DISFAGIA

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Síntomas de la enfermedad esofágica
Kenneth R. DeVault
13
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
DISFAGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Diagnóstico diferencial y abordaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
ODINOFAGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
SENSACIÓN DE GLOBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Abordaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
HIPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN ESOFÁGICO . . . . . . . . . . . . . . 172
Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Abordaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
PIROSIS Y REGURGITACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Abordaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS DE LA ENFERMEDAD 
POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Los síntomas comunes de la enfermedad esofágica incluyen disfagia, 
odinofagia, sensación de globo, hipo, dolor torácico, pirosis, regurgita­
ción y una serie de molestias «extraesofágicas» que se han atribuido al 
reflujo gastroesofágico. Una anamnesis cuidadosamente tomada puede 
aclarar muchos de estos síntomas y va seguida de pruebas seleccionadas, 
ensayos terapéuticos o ambos. La disfagia es proximal o distal, y puede 
ser solo para sólidos o para líquidos y sólidos. Las pruebas de bario, 
la manometría y la endoscopia son pruebas apropiadas en un paciente 
con disfagia. La odinofagia suele indicar enfermedad de las mucosas 
y debe conducir a una endoscopia en la mayoría de las situaciones. La 
evaluación de la sensación de globo y el hipo generalmente no produce 
ningún trastorno específico y, por tanto, el manejo es un desafío. El 
dolor de pecho puede originarse en el esófago y con frecuencia res­
ponde a la supresión del ácido gástrico. Si no hay reflujo, la evaluación 
y el tratamiento del dolor de pecho se vuelven difíciles. Los síntomas 
típicos (pirosis y regurgitación) y extraesofágicos potencialmente 
causados por enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pueden 
responder a un ensayo diagnóstico y terapéutico de supresión de ácido. 
La prueba ambulatoria de pH es el mejor método para confirmar el 
reflujo en estos pacientes. Muchos de estos síntomas esofágicos tam­
bién pueden ocurrir en un paciente sin evidencia objetiva de patología 
y luego se consideran y tratan como trastornos funcionales.
Los síntomas relacionados con el esófago están entre los más fre­
cuentes en la práctica de la medicina general, así como en gastro­
enterología. Por ejemplo, la disfagia aumenta en frecuencia con la edad 
y afecta hasta el 15% de las personas de 65 años o más1. También son 
frecuentes la pirosis, la regurgitación y otros síntomas de ERGE. Una 
encuesta en personas sanas en el condado de Olmsted, Minnesota, 
reveló que el 20% de las personas, con independencia del sexo o la 
edad, presentaban pirosis, al menos, una vez a la semana2. Los sínto­
mas leves de ERGE pocas veces reflejan una enfermedad grave, pero 
deben evaluarse, sobre todo si están presentes durante muchos años. 
La disfagia u odinofagia frecuente o persistente indica un problema 
esofágico que precisa investigación y tratamiento. Otros síntomas 
menos específicos de probable origen esofágico son la sensación de 
globo, dolor torácico, eructos, hipo, rumiación y síntomas extra­
esofágicos, como sibilancias, tos, dolor de garganta y ronquera, en 
especial cuando se han descartado otras causas. Un reto considerable 
en la evaluación de los síntomas esofágicos es que el grado de daño 
esofágico no se corresponde muchas veces con la impresión que tienen 
el médico o el paciente de la gravedad de los síntomas3. Esto resulta 
especialmente problemático en los pacientes ancianos, en quienes 
la gravedad de la lesión inducida por el reflejo gastroesofágico en 
la mucosa del esófago es mayor a pesar de un descenso global en la 
gravedad de los síntomas4.
DISFAGIA
Disfagia, del griego dis (dificultad, alteración) y fagia (comer), se refiere 
a la sensación de que la comida tiene dificultad para pasar desde la 
boca hacia el estómago. La mayoría de los pacientes refieren que 
la comida se pega, engancha o atasca, o que la comida «no pasa bien». En 
ocasiones se quejan de dolor asociado. Si se les pregunta si tienen pro­
blemas para tragar, algunos pacientes con disfagia en la parte inferior 
del esófago responderán «no», porque consideran que «tragar» es solo 
pasar el alimento de la boca al esófago. Los pacientes con el esófago 
dilatado, especialmente si es secundario a acalasia, pueden interpretar 
incorrectamente la disfagia como regurgitación o, incluso, vómitos. La 
disfagia siempre indica un funcionamiento anormal de la bucofaringe 
o el esófago, aunque los trastornos psiquiátricos asociados pueden 
amplificar este síntoma.
Fisiopatología
La dificultad para tragar está causada por un problema con la 
potencia o coordinación de los músculos necesarios para desplazar 
la comida desde la boca hacia el estómago o por una obstrucción 
fija en algún punto entre la boca y el estómago. Algunos pacientes 
pueden presentar una combinación de ambos. El mecanismo de 
deglución bucofaríngeo y las contracciones peristálticas primarias y 
secundarias del cuerpo esofágico desplazan el bolo sólido y líquido 
desde la boca hacia el estómago en 10 s. Si estas contracciones 
ordenadas no aparecen o no avanzan, el bolo de comida acumulado 
distiende la luz esofágica y provoca las molestias relacionadas con 
la disfagia. En algunos pacientes, sobre todo en ancianos, la dis­
fagia es la consecuencia de una actividad peristáltica primaria o 
secundaria de baja amplitud que resulta insuficiente para vaciar el 
esófago. La manometría de alta resolución ha identificado áreas 
de peristaltismo débil o ausente de longitud variable (defectos 
peristálticos) que quizás expliquen la disfagia en algunos pacientes 
con resultados normales en la manometría convencional5. Otros 
pacientes tienen un trastorno primario o secundario de la motilidad 
que altera de modo relevante las contracciones ordenadas del cuerpo 
esofágico. La disfagia puede aparecer y desaparecer porque estas 
anomalías motoras quizá no estén presentes en todas las degluciones 
(v. también cap. 44).
El estrechamiento mecánico de la luz esofágica puede interrum­
pir el paso ordenado de un bolo alimenticio a pesar de que las con­
tracciones peristálticas sean adecuadas. Los síntomas difieren según 
el grado de obstrucción luminal, esofagitis asociada y tipo de alimen­
to ingerido. El esófago normal se distiende antes de la llegada del 
bolo. Los pacientes con un esófago escasamente distensible (p. ej., de­
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CAPÍTULO 13 Síntomas de la enfermedad esofágica 169
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bido a esofagitis eosinófila o esofagitis por radiación) pueden 
sufrir disfagia aunque el esófago no parezca estar estrechado en la 
EGD o el tránsito con bario (v. más adelante)6. Aunque las lesiones 
con obstrucción mínima solo producen disfagia con un bolo grande 
poco masticado de alimentos como carne o pan seco, las lesiones que 
obstruyen por completo la luz esofágica provocan síntomas tanto 
con sólidos como con líquidos. La ERGE puede producir disfagia 
relacionada con una estenosis esofágica, pero algunos pacientes 
con ERGE claramente tienen disfagia en ausencia de una estenosis 
demostrable y quizás incluso sin esofagitis7. La percepción sensitiva 
anómala en el esófago podría llevar a la sensación de disfagia incluso 
cuando el bolo ha atravesado el esófago. Dado que algunas personas 
sanas tienen sensación de disfagia cuando se distiende el esófago 
distal con un balón, así como con otros estímulos intraluminales, una 
alteración de la percepción visceral explicaría la disfagia en pacientes 
sin una causa concreta8. Este mecanismo es aplicable también a 
la amplificación de los síntomas en pacientes con trastornos de 
la motilidad con espasticidad que presentan mayor frecuencia de 
problemas psiquiátricos9.
