Escala ASIA

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Programa de Formación Continua AOSpine
Traumatismos
Examen neurológico en el 
trauma vertebral
Autor
Dr. Ricardo Botelho
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
Programa de Formación 
Continua AOSpine Traumatismos–Examen neurológico en el trauma vertebral 2ÍNDICE
OBJETIVOS
Describir un examen neurológico normal, así como 
las alteraciones que se pueden encontrar según las 
regiones.
Identificar las distribuciones de dermatomas y 
miotomas.
Distinguir las dificultades para la evaluación 
neurológica en el paciente inconsciente.
Reconocer las escalas de evaluación neurológica de 
uso internacional.
Programa de Formación Continua AOSpine
Traumatismos
Examen neurológico en el trauma vertebral
Autor
Dr. Ricardo Botelho
Editor
Dr. Néstor Fiore
Programa de Formación 
Continua AOSpine Traumatismos–Examen neurológico en el trauma vertebral 3ÍNDICE
ÍNDICE
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
2. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
3. Examen clínico neurológico estandarizado (ASIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Valoración sensitiva (ASIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Valoración motora (ASIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Examen neurológico (ASIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4. Examen del paciente en coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
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1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales
La médula espinal es una estructura cilíndrica, larga, envuelta 
por las meninges, que se extiende desde el cráneo hasta el borde 
inferior de la primera vértebra lumbar. 
Posee dos engrosamientos: cervical y lumbar, asociados a la salida 
de las raíces de nervios espinales. Los 31 pares de nervios espinales 
definen una segmentación externa. Por lo tanto, se considera a la 
médula compuesta por 31 segmentos, que contienen fascículos 
radiculares, ventrales y dorsales.
La segmentación es la base 
de la evaluación neurológica 
estándar de la médula 
espinal.
Septo medio posterior
Funículo lateral
Zona de entrada
de la raíz dorsal
Cuerno gris
anterior
Cuerno gris posterior
Filamentos de la raíz
Nervio
espinal
mixto
Fisura
mediana
anterior
Manga
de la raíz
Duramadre
Piamadre
Aracnoides
Raíz del
ganglio
dorsal
Dorsal
Ventral
Septo intermedio posterior
Ramo
muscular
Ramo
cutáneo
anterior
Ganglio
simpático
prevertebral
Ganglio
simpático
paravertebralRamo
cutáneo
lateral
Ramo
comunicante
gris
Ramo
primario
ventral
Ramo primario
dorsal
Nervio
espinal
Ganglio
espinal
Raíz
dorsal
Médula
Ramo ventralRamo
comunicante
blanco
Representación esquemática de médula espinal, raíces y nervio espinal Representación esquemática de corte transversal del segmento medular
Se evidencia la segmentación funcional de la médula.
Se evidencia la raíz sensitiva, el ramo motor y el arco reflejo:
base fisiológica del funcionamiento medular.
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La médula contiene dos tipos de vías:
La sección completa de la médula espinal produce, debajo del nivel 
de lesión:
• pérdida de la sensibilidad,
• pérdida de la función motora,
• abolición del tono muscular,
• pérdida de la actividad refleja.
A continuación se presentan los dermatomas y miotomas.
El segmento medular alterado en el trauma y sus alteraciones 
neurológicas consecuentes, obtenidas en el examen neurológico 
estandarizado, definen los niveles de lesión medular.
Nivel 
sensitivo
Nivel
motor
Nivel 
esquelético
o vertebral
Zona de 
preservación 
parcial
Vías aferentes
Dermatoma
Vías eferentes
Miotoma
Segmento más caudal de la médula espinal con 
función sensitiva normal en ambos lados del 
cuerpo.
Segmento medular más inferior, cuyo músculo 
clave presenta grado 3 de fuerza, en tanto que los 
músculos clave representados por los segmentos 
superiores presenten fuerza normal.
Nivel correspondiente a la mayor lesión vertebral en 
el examen radiológico.
Dermatomas y miotomas caudales al nivel 
neurológico que permanecen inervados en forma 
parcial; o sea, presentan alguna preservación de la 
función sensitiva o motora.
Reciben y conducen las
informaciones sensitivas.
Área de la piel inervada por 
axones sensitivos de cada raíz 
nerviosa, que corresponde a un 
segmento medular.
Median las funciones motoras y 
fibras autónomas viscerales.
Conjunto de fibras musculares 
inervadas por axones motores 
de cada raíz nerviosa, de cada 
segmento medular.
El origen, el trayecto y las terminaciones de las vías espinales 
ascendentes y descendentes se encuentran entre las vías mejor 
documentadas en el sistema nervioso central.
Por definición, el nivel neurológico es el segmento más 
caudal de la médula espinal, con funciones sensitiva y motora 
normales en ambos lados del cuerpo.
