Inmunidad mediada por células y citocinas

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Inmunidad mediada por células y citocinas
Una segunda rama de la respuesta inmunitaria implica a los linfocitos llamados células T. Existen dos grandes tipos de células T llamadas células T colaboradoras y células T citotóxicas. A veces se denomina a estas células con un nombre seguido de un receptor de proteína de su membrana plasmática; las células T colaboradoras tienen un receptor CD4 y las células citotóxicas un receptor CD8. Las células T colaboradoras son especialmente importantes puesto que son responsables de activar la mayoría de las otras células inmunes, incluidas las células B.
Las células T citotóxicas circulan por todo el organismo matando directamente ciertas bacterias, parásitos, células infectadas por virus y células cancerosas.
Las células T activadas o sensibilizadas forman rápidamente clones tras encontrar su antígeno específico. A diferencia de las células B, sin embargo, las células T no producen anticuerpos.
En su lugar, las células T activadas producen enormes cantidades de citocinas, unas proteínas similares a las hormonas que regulan la intensidad y la duración de la respuesta inmunitaria y median en la comunicación intercelular. Algunas citocinas destruyen directamente organismos extraños, mientras que otras inducen inflamación o aumentan el poder lítico de los macrófagos. Las citocinas específicas liberadas por las células T activadas incluyen las interleucinas, el interferón gamma y la perforina. Algunas citocinas se usan de forma terapéutica para estimular el sistema inmunitario. Además de los linfocitos T, ciertos macrófagos, los linfocitos B, los mastocitos, las células endoteliales y las células del estroma del bazo, timo y médula ósea también secretan pequeñas cantidades de citocinas.
Como las células B, algunas células T sensibilizadas se convierten en células de memoria. Si la persona se encuentra con el mismo antígeno en el futuro, las células T de memoria ayudan a organizar una respuesta inmunitaria más rápida.
Farmacoterapia con modificadores de la respuesta biológica
Inmunoestimulantes. A pesar de los intentos realizados durante muchas décadas para desarrollar fármacos eficaces que estimulen el sistema inmunitario para luchar contra la enfermedad, sólo unos pocos de esos medicamentos han sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration). Estos agentes incluyen los interferones y las interleucinas producidas por tecnología de ADN recombinante.
Cuando son desafiadas por antígenos específicos, ciertas células del sistema inmunitario secretan citocinas que ayudan en la defensa contra el organismo invasor. Estas citocinas naturales se han identificado y, mediante tecnología de ADN recombinante, se han producido suficientes cantidades para tratar ciertos trastornos. A veces llamados modificadores de la respuesta biológica, algunos de estos agentes refuerzan funciones específicas del sistema inmunitario. Los modificadores de la respuesta biológica que aumentan la hematopoyesis, como los factores estimuladores de las colonias, la epoyetina alfa y el oprelvekin, se estudian en el capítulo sobre fármacos para los trastornos hematopoyéticos.
Los interferones (IFN) son citocinas secretadas por linfocitos y macrófagos que han sido infectados por un virus. Tras su secreción, los interferones se unen a las células no infectadas y las señalan para que secreten proteínas antivirales. Como parte del sistema de defensa inespecífico, los IFN retrasan la propagación de las infecciones virales y aumentan la actividad de los leucocitos existentes. Estos agentes tienen propiedades antivirales, anticancerosas y antiinflamatorias. Las acciones de los interferones incluyen la modulación de las funciones inmunes, como una fagocitosis elevada y una mejora de la actividad citotóxica de las células T.
La clase de interferones que tiene la mayor utilidad clínica es el interferón alfa, del que disponemos de seis formulaciones diferentes. Estas incluyen IFN alfa-2a, IFN alfa-2b, IFN alfa-n3, IFN alfa-n1, pegIFN alfa-2a y pegIFN alfa-2b (obsérvese que cuando se usan como medicamentos, la grafía cambia de alpha a alfa). En las dos formulaciones peg la molécula inerte de polietilenglicol se une al interferón. Esta adición prolonga la semivida del fármaco para permitir una dosis de una vez por semana. Las indicaciones del tratamiento del IFN alfa incluyen la leucemia de células peludas, el sarcoma de Kaposi relacionado con el sida, la leucemia mieloide crónica (alfa-2a) y las hepatitis B o C crónicas (alfa-2b).