Diagnóstico diferencial y abordaje
Ante un paciente con disfagia, el profesional sanitario debe abordar 
el problema de forma sistemática. La mayoría de los pacientes pue­
den localizar la disfagia en la porción superior o inferior del esófago, 
aunque algunos pacientes con un problema esofágico distal presentan 
síntomas referidos solo a la escotadura supraesternal o más arriba. La 
aproximación a la disfagia puede dividirse en disfagia bucofaríngea y 
disfagia esofágica, aunque se puede producir un solapamiento consi­
derable en algunos grupos de pacientes. Hay que intentar determinar 
si el paciente tiene dificultad para tragar solo con bolos sólidos o tanto 
con bolos sólidos como líquidos.
Disfagia bucofaríngea
Con los procesos que afectan a la boca, hipofaringe y zona superior 
del esófago, el paciente a menudo es incapaz de iniciar la deglución 
y debe intentarlo de forma repetida. Los pacientes describen con 
frecuencia tos o atragantamiento cuando intentan comer. La incapa­
cidad para propulsar correctamente un bolo de comida desde la región 
hipofaríngea a través del esfínter esofágico superior (EES) hacia el 
cuerpo esofágico se denomina disfagia bucofaríngea o de transferencia. 
El paciente percibe que el bolo no pasa de la bucofaringe y localiza los 
síntomas específicamente en la región cervical del esófago. La disfagia 
que aparece de inmediato o en el segundo siguiente a la deglución 
indica una anomalía bucofaríngea. En ocasiones, el bolo líquido puede 
entrar en la tráquea o en la nariz en lugar de en el esófago. Algunos 
pacientes describen atascamiento recurrente del bolo que precisa 
extracción manual. En los casos graves no es posible tragar la saliva 
y el paciente babea. Los familiares se sienten tentados a realizar la 
maniobra de Heimlich en esos casos, pero no es correcto a menos que 
el bolo esté afectando las vías respiratorias. Hay que informarles de 
que, siempre que el paciente sea capaz de hablar, las vías respiratorias 
son funcionales, y forzar un bolo esofágico en dirección proximal puede 
causar aspiración, en vez de prevenirla. A la disfagia bucofaríngea se 
asocian, en ocasiones, anomalías del habla, como disartria o voz nasal. 
Los trastornos neurológicos y neuromusculares sistémicos, como la 
enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrófica y la poli­
miositis pueden presentarse con disfagia como síntoma predominante 
y ocasionalmente como el único síntoma. También hay que considerar 
problemas orales: una mala salud dental o dentaduras postizas mal 
encajadas pueden alterar la masticación y provocar intentos de deglu­
tir bolos grandes o poco masticados. La falta de saliva, causada por 
medicamentos, radiación o disfunción salival primaria, puede causar 
un bolo difícil de tragar.
Episodios recurrentes de infección pulmonar pueden reflejar el 
vertido de comida en la tráquea causada por una protección laríngea 
inadecuada. La ronquera puede ser consecuencia de disfunción 
del nervio laríngeo recurrente o enfermedad muscular intrínseca; 
ambas producen un movimiento inefectivo de las cuerdas vocales. La 
debilidad del paladar blando o las estenosis faríngeas producen disar­
tria y voz nasal, así como regurgitación faringonasal. Los pacientes 
con divertículo de Zencker pueden presentar deglución asociada a 
borboteo. Por último, la pérdida de peso inexplicable puede ser el 
único signo de un trastorno de la deglución en el que los pacientes 
evitan comer por las dificultades presentes. En el cuadro 13.1 se 
muestran las causas posibles de disfagia bucofaríngea.
Después de una anamnesis adecuada, la prueba inicial es una 
exploración radiológica con bario que se realiza de forma óptima 
con ayuda de personal especializado (tránsito baritado modifica­
do). Si la prueba es normal con bario líquido, se repite el examen 
después de que el paciente es alimentado con un bolo sólido para 
tratar de poner de manifiesto los síntomas del paciente y, por tanto, 
ayudar a localizar cualquier anomalía. Si la parte bucofaríngea del 
estudio es normal, hay que explorar el resto del esófago. El tránsito 
baritado modificado identifica, por lo general, el problema y dirige 
el tratamiento inicial.
Disfagia esofágica
La mayoría de los pacientes con disfagia esofágica localizan sus 
síntomas en la zona baja del esternón o, en ocasiones, en la región 
epigástrica. Un menor número de pacientes describe la sensación en 
la escotadura supraesternal o más alta, incluso si el bolo se detiene en 
la zona inferior del esófago. La disfagia esofágica suele mejorar con 
maniobras como la deglución repetida, elevación de los brazos por 
encima de la cabeza, desplazamiento de los hombros hacia atrás o con 
la maniobra de Valsalva. Los trastornos de la motilidad o las lesiones 
obstructivas mecánicas pueden causar disfagia esofágica. Para aclarar 
el origen de los síntomas de disfagia esofágica, son cruciales las res­
puestas a tres preguntas:
1. ¿Qué tipo de comida o bebida produce síntomas?
2. ¿La disfagia es progresiva o intermitente?
3. ¿Tiene pirosis el paciente?
CUADRO 13 .1 Causas de disfagia bucofaríngea
CAUSAS NEUROMUSCULARES*
Disfunción del EES idiopática.
Disfunción manométrica del EES o faringe†.
Disfunción tiroidea.
Distrofia muscular.
Enfermedad de Parkinson.
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Georg).
Esclerosis múltiple.
Ictus.
Miastenia grave.
Polimiositis o dermatomiositis.
Síndrome pospoliomielítico.
Tumores del SNC (benignos o malignos).
CAUSAS ESTRUCTURALES
Carcinoma.
Cirugía o radioterapia previas.
Divertículo de Zenker.
Infecciones de la faringe o el cuello.
Osteofitos y otros trastornos vertebrales.
Redes esofágicas proximales.
Tiromegalia.
*Cualquier trastorno que afecte al músculo estriado o su inervación puede 
provocar disfagia.
†Se han descrito muchos trastornos manométricos (EES hipertenso 
o hipotenso, coordinación anómala y relajación incompleta del EES), 
aunque su verdadera relación con la disfagia no suele estar clara.
EES, esfínter esofágico superior.
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PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales170
Según las respuestas, es posible a menudo distinguir las diferentes 
causas de disfagia esofágica (cuadro 13.2) como un defecto estructural 
(mecánico) o neuromuscular (motilidad) y plantearuna causa específica 
(fig. 13.1).
Los pacientes con disfagia para sólidos y líquidos tienen más pro­
babilidades de tener un trastorno de la motilidad esofágica que una 
obstrucción mecánica. La acalasia es el prototipo de trastorno de 
la motilidad esofágica; además de la disfagia, muchos pacientes con 
acalasia se quejan de regurgitación no ácida de comida no digerida, 
sobre todo por la noche, y de pérdida de peso. Por el contrario, los 
pacientes con trastornos de la motilidad espásticos, como el espasmo 
esofágico distal, pueden quejarse de dolor torácico y sensibilidad a los 
líquidos calientes o fríos. Los pacientes con esclerodermia (esclerosis 
sistémica) esofágica suelen presentar fenómeno de Raynaud y pueden 
cursar con pirosis y regurgitación. En estos pacientes, la disfagia leve 
puede estar causada por un trastorno de la motilidad o inflamación 
esofágica, pero la disfagia intensa casi siempre alerta de la presencia 
de una estenosis péptica o (con menor frecuencia) una neoplasia 
(v. caps. 37, 44, 46 y 48).
