterizan por tener tres ácidos grasos unidos a un núcleo químico de glicerol. Los triglicéridos son la principal forma de almacenamiento de grasa en el cuerpo y el único tipo de lípido que constituye una importante fuente de energía. Suponen el 90% de todos los lípidos del cuerpo.
Un segundo tipo, los fosfolípidos, se forman cuando un grupo fosfato sustituye a uno de los ácidos grasos en un triglicérido. Este tipo de lípidos es esencial para formar las membranas plasmáticas. Los fosfolípidos mejor conocidos son las lecitinas, que se encuentran en una elevada concentración en la yema del huevo y en la soja. Recomendados en su día como un tratamiento natural para las concentraciones elevadas de colesterol, los estudios controlados no han demostrado que la lecitina aporte ningún beneficio para este trastorno. De forma similar, se ha propuesto la lecitina como un remedio para enfermedades del sistema nervioso central, como la enfermedad de Alzheimer y los trastornos bipolares, pero no hay evidencias definitivas que sustenten estos argumentos.
La tercera clase de lípidos son los esteroides, un grupo diverso de sustancias con una estructura química común llamada el núcleo (o anillo) de esterol. El colesterol es el esteroide mejor conocido y su papel en la producción de la aterosclerosis se ha demostrado claramente. El colesterol es un componente natural y vital de las membranas plasmáticas. A diferencia de los triglicéridos, que proporcionan combustible al cuerpo en momentos de necesidad energía, el colesterol sirve de elemento estructural básico de varios compuestos esenciales entre los que se incluyen la vitamina D, los ácidos biliares, el cortisol, el estrógeno y la testosterona. Aunque el colesterol es claramente esencial para la vida, el cuerpo sólo lo necesita en pequeñas cantidades. Además, el hígado es capaz de sintetizar cantidad suficiente de colesterol a partir de otros compuestos; no hace falta proporcionar colesterol adicional en la dieta. El colesterol de la dieta proviene exclusivamente de productos de origen animal; los seres humanos no metabolizan los esteroles producidos por las plantas. La American Heart Association recomienda una ingesta diaria de colesterol inferior a 300 mg.
Lipoproteínas
Las moléculas de lípidos no son solubles en el plasma, por lo que tienen que ser empaquetadas de un modo especial para su transporte por la sangre. Para realizar este transporte, el organismo forma unos complejos llamados lipoproteínas, los cuales contienen cantidades distintas de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos junto con una proteína transportadora. El componente proteico se denomina apoproteína (apo- significa «separada de o derivada de»).
Las tres lipoproteínas más frecuentes se clasifican de acuerdo a su composición, tamaño y peso o densidad, que depende principalmente de la cantidad de apoproteína presente en el complejo. Cada tipo varía en la mezcla de lípidos y apoproteínas y cumple una función diferente en el trasporte de los lípidos desde sus lugares de absorción o síntesis a los de utilización. Por ejemplo, las lipoproteínas de alta densidad (HDL) son las que más apoproteína contienen, hasta el 50% del peso. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son las que transportan más colesterol.
Para entender la farmacoterapia de los trastornos lipídicos es importante conocer las funciones de las principales lipoproteínas y sus funciones en el trasporte del colesterol. Las LDL transportan colesterol desde el hígado a los tejidos y los órganos, en donde se utiliza para formar las membranas plasmáticas o para sintetizar otros esteroides. Una vez en los tejidos, el colesterol también puede ser almacenado para su uso posterior. El almacenamiento de colesterol en la pared de los vasos sanguíneos, sin embargo, no es deseable porque contribuye a la formación de la placa y la aterosclerosis.
Las LDL se suelen llamar el colesterol «malo» porque estas lipoproteínas contribuyen de manera significativa a los depósitos en la placa y a la arteriopatía coronaria. Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) son el principal transportador de triglicéridos por la sangre. A través de una secuencia de pasos se reduce el tamaño de las VLDL para convertirse en LDL. Se ha demostrado que la disminución de las LDL en sangre disminuye la incidencia de arteriopatía coronaria.
Las HDL se sintetizan en el hígado y en el intestino delgado y participan en el transporte del colesterol desde los tejidos al hígado en un proceso denominado transporte inverso del colesterol. El contenido de colesterol de las HDL se separa y se une a la bilis y se excreta a continuación con las heces. La excreción a través de la bilis es la única vía que utiliza el cuerpo para eliminar el colesterol.Como las HDL transportan el colesterol para su destrucción y eliminación del cuerpo, se consideran el colesterol «bueno».
La hiperlipemia, el término general que significa «concentraciones elevadas de lípidos en la sangre», es un factor de riesgo principal de enfermedad cardiovascular. El colesterol sanguíneo elevado, o hipercolesterolemia, es el tipo de hiperlipemia más familiar para el público general. Dislipemia es el término que hace referencia a unas concentraciones anormales (por exceso o defecto) de lipoproteínas.
La mayoría de los pacientes con esta alteración permanecen asintomáticos por lo que no reclaman tratamiento médico hasta que la enfermedad cardiovascular produce síntomas, como dolor torácico o signos de hipertensión arterial. Las estadísticas sugieren que más de la mitad de la población adulta de EEUU presenta concentraciones de colesterol total por encima de los 200 mg/dL y que dos terceras partes de estos pacientes desconocen su hiperlipemia.
La etiología de la hiperlipemia puede ser hereditaria o adquirida. Desde luego, las dietas ricas en grasas saturadas y la falta de ejercicio favorecen de manera importante la hiperlipemia y la enfermedad cardiovascular resultante. Sin embargo, la genética determina la capacidad individual de metabolizar los lípidos y contribuye a la presencia de concentraciones elevadas de lípidos en un número importante de pacientes.