El interferón beta está formado por dos formulaciones diferentes, beta-1a y beta-1b, que se reservan fundamentalmente para el tratamiento de la esclerosis múltiple grave. Un tercer fármaco de esta clase, el IFN gamma-1b, tiene una aplicación clínica limitada en el tratamiento de la enfermedad granulomatosa crónica y en la osteopetrosis grave.
Las interleucinas (IL) son otra clase de citocinas, sintetizadas fundamentalmente por linfocitos, monocitos y macrófagos, que aumentan las capacidades del sistema inmunitario. Las IL ejercen amplios efectos sobre la función inmunitaria, incluida la estimulación de la actividad de las células T citotóxicas frente a las células tumorales, la producción aumentada de células B y células plasmáticas y la promoción de la inflamación. Se han identificado al menos 20 IL diferentes, aunque sólo unas pocas están disponibles como medicamentos. La interleucina-2, derivada de los linfocitos T colaboradores, promueve la proliferación de linfocitos T y linfocitos B activados. Está disponible como aldesleucina, aprobada para el tratamiento del carcinoma renal mestastásico. La aldesleucina debe administrarse en perfusiones IV múltiples, breves debido a su corta semivida. El tratamiento se limita a veces por un síndrome de fuga capilar, una enfermedad grave en la que las proteínas plasmáticas y otras sustancias abandonan la sangre y penetran en los espacios intersticiales debido a los capilares «con fuga». La interleucina-11, derivada de las células de la médula ósea, es un factor de crecimiento con múltiples efectos hematopoyéticos. Está comercializada como oprelvekin por su capacidad para estimular la producción plaquetaria en pacientes inmunodeprimidos.
Además de los interferones y las interleucinas, se comercializan unos pocos modificadores de la respuesta biológica para reforzar el sistema inmunitario. El levamisol se usa para estimular la producción de células B, células T y macrófagos en pacientes con cáncer de colon. La vacuna del bacilo de CalmetteGuérin (BCG) es una cadena atenuada de Mycobacterium bovis usada para la farmacoterapia de ciertos tipos de cáncer de vejiga.
Consideraciones de enfermería
El papel del profesional de enfermería en el tratamiento estimulante de la inmunidad supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Los inmunoestimulantes son fármacos potentes que no sólo afectan a las células diana, sino que también pueden afectar de forma grave a otros sistemas corporales. Antes de empezar un tratamiento con estos fármacos, lleve a cabo una profunda evaluación que incluya una anamnesis completa, signos y síntomas actuales y antecedentes médicos y de alergias. Valore la presencia y/o los antecedentes de las siguientes enfermedades o trastornos: hepatitis crónica, leucemia de células peludas, melanoma maligno, condilomas acuminados, sarcoma de Kaposi relacionado con sida y trastornos renales, incluido el cáncer. La evaluación de las infecciones y el cáncer confirma la necesidad de estos fármacos. Los inmunoestimulantes están contraindicados en pacientes con enfermedad renal o hepática y en el embarazo. Antes de iniciar el tratamiento, obtenga los resultados de pruebas de laboratorio que incluyan un hemograma, electrólitos, función renal y enzimas hepáticas para disponer de datos basales. Mida las constantes vitales y el peso corporal al inicio de la valoración y a lo largo del régimen terapéutico para monitorizar la evolución.
Useel interferón alfa-2b con prudencia en pacientes con hepatitis distinta a la hepatitis C, leucopenia y enfermedad pulmonar. El interferón alfa-2a debería usarse con prudencia en pacientes con enfermedad cardíaca, herpes zóster y exposición reciente a la varicela.