En los pacientes que refieren disfagia solo después de tragar 
alimentos sólidos y nunca solo con líquidos hay que sospechar una 
obstrucción mecánica. No obstante, una obstrucción luminal sufi­
cientemente avanzada puede asociarse a disfagia tanto para sólidos 
como para líquidos. Si se produce retención de comida, el paciente 
debe regurgitar para encontrar alivio. Si el paciente continúa bebiendo 
líquido después del atascamiento del bolo, es posible la regurgitación 
de una gran parte de este líquido. Cuando se pregunta por una disfagia 
para líquidos, es importante diferenciar entre pacientes con auténtica 
disfagia para líquidos solo cuando beben de los que padecen disfagia 
para líquidos únicamente después de la impactación de un bolo sólido. 
La hipersalivación es habitual durante un episodio de disfagia, lo que 
aporta más líquido para regurgitar.
La disfagia episódica no progresiva sin pérdida de peso es carac­
terística de una membrana esofágica o de un anillo esofágico distal 
CUADRO 13 .2 Causas frecuentes de disfagia esofágica
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD (NEUROMUSCULARES)
Primarios
Acalasia.
EEI hipertenso.
Esófago en cascanueces (presión alta).
Esófago hipercontráctil (esófago en martillo neumático).
Espasmo esofágico distal.
Otras anomalías peristálticas*.
Secundarios
Dismotilidad relacionada con reflujo.
Enfermedad de Chagas.
Esclerodermia y otros trastornos reumatológicos.
TRASTORNOS ESTRUCTURALES (MECÁNICOS)
Intrínsecos
Anillo esofágico inferior (Schatzki).
Anillos y membranas esofágicas (excepto el anillo de Schatzki).
Carcinoma y tumores benignos.
Cuerpos extraños.
Divertículos.
Esofagitis eosinófila.
Estenosis por medicamentos.
Estenosis péptica.
Extrínsecos
Compresión vascular.
Masas mediastínicas.
Osteofitos vertebrales.
*Las anomalías peristálticas son peristaltismo ausente y débil, así como 
peristaltismo hipertensivo (esófago en cascanueces).
Fig. 13.1 Algoritmo diagnóstico 
para pacientes con disfagia. Para 
obtener detalles sobre el abordaje 
de cada tipo de disfagia, véanse el 
texto y los cuadros. Los trastornos 
de la motilidad menos específicos 
son el esófago en cascanueces, el 
espasmo esofágico distal y otros 
trastornos de motilidad esofágica 
inefectiva. (Modificado de Cas-
tell DO, Donner MW. Evaluation 
of dysphagia: A careful history is 
crucial. Dysphagia 1987;2:65-71.)
EEI, esfínter esofágico inferior.
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(Schatzki)10. El primer episodio ocurre, por lo general, durante una 
comida apresurada, a menudo con alcohol. El paciente nota que el 
bolo de comida se pega al esófago inferior y a menudo puede pasar 
si se bebe un gran volumen de líquido. Muchos pacientes acaban la 
comida sin dificultad una vez vencida la obstrucción. Inicialmente, 
el episodio puede no volver a ocurrir durante semanas o meses, pero 
con frecuencia aparecen nuevos episodios (v. cap. 43). Sin embargo, es 
poco probable que la disfagia diaria esté causada por un anillo esofágico 
inferior.
Si la disfagia con alimentos sólidos es claramente progresiva, el 
diagnóstico diferencial debe incluir la estenosis esofágica péptica y 
el cáncer. Algunos pacientes con ERGE desarrollan estenosis esofá­
gicas benignas (v. cap. 46). La mayoría de estos pacientes tienen un 
antecedente prolongado de pirosis asociada. La pérdida de peso es 
infrecuente en pacientes con lesión benigna porque suelen tener buen 
apetito y modifican su dieta a favor de alimentos blandos y líquidos 
con alto contenido calórico para mantener el peso. Los pacientes con 
cáncer difieren de aquellos con estenosis péptica en varios aspectos. 
Como grupo, los pacientes con cáncer son mayores y la disfagia es 
rápidamente progresiva. Puede tener o no un antecedente de pirosis, 
y puede que antes tuvieran pirosis y ahora no. La mayoría presenta 
anorexia y pérdida de peso (v. cap. 48). Es posible observar una dis­
fagia verdadera en pacientes con esofagitis por pastillas, cáustica o 
vírica, pero el síntoma predominante en pacientes con estas lesiones 
esofágicas agudas es, por lo general, la odinofagia (v. cap. 45).
Los pacientes pueden presentarse con impactación de un bolo 
alimenticio y la esofagitis eosinófila debe contemplarse en el diagnós­
tico diferencial de todos los pacientes que debuten con disfagia 
(v. cap. 30)11. La esofagitis eosinófila se describió inicialmente en hom­
bres adultos jóvenes, pero las series posteriores han encontrado este 
trastorno en ambos sexos y en todas las edades12.
Las causas quirúrgicas de disfagia incluyen fundoplicatura previa u 
otra cirugía en la unión esofagogástrica, y la cirugía bariátrica también 
puede presentarse con disfagia (v. cap. 8). Esta disfagia puede deberse 
a una obstrucción mecánica, pero también existen publicaciones de 
alteraciones de la motilidad después de la cirugía, como signos mano­
métricos compatibles con acalasia13.
Después de una anamnesis orientada según los síntomas del 
paciente, se realiza una serie radiológica con bario con provocación 
con bolo sólido. De forma alternativa, muchos expertos recomiendan 
empezar por la endoscopia, sobre todo en pacientes con disfagia inter­
mitente para sólidos indicativa de un anillo esofágico inferior o con 
síntomas de reflujo pronunciado. La elección de la prueba diagnóstica 
inicial debe estar basada en la experiencia local y en la preferencia del 
médico responsable. Si la exploración con bario demuestra una lesión 
obstructiva, suele realizarse una endoscopia para confirmarla y obtener 
una biopsia. La endoscopia permite también la dilatación de estenosis, 
anillos y neoplasias. A menudo se procede a la dilatación del esófago 
en pacientes cuya anamnesis es indicativa de disfagia obstructiva y una 
endoscopia normal14, pero se han puesto en duda la seguridad y la 
eficacia de esta estrategia15. Si la exploración con bario es normal se 
realiza a menudo una manometría esofágica para detectar trastornos 
de la motilidad. Algunos pacientes con síntomas de reflujo y disfagia, 
una prueba de bario o una endoscopia normal, o ambas, responden 
bien a un ensayo de tratamiento antiácido.
ODINOFAGIA
Al igual que la disfagia, la odinofagia o deglución dolorosa es específica 
del esófago. La odinofagia puede provocar desde un dolor sordo 
retroesternal a la deglución hasta un dolor punzante con irradiación 
a la espalda tan intenso que el paciente no puede comer o, incluso, 
ni deglutir su propia saliva. La odinofagia revela, por lo general, un 
proceso inflamatorio en la mucosa esofágica o, en pocos casos, en el 
músculo esofágico. Las causasmás frecuentes de odinofagia son la 
ingestión de cáusticos, esofagitis por pastillas, lesión por radiación y 
esofagitis infecciosa (Candida, virus del herpes y CMV [cuadro 13.3]) 
(v. caps. 41 y 45). En estas enfermedades puede haber también disfagia, 
pero el dolor es el síntoma predominante. La odinofagia es infrecuente 
en pacientes con ERGE y, cuando está presente, suele estar asociado 
a esofagitis ulcerativa grave. En pocos casos, un cáncer esofágico no 
obstructivo puede producir odinofagia. Dado que muchas de estas 
enfermedades que producen odinofagia tienen signos y síntomas 
asociados, una anamnesis minuciosa puede sugerir el diagnóstico. Por 
ejemplo, un adolescente en tratamiento con tetraciclina por acné que 
presenta odinofagia probablemente tiene una disfagia por pastillas, 
en el paciente inmunodeprimido con odinofagia es más probable 
una etiología infecciosa (v. caps. 35, 36 y 45) y en el paciente con 
ERGE es más probable una esofagitis péptica grave. Para confirmar un 
diagnóstico específico en la mayoría de los pacientes con odinofagia, 
es necesaria una EGD para observar y obtener biopsias de la mucosa 
esofágica.