LDL y HDL como factores predisponentes para la enfermedad cardiovascular
Aunque las concentraciones séricas de colesterol elevadas se asocian a enfermedad cardiovascular, no es adecuado medir simplemente el colesterol total en la sangre. Puesto que parte del colesterol se transporta para su destrucción, se obtiene un perfil más preciso midiendo las LDL y las HDL. El objetivo de mantener las concentraciones normales de colesterol es maximizar las HDL y minimizar las LDL. Este objetivo a veces se expresa como el cociente entre LDL y HDL. Si este cociente es mayor de 5 (5 veces más LDL que de HDL), se considera que el paciente varón tiene riesgo de enfermedad cardiovascular. El cociente normal en mujeres es ligeramente inferior, de 4,5.
Los científicos han subdividido las LDL en subclases de lipoproteínas. Por ejemplo, una variedad entre las LDL, denominada lipoproteína (a), se ha asociado fuertemente a la formación de la placa y la cardiopatía. Es probable que investigaciones adicionales descubran otras variedades con la esperanza que se puedan diseñar fármacos más específicos que actúen de forma más selectiva frente a las lipoproteínas «malas».
El establecimiento de las directrices de tratamiento de las dislipemias ha sido difícil ya que esta enfermedad no tiene síntomas y la progresión hasta la enfermedad cardiovascular puede tardar décadas. Basándose en años de investigación, el National Cholesterol Education Program (NCEP), un panel de expertos del National Hearth, Lung and Blood Institute, ha revisado recientemente las directrices recomendadas para el tratamiento de las dislipemias.
Las nuevas directrices se basan en la evidencia acumulada de que la reducción de las concentraciones elevadas «límite» de colesterol puede conseguir que se produzcan menos ataques cardíacos y muertes. Se ha bajado el nivel óptimo de colesterol en las LDL de 130 mg/dL a 100 mg/dL. El colesterol en las HDL debe ser ahora al menos 40 mg/dL, frente a los 35 mg/dL previos. Además, las directrices del NCEP recomiendan que las concentraciones elevadas de colesterol se traten de manera más agresiva en los pacientes con diabetes y que no se plantee el tratamiento hormonal sustitutivo como una alternativa a los medicamentos hipocolesteremiantes. Las nuevas directrices probablemente darán lugar a un uso más amplio de los fármacos para tratar las dislipemias.
Control de las concentraciones de lípidos mediante cambios en el estilo de vida
Los cambios en el estilo de vida deben incluirse siempre en cualquier plan de tratamiento para reducir las concentraciones sanguíneas de lípidos. Muchos pacientes con valores en el límite pueden controlar por completo su dislipemia con medidas no farmacológicas. Es importante señalar que todos los factores de estilo de vida para reducir las concentraciones sanguíneas de lípidos también sirven para la enfermedad cardiovascular en general. Dado que muchos de los pacientes en tratamiento con fármacos hipolipemiantes también presentan una enfermedad cardiovascular subyacente, los cambios en su estilo de vida son especialmente importantes. Para enfatizar la importancia de los cambios en el estilo de vida, debe explicarse a los pacientes que todos los fármacos utilizados para tratar la hiperlipemias tienen efectos secundarios y que, hasta donde sea posible, mantener las concentraciones normales de los lípidos en la sangre sin tratamiento farmacológico debería ser un objetivo terapéutico. A continuación se describen los cambios de estilo de vida más importantes para reducir los lípidos:
· Medir regularmente las concentraciones sanguíneas de lípidos, según las instrucciones del médico.
· Mantener el peso en un nivel óptimo.
· Seguir un plan de ejercicio físico controlado médicamente.
· Reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol.
· Aumentar el contenido de fibra soluble en la dieta, como la que se encuentra en el salvado, las manzanas, las legumbres, el pomelo y el brécol.
· Reducir o eliminar el consumo de tabaco.
Los nutricionistas recomiendan que la ingesta diaria de grasas suponga menos del 30% del total de las calorías de la dieta. La ingesta de colesterol debe reducirse tanto como sea posible, sin superar los 300 mg/día. Es interesante señalar que las restricciones sólo del colesterol no producirá una reducción significativa de las concentraciones sanguíneas de colesterol. Esto se debe a que ante una dieta baja en colesterol el hígado reacciona sintetizando más colesterol e inhibiendo su excreción cuando hay grasas saturadas presentes. Por tanto, el paciente debe reducir las grasas saturadas en la dieta, al igual que el colesterol, para controlar la cantidad de colesterol sintetizada en el hígado y, en último término, lograr una reducción de las concentraciones sanguíneas de colesterol.
El NCEP recomienda ahora el uso de esteroles y estanoles vegetales para reducir las concentraciones sanguíneas de colesterol. Estos lípidos vegetales tienen una estructura similar al colesterol y por tanto compiten con él en la absorción en el tracto digestivo. Cuando el cuerpo absorbe los esteroles vegetales, se excreta el colesterol. Cuando se transporta menos colesterol al hígado, aumenta la captación de las LDL, reduciéndose por tanto las concentraciones de las LDL en suero (el colesterol «malo»). Los esteroles y estanoles vegetales se pueden obtener de diversas fuentes que incluyen: el trigo, el maíz, el centeno, la avena, la cebada y el arroz, así como los frutos secos y el aceite de oliva. Comercialmente los estanoles y esteroles se encuentran en productos enriquecidos con reductol, en margarinas, en salsas de ensaladas, en ciertos cereales para desayuno y algunos zumos de fruta. Según la AHA, la dosis diaria recomendada de esteroles y estanoles vegetales es de 2 o 3 g.