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En el f inal de la década del ‘60 surgieron las primeras 
comunicaciones acerca de la necesidad de establecer una 
nomenclatura del examen neurológico de pacientes con lesión 
medular espinal. 
La estandarización de un únicolenguaje de valoración permitiría:
• aumentar la consistencia y la reproducibilidad de la evaluación;
• documentar y comparar pronósticos y terapias. 
Varias escalas fueron desarrolladas en los últimos cincuenta años: 
Frankel Scale, Lucas and Ducker’s Neurotrauma Motor Index, 
Sunnybrook, Botsford, Yale scales y, por último, la escala de la 
Asociación Americana de Lesión Espinal (ASIA, según sus siglas 
en inglés), que se estableció en los últimos años como el patrón 
de validación (Evangelista Santos Barcelos, A. C., Scardino, F. B., 
Patriota, G. C., Rotta, J. M. y Botelho, R. V., 2009).
Todas las clasificaciones se basan en las valoraciones motora y 
sensitiva, y algunas intentan asociar un índice de independencia 
funcional. La gran diferencia entre la mayoría de estas 
clasificaciones está en el tipo de graduación del estado neurológico 
y en la determinación de los dermatomas y miotomas clave 
valorados.
La primera escala ampliamente utilizada fue la de Frankel et al. 
(1969):
La escala de ASIA surgió en 1984 incorporando la escala de 
Frankel, clasificando la lesión entre A y E, definiendo 10 (diez) 
pares de músculos clave a ser valorados, y creando un índice motor 
(motor score), pero aun no había incorporado el índice sensitivo. 
La escala sufrió revisiones posteriores (1992 y 2002). En 1992 la 
escala incorporó el índice sensitivo al índice motor, produciendo 
escalas motora y sensitiva. 
2. CLASIFICACIÓN
La importancia de la 
estandarización se debe 
a que la presentación 
inicial del paciente con 
lesión medular es el factor 
clave para la elección del 
tratamiento y pronóstico.
Grado Nomenclatura Definición
A
B
C
D
E
Lesión completa
Preservación
sensitiva escasa
Preservación motora
no funcional
Preservación motora 
funcional
Normal
Lesión completa tanto motora 
como sensitiva
Preservación de alguna sensibilidad, 
asociada a la parálisis motora 
completa
Preservación de alguna fuerza 
muscular sin uso funcional
Fuerza muscular funcional
Sin déficits
Los índices sensitivo y motor son una suma numérica de 
puntuaciones, reflejando el grado de deficiencia neurológica 
asociado con la lesión medular.
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Valoración sensitiva (ASIA)
La valoración sensitiva se hace para el dolor y el tacto leve. 
Los resultados son clasificados de la siguiente manera:
3. EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO ESTANDARIZADO (ASIA) 
A continuación se presentan los dermatomas y sus referencias 
estandarizados (American Spinal Injury Association [ASIA], 
2008a).
Dermatomas C2 a C4
C2
C4
C3
El dolor es valorado estimulándose con un alfiler delicado y 
el tacto es valorado al ser tocado levemente con un trozo de 
algodón.
Dolor (pinchazo de alfiler)
Tacto leve
2
C2
C3
C4
2
1
1
0
0
Normal
Occipital por detrás de la oreja
Fosa supraclavicular
Articulación acromioclavicular
La sensibilidad en el cuerpo y en las
fases del rostro es igual
Deteriorado (no hay diferencia entre el pinchazo
fuerte o leve) pero existe la sensibilidad dolorosa
Hay sensibilidad pero es menor que el tacto
en las fases del rostro
Sin sensibilidad
Sin sensibilidad
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T1
T2
C5
C8 C7
C6
T1
T2
C5
C8 C7
C6
C5
C6
C7
T1
C8
T2
Borde lateral de la fosa antecubital
Superficie dorsal de la falange proximal del pulgar
Superficie dorsal de la falange proximal del dedo medio
Borde medial de la fosa antecubital
Superficie dorsal de la falange proximal del dedo meñique
Ápex de la axila
Dermatomas C5 a T2
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C3
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
T4
L1
T6 L2
T10
L3
T12
L4
L5
Línea medioclavicular, 4to (cuarto) espacio intercostal,
línea mamilar
Punto medio entre T12 y L2
Xifoides
Cara medial del muslo (en el medio de una línea imaginaria 
entre el punto medio del ligamento inguinal y el cóndilo 
femoral medial)
Ombligo
Cóndilo femoral medial, encima de la rodilla
Línea media del ligamento inguinal
Maléolo medial
Dorso del pie en la tercera articulación metatarsofalángica
Dermatomas a nivel torácico Dermatomas lumbares
L3
L2
L1
T12
L5
L4
L3
L2
L1
T12
L5
L4
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S3
S4/5
S2
S1
S3
S4/5
S2
S1
S1
S2
S3
S4, S5
Borde lateral del talón
Fosa poplítea
Tuberosidad isquial
Región perianal
Dermatomas sacros
Ver el ítem “Examen 
neurológico”, apartado 
“Esquema de la 
estandarización del examen 
neurológico según ASIA”.