Mantenga al paciente bien hidratado durante la farmacoterapia. El uso de inmunoestimulantes puede ocasionar una encefalopatía; por tanto, valore los cambios en el estado mental. Vigile especialmente la aparición de signos y síntomas de depresión e ideación suicida. El interferón alfa-2b puede promover el desarrollo de leucemia debido a la depresión de la médula ósea; por tanto, monitorice los análisis de sangre periódicamente.
Educación del paciente
La educación del paciente en relación con los fármacos inmunoestimulantes debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales, como las constantes vitales, y la existencia de trastornos subyacentes, como leucemia, infección, leucopenia y encefalopatía, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes sobre los fármacos inmunoestimulantes:
· Adoptar métodos anticonceptivos fiables y avisar a su médico si se plantea o sospecha un embarazo.
· Evitar el uso de corticoesteroides ya que estas hormonas reducen los efectos antitumorales del fármaco.
· Los efectos secundarios hepáticos, endocrinos o neurológicos que aparecen durante el tratamiento pueden ser permanentes.
· Evitar el uso de alcohol ya que puede inducir una reacción de disulfiram.
· Mantener todas las visitas programadas y las visitas al laboratorio para análisis.
· Informar inmediatamente de la aparición de síntomas de náuseas o estomatitis.
· Usar colutorios no alcohólicos para tratar la estomatitis.
· Informar inmediatamente de la aparición de hematuria, petequias, heces alquitranadas, cardenales, fiebre, dolor de garganta, ictericia, orina oscura, heces de color arcilla, sentimientos de tristeza y nerviosismo.
Inmunodepresores para evitar el rechazo de un trasplante y tratar trastornos autoinmunitarios
Los fármacos usados para inhibir la respuesta inmunitaria se denominan inmunodepresores. Se usan en pacientes que reciben tejidos u órganos trasplantados.
La respuesta inmunitaria se considera normalmente como un salvavidas que protege a los individuos de una gran cantidad de patógenos de su entorno. Sin embargo, los pacientes que reciben trasplantes de órganos o tejidos tienen en la respuesta inmunitaria un enemigo. Los órganos trasplantados de donantes siempre contienen antígenos que desencadenan la respuesta inmunitaria. Esta respuesta, llamada rechazo del trasplante, es a menudo aguda; los anticuerpos a veces destruyen el tejido trasplantado en unos pocos días. La respuesta mediada por células del sistema inmunitario ante el trasplante es más lenta y lo ataca unas 2 semanas después de la cirugía. Incluso si el órgano sobrevive a estos desafíos, puede aparecer un rechazo crónico del trasplante meses e incluso años después de la cirugía.
Los inmunodepresores son fármacos que se administran para reducir la respuesta inmunitaria. El trasplante sería imposible sin el uso de fármacos inmunodepresores eficaces. Además, estos agentes pueden prescribirse para casos graves de artritis reumatoide u otras enfermedades autoinmunes. Aunque los mecanismos de acción de los fármacos inmunodepresores difieren, todos suprimen algún aspecto de la función de la célula T. Algunos actúan de forma no selectiva inhibiendo todas las dimensiones del sistema inmunitario. Otros fármacos más nuevos son más específicos, suprimiendo sólo facetas específicas de la respuesta inmunitaria. Obviamente, los agentes no selectivos proporcionarán una inmunodepresión más extensa, pero con mayor riesgo de producir efectos secundarios.
Muchos de los inmunodepresores son tóxicos para la médula ósea y producen importantes efectos secundarios. Como el sistema inmunitario queda suprimido, las infecciones son frecuentes y el paciente debe protegerse de situaciones en las que es probable la exposición a los patógenos. El tratamiento profiláctico con antiinfecciosos puede llegar a ser necesario si la función inmune se suprime de forma excesiva. Ciertos tumores, como los linfomas, se presentan con mayor frecuencia en receptores de trasplantes que en la población general.