SENSACIÓN DE GLOBO
La sensación de globo es una percepción de bulto o presión en la 
garganta no relacionada con la deglución. Hasta el 46% de la población 
general tiene esta sensación en algún momento16. La sensación puede 
describirse como un bulto, tirantez, atragantamiento o estrangula­
miento, como si algo estuviera atascado en la garganta. La sensación 
de globo está presente entre las comidas y la deglución de sólidos o de 
bolos líquidos de gran volumen puede proporcionar alivio temporal. 
La deglución seca frecuente y la tensión emocional pueden empeorar 
esta sensación. Puede aparecer una sensación de globo tras episo­
dios traumáticos como tragar un bolo áspero (espina de pescado) o, 
incluso, después de la endoscopia, a pesar de la ausencia de lesiones 
identificables en la mucosa, si la intubación con el endoscopio fue 
psicológicamente traumática17. No debe diagnosticarse sensación de 
globo en presencia de odinofagia o disfagia.
CUADRO 13 .3 Causas de odinofagia
INGESTIÓN CÁUSTICA
Ácido.
Álcali.
LESIÓN POR PASTILLAS
Ácido acetilsalicílico y otros AINE.
Alendronato y otros bisfosfonatos.
Cloruro potásico (sobre todo, de liberación lenta).
Emepronio, bromuro.
Preparados de hierro.
Quinidina.
Tetraciclinas y derivados.
Zidovudina.
ESOFAGITIS INESPECÍFICA
Virus
CMV.
VEB.
VHS.
VIH.
Bacterias
Micobacterias (tuberculosis o complejo Mycobacterium avium).
Hongos
Candida albicans.
Histoplasmosis.
Protozoos
Cryptosporidium.
Pneumocystis jirovecii.
ESOFAGITIS GRAVE POR REFLUJO
CARCINOMA ESOFÁGICO
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PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales172
Fisiopatología
La identificación de anomalías fisiológicas y psicológicas en pacientes 
con sensación de globo ha sido poco coherente y controvertida. Aun­
que se ha mencionado con frecuencia, la disfunción del EES detectada 
mediante manometría no es una causa directa de la sensación de globo, 
tampoco parece que el EES sea hipersensible a la distensión o acidifi­
cación esofágica ni al estrés mental18. Además, la distensión esofágica 
puede causar sensación de globo no relacionada con una elevación de 
la presión EES y el estrés puede provocar un aumento de la presión 
EES que no se acompaña de sensación de globo en personas normales 
ni en pacientes con sensación de globo. Se ha detectado pirosis hasta 
en el 90% de los pacientes con sensación de globo19, a pesar de que 
solo se detecta esofagitis o reflujo gastroesofágico anormal mediante 
monitorización del pH esofágico en menos del 25% (v. más adelante). 
La distensión con balón del esófago produce sensación de globo con 
menor volumen del balón en pacientes con sensación de globo que 
en personas sanas. Este hecho indica que la percepción de distensión 
esofágica puede estar aumentada en algunos pacientes con sensación de 
globo.
Los factores psicológicos pueden ser importantes en la génesis de 
la sensación de globo. Los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes 
en estos casos son ansiedad, trastorno de pánico, depresión, hipocon­
dría, trastorno de síntomas somáticos e introversión20. De hecho, la 
sensación de globo es el cuarto síntoma en frecuencia en pacientes 
con trastorno de síntomas somáticos (v. cap. 23)21. Una combinación 
de factores biológicos, rasgos hipocondriacos y miedo aprendido tras 
un episodio de atragantamiento propicia una interpretación errónea 
de los síntomas e intensifica los síntomas de globo o la ansiedad del 
paciente22.
Abordaje
El abordaje de la sensación de globo implica descartar un trastorno 
subyacente más preocupante y ofrecer un tratamiento dirigido a los 
síntomas. A menudo resultan útiles la endoscopia nasal para descartar 
una patología nasofaríngea y un estudio radiológico con bario para 
descartar una lesión faríngea fija23. Los pacientes con sensación de 
globo a menudo tienen eritema y otros cambios en la laringe que pue­
den interpretarse como compatibles con reflujo laringofaríngeo. La 
mayoría de los expertos en reflujo consideran que estos cambios son 
inespecíficos y no diagnósticos de reflujo patológico24. Si el paciente 
refiere pirosis, el primer paso es el tratamiento antiácido, pero la causa 
de la sensación de globo puede ser el reflujo incluso en ausencia de 
pirosis. El tratamiento con IBP (por lo general, dos veces al día antes 
de las comidas) es diagnóstico y terapéutico en algunos pacientes. La 
monitorización ambulatoria de reflujo puede mostrar reflujo ácido o no 
ácido en algunos pacientes (v. cap. 46)25. Otra opción, si el paciente tiene 
ansiedad evidente y no ha logrado un buen resultado con los antiácidos, 
es un tratamiento dirigido al componente psicológico del problema.
HIPO
El hipo (singulto) está causado por una combinación de contracción 
diafragmática y cierre glótico. Por tanto, no es un síntoma esofágico, 
pero es un síntoma frecuente en asistencia primaria y en gastro­
enterología. La mayoría de los casos de hipo son idiopáticos, pero este 
síntoma puede estar relacionado con muchos trastornos (traumáticos, 
masas, infecciones, uremia) que afectan al sistema nervioso central, 
tórax o abdomen. El hipo acompañado de uremia puede ser particular­
mente difícil de controlar. Las causas digestivas son ERGE, acalasia, 
gastropatías y úlcera péptica. El hipo aparece con frecuencia tras una 
comida abundante. No suele ser necesario tratamiento porque la 
mayoría de los casos son autolimitados. La evaluación de los casos 
crónicos o difíciles debe incluir pruebas seleccionadas para descartar 
enfermedad esofágica, torácica o sistémica. El tratamiento antiácido 
puede ser razonable en algunos pacientes porque el hipo se asocia a 
ERGE26. Se han utilizado muchos fármacos para suprimir el hipo con 
distintos resultados: clorpromacina, nifedipino, haloperidol, fenitoína, 
metoclopramida, baclofeno y gabapentina27. En los casos refractarios 
se han empleado otros métodos alternativos, como la acupuntura28. Se 
han descrito ablación y estimulación del nervio frénico, pero solo se 
plantean en casos realmente refractarios en los que la calidad de vida 
del paciente está notablemente reducida por el trastorno y únicamente 
después de intentar todas las demás estrategias menos invasivas29.
DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN ESOFÁGICO
El dolor torácico de origen esofágico puede ser indistinguible de la 
angina de pecho tanto para el paciente como para el profesional sani­
tario. El esófago está adyacente al corazón y comparte su inervación. 
De hecho, una vez descartada una enfermedad cardiaca, los trastornos 
esofágicos son, probablemente, la causa más frecuente de dolor torácico.Cerca del 40% de los, aproximadamente, 1.000.000 pacientes a los 
que se realiza una coronariografía cada año en EE. UU. por sospecha 
de dolor cardiaco tiene arterias coronarias epicárdicas normales. En 
muchos de estos pacientes, las enfermedades esofágicas pueden ser la 
causa del dolor30,31.