Algunas sensaciones opcionales que pueden ser evaluadas son:
movimientos articulares que se presentan en 
8 a 10 articulaciones evaluadas y se describen 
como: 
• ausente,
• disminuido,
• normal;
sensación de presión profunda que se 
describe como:
• presente,
• ausente.
Índice sensitivo
Para cada tipo de sensibilidad (tacto superficial y dolor) se produce 
una puntuación total de 56 puntos (0 a 2 para cada uno de los 23 
dermatomas definidos). El índice sensitivo total es de 112 para cada 
uno de los dos tipos de sensibilidad testeados estandarizadamente.
Es importante 
recordar que el 
nivel sensitivo es 
definido como 
el segmento 
más caudal de la 
médula espinal, 
con función 
sensitiva normal 
en ambos lados 
del cuerpo.
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Valoración motora (ASIA)
La fuerza del músculo es graduada en 0-5, de acuerdo con la escala 
Scale for Muscle Strength (Medical Research Council [MRC], 1981):
A continuación se presentan los miotomas y sus segmentos 
motores, y el modo sugerido de examen neurológico, según fueron 
definidos por ASIA (2008b) con sus correspondientes gráficos 
(Campbell, Dejong y Haerer, 2005, 127).
0
C5
1
4
2
5
3
NT
Parálisis
Bíceps
• Colocar la mano del paciente sobre el abdomen y pedir que 
lleve la mano hacia la nariz, para eliminar así la gravedad. 
• Solicitar al paciente que flexione el brazo contra la gravedad 
y mantenga el movimiento. 
• En caso de que el paciente consiga realizar el movimiento, 
apoyar el hombro y aplicar resistencia.
Movimientos presentes y sin vencer la gravedad
Contra alguna resistencia
Movimientos presentes en toda la amplitud
con gravedad eliminada
Contra resistencia total
Serie completa contra la gravedad
Músculo que no puede ser testado
(por sus siglas en inglés: Non tested)
Los músculos principales son elegidos porque son inervados 
por 2 miotomas. Por convención, si un músculo tiene por 
lo menos grado 3, el músculo que se ubica por encima es 
considerado normal.
Bíceps flexores del antebrazo
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C6 C7
Extensor del puño
• Pedir al paciente que mueva el puño hacia arriba. 
• A continuación, que mueva el puño hacia arriba y 
mantenga la posición.
• Empujarle el puño para abajo.
Tríceps
• Colocar la mano del paciente sobre el abdomen y pedirle 
que estire el brazo. 
• Pedir al paciente que doble el brazo y mantenga la mano 
cerca de la oreja. 
• En caso de que el movimiento sea normal, apoyar el codo y 
empujar el brazo hacia abajo, testeando contra resistencia 
(no dejar al paciente realizar la acción escapular).
Extensores del puño Extensores del antebrazo – Tríceps
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C8 T1
Flexor largo de los dedos
• Separar el dedo del medio, inmovilizar la articulación 
interfalángica proximal y agarrar la articulación 
metacarpofalángica. 
• Pedir al paciente que doble el dedo para los lados. 
• Luego, pedir que doble el dedo para arriba y sujetárselo. 
• Por último, intentar enderezarle el dedo, y pedir al paciente 
que resista ante su acción de resistencia.Abductor meñique
• Sujetar la mano del paciente y pedirle que intente mover 
el dedo meñique para afuera. Sentir la presencia del 
movimiento. 
• Pedir al paciente que intente mover el dedo hacia fuera y lo 
mantenga en esa posición. 
• Por último, testear la resistencia contra la resistencia, 
oponiéndose al movimiento del quinto dedo.
Flexor largo de los dedos Abductor del dedo mínimo
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L2 L3
Psoas ilíaco
• Con el paciente en decúbito dorsal, doblar el muslo del 
paciente hacia la barriga. 
• Pedir al paciente que reproduzca el movimiento, y sentirlo. 
• Levantar el muslo de la cama para evitar la fricción, en 
posición neutra, pedir al paciente que doble los muslos 90° 
y mantener esa posición.
• De ser posible, estabilizar el otro muslo y presionar el lado a 
ser testeado, para valorar la fuerza contra resistencia.