Los inmunodepresores incluyen los glucocorticoesteroides, los antimetabolitos, los anticuerpos y los inhibidores de la calcineurina. Los glucocorticoesteroides son potentes inhibidores de la inflamación. Son a menudo fármacos de elección en el tratamiento a corto plazo de la inflamación grave. Los antimetabolitos como el sirolimús y la azatioprina inhiben aspectos de las replicación linfocítica. Uniéndose al mensajero intracelular, la calcineurina, la ciclosporina y el tacrolimús trastornan la función de la célula T. Los inhibidores de la calcineurina tienen valor para tratar la psoriasis, un tipo de dermatitis.
Los anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmunitario para defenderse contra los microbios. Puede parecer extraño, entonces, entender que ciertos anticuerpos pueden administrarse para suprimir la respuesta inmunitaria. ¿Cómo es esto posible? Cuando se les inyectan a animales, como los ratones, células T humanas o receptores de proteínas de las células T, el animal los reconoce como extraños y produce anticuerpos contra las células T humanas. Cuando se purifican y se inyectan a los humanos, estos anticuerpos de ratón atacarán a las células T (o a los receptores de las células T). Cuatro de estos anticuerpos se usan como inmunodepresores. Por ejemplo, el muromonab-CD3 se administra para evitar el rechazo de los trasplantes de riñón, corazón e hígado y para agotar la médula ósea de células T antes del trasplante de médula. El basiliximab y el daclizumab se administran para evitar el rechazo agudo de los trasplantes renales. El infliximab se usa para suprimir la inflamación grave que acompaña a menudo a los trastornos autoinmunitarios, como la enfermedad de Crohn y la artritis reumatoide. Obsérvese que el sufijo «ab» en el nombre genérico se refiere al anticuerpo.
Consideraciones de enfermería
El papel del profesional de enfermería en el tratamiento de la inmunodepresión supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Cuando se proporciona asistencia a pacientes que toman inmunodepresores, complete una evaluación de salud exhaustiva, incluida la presencia de antecedentes de trasplante o injerto de órganos, y confirme la necesidad de estos fármacos. Los inmunodepresores están contraindicados en pacientes con leucemia, cáncer metastásico, infección activa, enfermedad renal o hepática y embarazo. Estos fármacos deberían usarse con prudencia en pacientes con disfunción pancreática o intestinal, hiperpotasemia, hipertensión o infección. Obtenga las constantes vitales y resultados de pruebas de laboratorio, incluido un hemograma, electrólitos y perfil hepático, para disponer de datos basales y detectar cualquier anomalía.
Muchos inmunodepresores actúan sobre los linfocitos T suprimiendo la normal reacción inmunitaria mediada por células. Debido a su efecto reductor sobre el sistema inmunitario, puede presentarse una infección superpuesta ocasionando un incremento en el recuento de leucocitos. Monitorice las constantes vitales, especialmente la temperatura y las pruebas sanguíneas de indicios de infección. Monitorice cuidadosamente el grado de depresión de la médula ósea (trombocitopenia y leucopenia) ya que estos efectos secundarios pueden poner en peligro la vida. Monitorice a los pacientes que están tomando azatioprina por el posible desarrollo de tumores malignos secundarios; también informe a los pacientes de este posible efecto secundario.
Educación del paciente
La educación del paciente en relación con los fármacos inmunodepresores debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtenerdatos basales como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes como infección y leucopenia y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes sobre los inmunodepresores:
· Evitar la exposición a individuos que tienen infecciones y otras situaciones en las que exista riesgo elevado de infección.
· Tomar cualquier antibiótico prescrito por su médico para prevenir la infección.
· Informar inmediatamente de la aparición de signos de infección.
· Mantener todas las visitas programadas al laboratorio para estudios hematológicos.
· Adoptar métodos anticonceptivos fiables y avisar al médico si se plantea o sospecha un embarazo.
· Informar inmediatamente de la aparición de alopecia, pigmentación aumentada, artralgias, dificultad respiratoria, edema, náuseas, vómitos, parestesias, fiebre, sangre en la orina, heces negras y sentimientos de tristeza.