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IMPACTO DE LA ENFERMEDAD CELIACA EN EMBARAZADAS.
Tabla de contenido
1.	TEMA: INVESTIGACIÓN DEL IMPACTO DE ENFERMEDAD CELIACA EN EMBARAZADA.	2
2.	INTRODUCCIÓN	2
3.	DESARROLLO	4
a.	Problema de investigación	4
b.	Objetivos de la investigación	4
Objetivo General:	4
Objetivos Específicos:	4
c.	Justificación de la investigación	5
PALABRAS CLAVES	6
MARCO TEORICO	6
PATOGENIA	7
CLÍNICA	7
TRATAMIENTO	8
ALIMENTACION Y EMBARAZO	10
EMBARAZO Y ENFERMEDAD CELIACA	10
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS	12
1. TEMA: INVESTIGACIÓN DEL IMPACTO DE ENFERMEDAD CELIACA EN EMBARAZADA.
2. INTRODUCCIÓN
La enfermedad celíaca conocida como enteropatía sensible al gluten es un padecimiento inflamatorio del intestino delgado mediado por el sistema inmunitario que causa la sensibilidad al gluten de la dieta. De manera que, existe en la actualidad más mujeres que sufren intolerancias alimentarias al gluten o a la lactosa, suprimen estas sustancias de su dieta por voluntad propia (1).
Desde esta perspectiva se tiene que, la enfermedad celíaca es conocida por una intolerancia persistente al gluten del trigo, sucintamente a la gliadina, al centeno (a las secalinas), a la cebada (a la hordeina) y al triticale (híbrido de trigo y centeno), dado que esta enfermedad posee una base autoinmune o inmune, con gran predisposición genética y cuya afección tiene lugar a nivel del tracto digestivo, originando una hinchazón crónica de la mucosa. Por tanto, este absceso ocasiona una lesión grave de la mucosa que hace dificultoso su manifestación), dado que estas lesiones inducen la disminución de las vellosidades, dando lugar a una mala absorción de los nutrientes, que van a la sangre desde el intestino. Adicionalmente, este indicio en los pacientes con enfermedad celíaca muestra una sintomatología diversa, que algunas veces son autoinmune, con revelaciones digestivas y extra digestivas de diferente intensidad, que pueden ser inclusive asintomática (2).
Por tanto, las mujeres con enfermedad celíaca no tratada tienen un mayor riesgo de fracaso reproductivo en comparación con el resto de mujeres, dado que durante la gestación el embarazo se puede complicar, por lo que la falta de nutrientes debido a la malabsorción puede causar alteraciones fetales. Además, existen mujeres que no saben que sufren de esta perturbación digestiva, esencialmente en mujeres embarazadas, ya que muchos de los pacientes están asintomáticos o tienen síntomas inespecíficos, y el embarazo y el periodo de posparto inmediato, pueden presentar el incremento de las exposiciones gastrointestinales, que hasta entonces inexistentes de la enfermedad celíaca (3).
Por otro lado, si las mujeres celiacas no son tratadas en la niñez pueden generar una menarquia tardía, dado que la primera menstruación puede darse luego de los 16 años de edad, conjuntamente de tener una menopausia temprana y continuas amenorreas como falta de regla en el transcurso de su edad fértil. De manera que, estas falencias llegan a minimizar la etapa fértil de las mujeres, puesto que si no es atacada de manera correcta se encadenarían abortos espontáneos, un crecimiento intrauterino retardado y bebés de bajo peso al nacer, además, la malabsorción que provoca puede interferir con la embriogénesis, nutrición y crecimiento fetal en caso de embarazo (4,5).
Por tal razón, la presente investigación tiene como objetivo general realizar una investigación del impacto de la enfermedad celiaca en embarazada, permitiendo conocer cuál es el tratamiento a seguir a raíz del diagnóstico y el efecto de una dieta sin gluten. Además, se logrará indagar mayor información relacionada con las mujeres en estado de gestación que presentan la enfermedad celíaca y el seguimiento que debe realizarse una vez realizado su diagnóstico.
3. DESARROLLO 
a. Problema de investigación
El embarazo es un estado fisiológico donde incrementa la vulnerabilidad nutricional de la mujer, en paralelo con el estado pregestacional, dado que en el transcurso de esta etapa, es decir, durante el último trimestre, preexiste un incremento de la actividad anabólica, pues existe una gran necesidad nutricional, que le permite generar nuevos tejidos materno – fetales, y dichos requerimientos no son cubiertos puede verse afectado el crecimiento normal del feto y la salud de la madre (6).
En el caso de las gestantes que padecen la enfermedad celiaca estos requerimientos se ven afectados, ya que al incremento de necesidades son considerados riesgo propio de la enfermedad celiaca a sufrir déficits de micronutrientes críticos. La enfermedad celiaca no tratada incrementa el peligro de abortos espontáneos repetidos, partos prematuros y deterioro del crecimiento fetal con bajo peso al nacer y retraso del crecimiento intrauterino. Por lo tanto, un diagnóstico a tiempo y una adecuada alimentación es fundamental para optimizar los síntomas y lograr una gestación segura (7).