El dolor torácico esofágico se describe, por lo general, como sensa­
ción subesternal de compresión o quemazón que se irradia a la espalda, 
cuello, mandíbula o brazos. Aunque no siempre está relacionado con la 
deglución, el dolor puede aparecer por la ingestión de líquidos calientes 
o fríos. Puede despertar al paciente durante el sueño y puede empeorar 
durante periodos de tensión emocional. La duración del dolor oscila 
entre minutos y horas, y el dolor puede ser intermitente durante varios 
días. Aunque el dolor puede ser intenso y hace que el paciente esté 
inquieto y sudoroso, por lo general desaparece de modo espontáneo 
y puede mejorar con antiácidos. En ocasiones, el dolor es tan fuerte 
que es necesario administrar narcóticos o nitroglicerina para aliviarlo. 
Una anamnesis detallada revela que la mayoría de los pacientes con 
dolor torácico de origen esofágico tienen otros síntomas esofágicos, 
aunque el dolor torácico es el único síntoma esofágico en el 10% de 
los casos aproximadamente32.
La anamnesis no permite al médico distinguir de modo fiable entre 
una causa cardiaca y esofágica de dolor torácico. De hecho, el reflujo 
gastroesofágico puede estar desencadenado por ejercicio33 y produce 
dolor torácico de esfuerzo que imita a la angina de pecho, incluso 
durante la prueba de cinta ergométrica. Las características indicativas 
de origen esofágico son el dolor que se mantiene durante horas, dolor 
retroesternal sin irradiación lateral, dolor que interrumpe el sueño o 
relacionado con las comidas y dolor que mejora con antiácidos. La 
presencia de otros síntomas esofágicos ayuda a establecer una causa 
esofágica del dolor. Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes con 
dolor cardiaco tienen también uno o más síntomas de enfermedad 
esofágica34. Además, se ha comprobado que la mejoría del dolor con 
nitroglicerina sublingual no es específica de un dolor de origen coro­
nario35. Los trastornos cardiacos y esofágicos aumentan en frecuencia 
al avanzar la edad y ambos problemas pueden coexistir o interaccionar 
para producir dolor torácico. Se puede implicar al esófago en un cuadro 
de dolor musculoesquelético, por lo que el examen debe incluir una 
palpación cuidadosa de la pared torácica.
Fisiopatología
No se conocen bien los mecanismos específicos que producen dolor 
torácico esofágico. El dolor torácico que procede del esófago se ha 
atribuido habitualmente a la estimulación de quimiorreceptores (por 
ácido, pepsina o bilis) o mecanorreceptores (por distensión o espas­
mo), aunque también podrían estar implicados los termorreceptores 
(estimulados por el frío). El reflujo gastroesofágico causa dolor torácico 
principalmente a través de los quimiorreceptores esofágicos sensibles 
al ácido. La dismotilidad causada por el ácido puede ser una causa de 
dolor esofágico. Estudios pretéritos demostraron que la perfusión de 
ácido en el esófago en pacientes con reflujo gastroesofágico aumenta 
la amplitud y duración de las contracciones esofágicas y provoca con­
tracciones simultáneas y espontáneas mientras aparece el dolor36. 
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2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
CAPÍTULO 13 Síntomas de la enfermedad esofágica 173
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También se ha demostrado espasmo esofágico distal durante el reflujo 
ácido espontáneo. Sin embargo, estudios más recientes con tecnología 
moderna han demostrado que estos cambios en la motilidad son poco 
frecuentes37. Además, estudios de monitorización ambulatoria durante 
24 h del pH y la motilidad esofágicos han demostrado que la asociación 
entre motilidad anómala y dolor es infrecuente, y que el dolor torácico 
espontáneo provocado por ácido raramente se asocia a anomalías de 
la motilidad esofágica38,39.
Los pacientes con dolor torácico aparentemente de origen eso­
fágico tienen mayor frecuencia de contracciones esofágicas de alta 
amplitud y una frecuencia ligeramente mayor de contracciones simul­
táneas en comparación con las personas sanas40. Además, la ecografía 
intraluminal ha logrado identificar contracciones anómalas mantenidas 
del músculo liso longitudinal en un subgrupo de pacientes con dolor 
torácico41. Se desconoce cómo producen dolor estas contracciones. 
Una explicación probable es que el dolor aparece cuando una tensión 
esofágica intramural alta por la alteración de la motilidad inhibe el flujo 
sanguíneo al esófago durante un periodo crítico (es decir, mioisque­
mia). MacKenzie y cols. observaron que las tasas de recalentamiento 
esofágico disminuyeron tras infusiones de agua fría en el esófago de 
pacientes con trastornos sintomáticos de la motilidad esofágica en 
comparación con controles equiparables en edad42. Dado que la tasa 
de recalentamiento tras infusión de agua fría en pacientes con fenó­
meno de Raynaud se correlaciona directamente con el flujo sanguíneo, 
los autores del estudio concluyeron que la isquemia esofágica es la 
causa de la tasa reducida de recalentamiento. No obstante, ninguno 
de los pacientes con trastorno sintomático de la motilidad esofágica 
presentó dolor torácico durante este estudio. Además, la abundante 
vascularización arterial y venosa del esófago hace improbable un com­
promiso del flujo sanguíneo incluso por las contracciones esofágicas 
más anormales. La relación entre dolor torácico abdominal y las con­
tracciones esofágicas anormales se complica por la observación de que 
la mayoría de estos pacientes permanecieron asintomáticos durante 
las anomalías de la contracción. Por otra parte, la mejoría del dolor 
torácico no se correlaciona de modo previsible con la disminución de la 
amplitud de las contracciones esofágicas43. Es probable que los cambios 
de motilidad asociados a dolor torácico sean un epifenómeno de un 
síndrome de dolor crónico y no la causa directa del dolor. De hecho, 
el estrés inducido experimentalmente es capaz de producir cambios 
manométricos y reducir la tolerancia a la provocación con balón o 
ácido en personas sanas y pacientes con reflujo gastroesofágico44.
Otras causas posibles de dolor torácico esofágico son la excitación 
de los receptores de temperatura y la distensión luminal. La ingestión de 
líquidos fríos o calientes puede reproducir el dolor torácico intenso. 
Antes se creía que esta asociación estaba relacionada con el espasmo 
esofágico, pero estudios posteriores han demostrado que el dolor 
provocado por frío produce aperistaltismo y dilatación esofágica en 
lugar de espasmo45. Esta observación nos hace pensar en que la causa 
del dolor torácico esofágico podría ser la activación de receptores 
de estiramiento por una distensión aguda. La distensión esofágica 
acompañada de dolor tiene lugar durante la retención aguda de comida, 
consumo de bebidas carbonatadas (en algunos pacientes) y disfunción 
del reflejo de eructo46. En personas susceptibles es posible reproducir 
el dolor torácico esofágico mediante distensión de un balón esofágico 
a volúmenes inferiores a los que producen dolor en personas asinto­
máticas47. Por esta razón, una percepción del dolor alterada podría 
contribuir a la reacción del paciente ante un estímulo doloroso. El tras­
torno de pánico pasa inadvertido con frecuencia a pesar de coexistir con 
frecuencia con el dolor torácico48, por lo que debe evaluarse de modo 
específico durante la anamnesis. La observación de que los ansiolíticos 
y antidepresivos pueden elevar el umbral al dolor, así comomejorar el 
estado de ánimo, explicaría por qué estos fármacos pueden mejorar 
el dolor torácico esofágico en ausencia de cambios manométricos49,50.
Abordaje
El abordaje del dolor torácico esofágico ha evolucionado con el paso 
del tiempo51. Antes de considerar el esófago como la causa del dolor 
torácico, hay que descartar una etiología cardiaca. Las pruebas apro­
piadas pueden ser una prueba de esfuerzo con ejercicio, pruebas de 
imagen cardiacas no invasivas y angiografía coronaria.