Cuádriceps 
• Levantar la pierna de la cama para evitar resistencia por la 
fricción y pedir al paciente que la extienda y mantenga. 
• Intentar empujar la rodilla para abajo y valorar el 
movimiento contra resistencia.
Flexor del muslo – Iliopsoas Extensor de la rodilla – Cuádriceps
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L4 L5
Dorsiflexores de cuello del pie
• Pedir al paciente que ponga el pie en dirección a la rodilla. 
• Luego, que repita el movimiento y mantenga el pie en esa 
posición. 
• Por último, empujar para abajo el cuello, para evaluar el 
movimiento contra resistencia.
Extensor largo del hallux
• Pedir al paciente que traiga el hallux en dirección hacia la 
rodilla. 
• Luego, que lo mantenga.
• En seguida, empujar para abajo el dedo del pie, apoyando el 
cuello y testeando contra resistencia.
Dorsiflexor del tobillo – Tibial anterior Extensor del hallux
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Ver a continuación el 
“Examen neurológico”, 
apartado “Esquema de la 
estandarización del examen 
neurológico según ASIA”.
S1
Flexores plantares
• Pedir al paciente que presione el pie en dirección al suelo, 
como acelerador. 
• Luego, que flexione el muslo hacia el abdomen y flexione la 
pierna sobre el mismo para descansar el pie sobre la cama. 
• Pedir al paciente que levante el talón hacia afuera de la 
cama. 
• Por último, que presione el pie hacia abajo sobre la mano 
que lo sujeta, como si fuera un acelerador.
Flexión plantar del pie – Gastrocnemio y sóleo
Índice motor
De cada lado de l cuerpo, 
cada segmento motor recibe 
puntuac ión en t re 0 y 5 , 
totalizando 50 puntos por cada 
lado, con un índice motor total 
de 100 puntos en el paciente 
intacto neurológicamente. A 
medida que el nivel motor 
ascienda, o sea, la lesión se 
torne superior, menor es el 
índice motor.
Es importante recordar que el 
nivel motor es definido como el 
segmento medular más inferior 
cuyo músculo clave presenta 
fuerza grado 3, siempre que los 
músculos clave representados en 
los segmentos superiores tengan 
fuerza normal.
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Examen neurológico (ASIA)
Para el estudio del examen neurológico, se recomienda seguir el siguiente estándar:
Para ver el esquema original, haga click en la figura:
Esquema de la estandarización del examen neurológico (ASIA, 2006)
http://www.asia-spinalinjury.org/publications/59544_sc_Exam_Sheet_r4.pdf
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El estado del sistema nervioso autónomo y el control del esfinteriano también fueron estandarizados (ASIA, 2009).
Para ver el esquema original, haga click en la figura:
Diagrama de estandarización de la valoración autonómica y de control del tracto urinario bajo y función sexual
http://www.asia-spinalinjury.org/publications/Autonomic_Standards_Assessment_Form_FINAL_2009.pdf
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4. EXAMEN DEL PACIENTE EN COMA
El examen neurológico estandarizado para el paciente con lesión 
medular traumática depende de las valoraciones cualitativa y 
cuantitativa de la fuerza y de la sensibilidad. 
Por otro lado, la alteración del nivel de conciencia después del 
trauma es considerado factor predictor de la lesión medular en alto 
porcentaje de los casos (Domeier, Evans, Swor, Rivera-Rivera y 
Fredriksen, 1995).
De esta forma, la valorac ión no puede ser hecha 
completamente en pacientes con estado mental alterado o en 
coma.
Todo paciente con trauma significativo y alteraciones de la 
conciencia debe ser considerado como trauma con lesión 
medular, hasta que se pruebe lo contrario.
Los signos encontrados como sugestivos de lesión medular en el 
paciente inconsciente son:
• respiración abdominal;
• asimetría del reflejo cutáneo abdominal (al ser un reflejo 
cortical, la asimetría sugiere lesión medular);
• priapismo;
• ausencia del reflejo cutáneo anal;
• déficit focal evidenciado por asimetrías de movimiento;
• ausencia de reflejos de estiramiento muscular (ocurre en 
lesiones medulares agudas, pero los reflejos pueden estar 
alterados en el coma y en las intoxicaciones exógenas).
La columna cervical de pacientes inconscientes debe ser 
inmovilizada hasta que las radiografías de control fluoroscópico 
sean normales o la resonancia magnética de la columna cervical 
sea normal después de las 48 horas del trauma, o a criterio médico.
El reflejo bulbocavernoso es un reflejo normal que, estimulado por 
la compresión del glande, produce contracción del esfínter anal. 
Ha sido usado como un indicador de lesión incompleta pero su 
presencia no siempre ha sido considerada como buen pronóstico de 
recuperación (Domeier et al., 1995).
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