La causa del dolor torácico en algunos pacientes puede ser una 
insuficiencia del flujo sanguíneo coronario con arterias epicoronarias 
normales (angina microvascular)52. Es difícil diagnosticar una angina 
microvascular basándose en un ensayo terapéutico porque los fármacos 
que mejoran este trastorno también tienen efecto en el esófago; no 
obstante, el pronóstico de la mayoría de los pacientes con angina 
microvascular es bueno53.
El reconocimiento de que el dolor torácico se asocia a menudo 
a ERGE ha supuesto un avance importante en el abordaje del dolor 
torácico esofágico. La monitorización ambulatoria del pH puede 
confirmar un reflujo ácido en grado anormal o una correlación entre 
reflujo ácido y dolor torácico hasta en el 50% de los pacientes en los 
que se ha descartado una etiología cardiaca54. Además, un ensayo 
terapéutico con un IBP produce una mejoría sintomática en muchos 
de estos pacientes55. La asociación entre dolor torácico y ERGE es 
fácil de identificar cuando el paciente tiene síntomas de reflujo, pero 
no es tan fácil cuando no tiene los síntomas típicos. Se ha comprobado 
que un ensayo durante 10­14 días con IBP dos veces al día es sensible y 
específico para el diagnóstico de dolor torácico esofágico, comparado 
con la medición ambulatoria del pH intraesofágico56. Los resultados 
de un estudio aleatorizado y controlado con placebo de 2013 res­
paldan una prueba con un IBP en pacientes de atención primaria con 
dolor torácico (una vez descartada la cardiopatía)57. El dolor torácico 
podría responder a la inhibición del ácido gástrico, incluso aunque 
esté presente un trastorno de la motilidad concomitante58. Si fraca­
sa este ciclo, la siguiente estrategia práctica podría ser una prueba con 
compuestos como imipramina o trazodona, que aumentan el umbral 
del dolor59.
Algunos expertos recomiendan la manometría estacionaria, lle­
gado este momento, para descartar un trastorno de la motilidad y la 
monitorización ambulatoria del pH para descartar reflujo gastroesofá­
gico resistente al ensayo terapéutico inicial con IBP. En raras ocasiones, 
los pacientes con dolor torácico sufren un trastorno manométrico 
específico, como acalasia o espasmo distal, pero con mayor frecuencia 
las anomalías son inespecíficas y difíciles de atribuir a los síntomas de 
un paciente individual. La introducción de un sistema inalámbrico sin 
sondas para la monitorización del reflujo gastroesofágico ha permitido 
que el periodo de monitorización sea más prolongado y cómodo, 
lo que aumenta la probabilidad de observar una correlación entre 
dolor y episodio de ácido60. Si se confirma el reflujo gastroesofágico 
por medición del pH ambulatoria, se procede a un ciclo adicional de 
tratamiento supresor del ácido. En caso de descubrir un trastorno de 
la motilidad espástico o hipercontráctil en la manometría, es apropiado 
el intento de reducir la presión esofágica con nitratos o un antagonista 
del calcio, aunque algunos pacientes con dolor torácico y trastorno de 
la motilidad responderán mejor a los fármacos dirigidos a reducir la 
sensibilidad visceral. Se debe evitar la cirugía (miotomía) en pacientes 
con espasmo esofágico y dolor torácico predominantemente por aca­
lasia tipo III (v. cap. 44).
PIROSIS Y REGURGITACIÓN
La pirosis (ardor) es uno de los síntomas digestivos más frecuentes 
en la población occidental2. De hecho, es tan frecuente que muchas 
personas creen que es normal y no consultan al médico. Intentan 
solucionarlo con antiácidos que no precisan receta y suponen unas 
ventas de 1.000 millones de dólares anuales. A pesar de esta alta 
prevalencia, el término ardor se malinterpreta con frecuencia. Tiene 
muchos sinónimos, como indigestión, regurgitación ácida, acidez de 
estómago y eructo amargo. El médico debe escuchar estas descripciones 
si el paciente no se queja de un síntoma como ardor. Un estudio 
europeo ha señalado que una descripción mediante dibujo­palabra de 
«sensación quemante desde el estómago o zona inferior del tórax hacia 
el cuello» aumenta la posibilidad de identificar a los pacientes con 
reflujo gastroesofágico61. La sensación de ardor comienza a menudo 
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PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales174
en la zona inferior y se irradia por toda la región retroesternal hasta 
el cuello, en ocasiones a la espalda y pocas veces a los brazos. El ardor 
causado por reflujo gastroesofágico de ácido puede mejorar, aunque 
de modo transitorio, por la ingestión de antiácidos, bicarbonato o 
leche. Es interesante que la intensidad del daño esofágico (esofagitis 
o esófago de Barrett) no se correlaciona con la intensidad del ardor 
(p. ej., los pacientes con ardor intenso pueden tener un esófago de 
apariencia normal en la endoscopia y aquellos con esofagitis intensa 
o esófago de Barrett pueden tener, en ocasiones, síntomas leves o 
incluso nulos [v. caps. 46 y 47])62.
La pirosis aparece con más frecuencia en la hora siguiente a la 
comida, en especial tras la comida principal del día. Los azúcares, 
chocolate, cebollas, carminativos y alimentos ricos en grasa pueden em­
peorarla al disminuir la presión del esfínter esofágico inferior (EEI). 
Otros alimentos asociados habitualmente a pirosis (p. ej., pro­
ductos cítricos, alimentos con base de tomate, alimentos con­
dimentados) irritan la mucosa esofágica inflamada por su acidez 
o elevada osmolaridad63. Las bebidas como los zumos cítricos, 
refrescos, café y alcohol también pueden causar pirosis. La relación 
entre alcohol y pirosis es complicada. Parece que la mayor parte de 
la pirosis asociada al alcohol está relacionada con una sensibilidad 
aumentada al ácido debido al «aflojamiento» de las uniones hermé­
ticas presentes entre las células epiteliales del esófago, que permiten 
entonces la llegada de cantidades normales de ácido a zonas más 
profundas de la mucosa que producen síntomas64. Muchos pacientes 
notan un empeoramiento de la pirosis si se acuestan poco después 
de una comida o tentempié tardío, y otros sienten que la pirosis 
es más pronunciada cuando están echados sobre el lado derecho65. 
El aumento de peso causa a menudo el desarrollo de síntomas nuevos 
de ERGE y el empeoramiento de los síntomas en pacientes con 
ERGE previa66.
Las actividades que aumentan la presión abdominal (p. ej., agachar­
se, defecar, levantar objetos pesados, realizar ejercicios isométricos) 
pueden empeorar la pirosis. Correr puede empeorarla también, por 
lo que en pacientes con ERGE puede ser más conveniente la bicicleta 
estática33. Fumar cigarrillos empeora los síntomas de reflujo porque 
la nicotina y la deglución de aire disminuyen la presión del EEI67. 
Las emociones (ansiedad, miedo, preocupación) pueden empeorar la 
pirosis al bajar los umbrales de sensibilidad visceral más que por un 
mayor reflujo de ácido gastroesofágico68. Algunos pacientes con pirosis 
se quejan de que algunos medicamentos provocan o empeoran los 
síntomas, bien por un descenso de la presión del EEI y contracciones 
peristálticas (p. ej., teofilina, antagonistas del calcio) o por irritación 
del esófago inflamado (p. ej., ácido acetilsalicílico, otros AINE, bis­
fosfonatos).
La pirosis puede estar acompañada por la presencia de líquido en la 
boca,bien material ácido amargo o líquido salado. La regurgitación es 
el retorno de líquido ácido amargo a la boca y, en ocasiones, el retorno 
sin esfuerzo de alimento, ácido o material bilioso desde el estómago. La 
regurgitación es más frecuente durante la noche o cuando el paciente 
se agacha. La ausencia de náuseas, arcadas y contracciones abdominales 
indica regurgitación y no vómito (v. cap. 15). El «chorro de agua» es 
un síntoma raro y malinterpretado con frecuencia que debe utilizarse 
para describir el llenado rápido de la boca con líquido claro ligeramente 
salado. Este líquido no es material regurgitado sino secretado por las 
glándulas salivales mediante un reflejo vagal protector originado en el 
esófago distal69. Puede aparecer regurgitación y síntomas similares al 
chorro de agua en pacientes con acalasia, que en ocasiones se diagnos­
tican erróneamente de ERGE.
Hay que distinguir la regurgitación del síndrome de rumiación 
(v. cap. 15). Rumiación es un diagnóstico clínico y la mejor forma 
de describirla son los criterios diagnósticos del comité de consenso 
de Roma IV. Los pacientes deben tener regurgitación persistente o 
recidivante (no precedida de arcadas) de alimentos recientemente 
ingeridos a la boca, con remasticación y deglución posterior. Los 
criterios auxiliares son ausencia de náuseas, finalización del proceso 
cuando el material regurgitado se vuelve ácido y contenido consis­
tente en alimentos reconocibles con un sabor agradable para la 
persona70. La rumiación es básicamente un diagnóstico de exclusión 
cuando hay sospecha clínica. Se ha descrito un patrón bastante 
específico que a menudo se observa durante la manometría pro­
longada, aunque debe ocurrir un episodio durante el estudio para 
que el patrón manométrico sea útil71. Los pacientes con bulimia 
refieren en ocasiones regurgitación y es posible que se diagnos­
tiquen erróneamente de ERGE (v. cap. 9). Tanto la rumiación como 
la bulimia tienen el potencial de dar lugar a esofagitis, una prueba 
de pH ambulatoria positiva o ambas, lo que dificulta aún más la 
distinción clínica.
Los síntomas de reflujo nocturno tienen una relevancia especial. 
En una encuesta en pacientes con síntomas de reflujo frecuentes, el 
74% presentaban síntomas nocturnos72. Estos síntomas nocturnos 
interrumpen el sueño y la calidad de vida relacionada con la salud 
en mayor grado que los síntomas de reflujo diurnos. Los pacientes 
con episodios de reflujo prolongado durante la noche tienen también 
más riesgo de complicaciones de ERGE, como esofagitis por reflujo 
avanzada y esófago de Barrett (v. caps. 46 y 47).
Fisiopatología
Los mecanismos fisiológicos que producen pirosis continúan siendo 
poco conocidos. Aunque el reflujo de ácido gástrico se asocia con 
más frecuencia a pirosis, este mismo síntoma puede ser provo­
cado mediante distensión con balón esofágico73, reflujo de sales 
biliares74 y trastornos de la motilidad provocados por ácido. La 
mejor evidencia de que el mecanismo del dolor está relacionado 
probablemente con la estimulación de quimiorreceptores de la 
mucosa es la sensibilidad del esófago al ácido instilado en este 
y al reflujo ácido demostrado mediante monitorización del pH. 
No conocemos la localización de estos quimiorreceptores. Una 
indicación es que el esófago queda sensibilizado por la exposición 
repetida al ácido, lo que causa la producción de síntomas por bolos 
de menor tamaño tras la exposición repetida al ácido. Se ha descrito 
que esta hipersensibilidad se resuelve con el tratamiento supresor 
del ácido gástrico75.
No obstante, la correlación entre los episodios definidos de reflujo 
ácido y los síntomas es débil. Por ejemplo, el reflujo gastroesofágico 
posprandial es habitual en personas sanas, pero los síntomas son 
infrecuentes. La monitorización del pH intraesofágico en pacientes 
con evidencia endoscópica de esofagitis demuestra, por lo general, 
periodos excesivos de reflujo ácido, pero menos del 20% de estos 
episodios de reflujo se acompañan de síntomas76. De hecho, una 
tercera parte de los pacientes con esófago de Barrett, el grado más 
avanzado de ERGE, son insensibles al ácido77. A medida que los 
pacientes envejecen, su sensibilidad al ácido en el esófago parece 
reducirse; este hallazgo podría explicar la observación frecuente 
de que el daño mucoso es bastante grave, pero los síntomas son 
mínimos en pacientes ancianos con ERGE78. Por tanto, la presencia 
de síntomas debe precisar algo más que el contacto del ácido con 
el esófago. La pérdida de integridad de la mucosa y la inflamación 
pueden ser factores favorecedores, pero en la endoscopia el esófago 
tiene un aspecto normal en la mayoría de los pacientes sintomáticos. 
Otros factores que pueden influir en la presencia de pirosis son el 
mecanismo de eliminación del ácido, la concentración salival de 
bicarbonato, el volumen del reflujo ácido (medido por la duración 
y extensión proximal de los episodios de reflujo), la frecuencia de 
pirosis y la interacción entre la pepsina y el ácido (v. cap. 46). Estudios 
que monitorizan el reflujo ácido durante más de 24 h han demostrado 
una considerable variabilidad día a día en la exposición esofágica al 
ácido79,80.
Como se ha descrito anteriormente, la pirosis hace pensar en el 
reflujo del ácido gastroesofágico, pero la UGD, el retraso del vaciado 
gástrico e, incluso, los cálculos biliares pueden producir síntomas 
similares a los causados por el reflujo (v. caps. 50, 53 y 65). La regur­
gitación no es tan específica del reflujo ácido como la pirosis y su 
diagnóstico diferencial debe incluir la obstrucción esofágica (p. ej., 
anillo, estenosis, acalasia) o un problema gástrico como la gastroparesia 
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CAPÍTULO 13 Síntomas de la enfermedad esofágica 175
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o la obstrucción al vaciado gástrico. La pirosis también puede ser un 
síntoma funcional, como se describe en las guías de Roma IV81. La 
pirosis funcional se define como una molestia por quemazón retro­
esternal o un dolor refractario al tratamiento antisecretor óptimo en 
ausencia de ERGE, anomalías histopatológicas de la mucosa, tras­
tornos motores importantes o explicaciones estructurales. La hiper­
sensibilidad al reflujo es la designación que se aplica a los pacientes con 
síntomas esofágicos (pirosis o dolor torácico) que carecen de evidencia 
de reflujo en la endoscopia (p. ej., esofagitis) o una carga ácida anormal 
en la monitorización del reflujo, pero experimentan síntomas con el 
reflujo fisiológico.
Abordaje
El enfoque de los pacientes con pirosis y regurgitación se expone 
con amplitud en el capítulo 46. En resumen, las recomendaciones 
publicadas avalan un intento inicial de terapia antiácida gástrica, por 
lo general con IBP con intención diagnóstica y terapéutica82. Esta 
maniobra es coste­efectiva, pero presenta limitaciones de sensibilidad y 
especificidad83. Si la causa de los síntomas permanece incierta tras este 
intento terapéutico, la mejor prueba para comprobar una exposición 
patológica del esófago al ácido es la monitorización ambulatoria del pH 
intraesofágico. La endoscopia esofágica se reserva para los pacientes 
con síntomas indicativos de una complicación (p. ej., disfagia, pérdida 
de peso, signos de hemorragia), pero el valor predictivo del uso de 
un perfil de síntomas para predecir el daño esofágico es cuestionable 
como mínimo. Aunque no está libre de controversias, la mayoría de 
las directrices también plantean la endoscopia para la detección sis­
temática del esófago de Barrett en pacientes con síntomas de reflujo 
crónico84; el riesgo es especialmente alto en pacientes masculinos 
blancos,ancianos y obesos85,86. Las directrices, incluso algunas tan 
recientes como de 2012, han seguido poniendo en duda la utilidad de 
realizar una detección sistemática del esófago de Barrett, especialmente 
en las mujeres87.
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS DE LA ENFERMEDAD 
POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
En el cuadro 13.4 se exponen estos síntomas. Aunque estos sínto­
mas pueden estar causados por trastornos de la motilidad esofágica, 
se asocian con más frecuencia a ERGE. En pacientes con síntomas 
extraesofágicos los síntomas clásicos de reflujo como la pirosis y la 
regurgitación suelen ser leves o inexistentes (v. cap. 46).
Se cree que el reflujo gastroesofágico produce tos crónica y otros 
síntomas extraesofágicos como consecuencia de la microaspiración 
repetida de contenido gástrico, de un reflejo neuronal vagal o, en 
muchos pacientes, una combinación de ambos88. Aunque los bronco­
dilatadores reducen la presión del EEI, la mayoría de las personas con 
asma tienen reflujo gastroesofágico con tratamiento broncodilatador 
o sin este. En estudios animales, la instilación de pequeños volúmenes 
de ácido en la tráquea o en las cuerdas vocales89 puede ocasionar 
cambios pronunciados en la resistencia de la vía respiratoria, así 
como úlceras en las cuerdas vocales. Resulta más difícil identificar 
evidencias directas de aspiración en los adultos y depende, sobre 
todo, de la presencia de macrófagos llenos de grasa en el esputo90, 
radiactividad en los pulmones tras introducir un marcador en el 
estómago durante la noche91, aumento de los niveles de pepsina 
en las secreciones pulmonares92 y grados elevados de reflujo ácido 
esofágico o hipofaríngeo registrados mediante monitorización del pH 
durante 24 h con sondas dobles93. Los resultados de estudios anima­
les y en seres humanos indican que otra posibilidad fisiopatológica 
de estos síntomas es un reflejo neural. La perfusión de ácido en el 
esófago distal aumenta la resistencia de la vía respiratoria en todas 
las personas, pero los cambios son más pronunciados en pacientes 
con asma y pirosis94.
En el 35­80% de los adultos asmáticos se han identificado grados 
anormales de reflujo ácido gastroesofágico mediante monitorización 
prolongada del pH intraesofágico95. Los síntomas que hacen sos­
pechar asma provocada por reflujo son la aparición de sibilancias 
en la edad adulta sin antecedente de alergias o asma, la tos o las 
sibilancias nocturnas, asma que empeora tras las comidas, ejercicio 
o en posición supina y el asma que empeora con broncodilatadores 
o que precisa glucocorticoides. En pacientes con reflujo, los síntomas 
que indican una probabilidad elevada de aspiración son tos y pirosis 
nocturnas, neumonía de repetición, fiebre inexplicable y trastorno 
de la motilidad esofágica asociado. La aspiración silente tras el 
trasplante de pulmón ha sido implicada como una causa importante 
de declive de la función del injerto o, incluso, rechazo96. Además del 
reflujo, en los pacientes con enfermedades pulmonares más 
avanzadas, incluso en aquellos en proceso de recuperación de un 
trasplante pulmonar, puede producirse una dismotilidad esofágica 
importante97.
Los síntomas en oídos, nariz y garganta relacionados con reflujo 
gastroesofágico son el goteo retronasal, cambios de la voz, ronquera, 
dolor de garganta, tos persistente, otalgia, halitosis, erosión den­
tal y salivación excesiva. Muchos pacientes con ERGE tienen solo 
síntomas en cabeza y cuello. La exploración de las cuerdas vocales 
puede resultar útil en la evaluación de los pacientes en los que se 
sospechan problemas extraesofágicos relacionados con reflujo ácido. 
Algunos pacientes tienen enrojecimiento, hiperemia y edema en las 
cuerdas vocales y aritenoides. En los casos más avanzados se han 
identificado úlceras en las cuerdas vocales, granulomas e, incluso, 
cáncer de laringe, todos ellos secundarios a ERGE. No obstante, 
una exploración laríngea normal no es incompatible con los síntomas 
extraesofágicos relacionados con reflujo ácido, como tampoco lo 
son los signos laríngeos mencionados, específicos de una patogenia 
relacionada con la ERGE.
Las opciones en un paciente en el que se sospecha ERGE con 
síntomas extraesofágicos son la monitorización ambulatoria del pH 
intraesofágico o un ensayo terapéutico para confirmar el diagnóstico 
y corregir los síntomas (fig. 13.2). Ambas opciones son razonables, 
pero muchos expertos prefieren empezar por tratamiento antiácido 
con un IBP dos veces al día98. La medición de pH ambulatoria se 
reserva entonces para aquellos en los que fracasa la prueba inicial, 
aunque no está claro si debe medirse el pH mientras el paciente 
continúa con el tratamiento supresor del ácido o después de su fin 
(v. cap. 46). La interpretación de los datos de pH en pacientes con 
síntomas extraesofágicos y cuantía normal de la exposición al ácido 
resulta especialmente compleja. Muchos estudios han mostrado 
mala correlación entre episodios de reflujo y tos cuando esta es 
registrada por el paciente, pero una correlación mejor si se emplea 
monitorización acústica de la tos (una tecnología experimental aún 
no aprobada) para cuantificar y situar temporalmente los episodios 
de tos99.
Se ha puesto en duda la asociación entre reflujo gastroesofágico y 
síntomas extraesofágicos, especialmente los laríngeos. En un estudio, 
se realizó monitorización del pH de la hipofaringe y del esófago 
distal y proximal en pacientes con hallazgos laríngeos endoscópicos 
probablemente relacionados con reflujo de ácido gastroesofágico100. 
Solo hubo resultados anormales en el 15% de los casos hipofaríngeos, 
en el 9% de los esofágicos proximales y en el 29% de los esofágicos 
distales, lo que indica que la mayoría (70%) de los pacientes con 
síntomas y signos de reflujo faríngeo no tienen exposición anormal al 
ácido demostrable. Este estudio preliminar fue seguido por un estudio 
CUADRO 13 .4 Manifestaciones extraesofágicas de la ERGE
Asma.
Dolor de garganta.
Fibrosis pulmonar.
Laringitis.
Moco o flemas excesivas.
Ronquera.
Sensación de globo.
Tos crónica.
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PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales176
aleatorizado comparativo con placebo con esomeprazol (40 mg dos 
veces al día) en los mismos pacientes, con una tasa de respuesta del 
42% en los tratados con esomeprazol y del 46% en los tratados con 
placebo101. Un estudio aleatorizado y controlado de tratamiento 
con un IBP en asmáticos logró resultados similares102. A pesar de estos 
hallazgos contradictorios, en pacientes con síntomas extraesofágicos 
sugerentes de ERGE es razonable un intento de tratamiento con 
un IBP, pero el paciente y el médico no deben sorprenderse si este 
tratamiento fracasa.
La bibliografía completa está disponible en ExpertConsult .com .
Fig. 13.2 Algoritmo para el tratamiento de pacientes con manifestaciones 
extraesofágicas de ERGE, incluyendo dolor torácico no cardiaco. La 
exclusión de una enfermedad subyacente varía según el síntoma evaluado 
(v. texto). Se administra un IBP antes del desayuno y de la cena. La 
duración del tratamiento depende del síntoma. Por ejemplo, puede ser 
suficiente con 10-14 días en el dolor torácico no cardiaco o 3 meses en 
la tos crónica. ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico.
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CAPÍTULO 13 Síntomas de la enfermedad esofágica 176.e1
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