Por tanto, lo primordial adaptación de la mujer embarazada para suministrar esta necesidad fetal es aumentar la permeabilidad intestinal de calcio desde el inicio de la gestación, precisando obtenerlo de sus propios huesos para proporcionar al feto. Asimismo, la existencia de algunas hormonas son críticas en la generación de este transporte activo de calcio mediante la placenta, en el aumento de la absorción intestinal de calcio y en el adecuado desarrollo del esqueleto fetal, ya que una hipocalcemia mantenida y déficit de vitamina D en la mujer gestante puede soportar que el feto no presente inconvenientes de tipo raquitismo (8,9).
En referencia a lo anteriormente expuesto y a los fines de concretar la situación y plantear el problema a estudiar en esta investigación, se formula a continuación la interrogante correspondiente que sirve de base para su desarrollo: ¿Cuál es el impacto que genera la enfermedad celiaca en las mujeres embarazadas?
b. Objetivos de la investigación
Objetivo General:
Realizar una investigación del impacto de la enfermedad celiaca en embarazada.
Objetivos Específicos:
· Conocer cuál es el tratamiento a seguir una vez diagnosticada y el efecto una dieta si gluten en las embarazadas.
· Indagar información relacionadas con las mujeres en estado de gestación que presentan la enfermedad celíaca y el seguimiento previo diagnóstico.
c. Justificación de la investigación
Los procesos que se dan dentro de una sociedad son dinámicos, y cada vez se hacen más influyentes en el estado de salud de una población. De manera que, el panorama demográfico y epidemiológico de la sociedad actual se caracteriza por un aumento progresivo de la expectativa de vida al nacer, una disminución de las tasas de natalidad y fecundidad, una mayor prevalencia de enfermedades tal como la enfermedad celiaca en embarazada, haciendo énfasis a los alimentos permitidos que pueden ser consumidos y/o reemplazados por las gestantes celiacas.
La investigación posee una relevancia desde el punto de vista social, dado que el momento evolutivo de la enfermedad es condicionante de las medidas terapéuticas a aplicar, teniendo en cuenta la situación fisiopatológica, grado de nutrición y requerimientos propios de cada edad, además del aumento de un considerable gasto en alimentación ya que de ello dispone la continuidad de una buena salud en las gestantes. Además, la toma de conciencia de lo que acontece, seguido de la aceptación del problema, haciendo extensivo a la familia y colectividad en general, quienes van a servir de soporte en esta nueva tarea de planear un menú libre de gluten y equilibrado.
En cuanto a la importancia práctica, ya que las etapas de enseñanza y manejo de la enfermedad celiaca permite demostrar el procedimiento y cuidado de cada paciente que presenta la enfermedad, demostrado que la instrucción y un efectivo el aprendizaje de la colectividad.
Por su parte, la importancia teórica del estudio radica en que, este trabajo formará parte del repertorio bibliográfico de la Universidad Maza, el cual servirá de insumo a investigaciones de otros estudiantes.
Desde el punto de vista metodológico, brindaráaportes en el área de investigación en cual ofrecerá nuevos aspectos y abrirá nuevas puertas al conocimiento, fortaleciendo el saber, y a su vez proporcionándole a la gestante nuevas maneras de atención con un enfoque más amplio y más individual y a su vez buscando la integración a la familia y a la comunidad a la situación o problema presente.
PALABRAS CLAVES
ENFERMEDAD CELIACA – EMBARAZO – SIN TACC – MICROVELLOSIDADES - INTOLERANCIA 
MARCO TEORICO
La enfermedad celíaca (EC) consiste en una intolerancia a las proteínas del gluten (gliadinas, secalinas, hordeínas y, posiblemente, aveninas) que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior. Como consecuencia, se establece un defecto de utilización de nutrientes (principios inmediatos, sales y vitaminas) a nivel del tracto digestivo, cuya repercusión clínica y funcional va a estar en dependencia de la edad y la situación fisiopatológica del paciente (10).
Esta intolerancia es de carácter permanente, se mantiene a lo largo de toda la vida y se presenta en sujetos genéticamente predispuestos a padecerla. Parece que la ausencia de lactancia materna, la ingestión de dosis elevadas de gluten, así como la introducción temprana de estos cereales en la dieta de personas susceptibles, son factores de riesgo para su desarrollo (11).
De manera que, Un régimen estricto sin gluten conduce a la desaparición de los síntomas clínicos y de la alteración funcional, así como a la normalización de la mucosa intestinal. Las características clínicas de la EC difieren considerablemente en función de la edad de presentación (12).
Los síntomas intestinales y el retraso del crecimiento son frecuentes en aquellos niños diagnosticados dentro de los primeros años de vida. El desarrollo de la enfermedad en momentos posteriores de la infancia viene marcado por la aparición de síntomas extra - intestinales. Se han descrito numerosas asociaciones de EC con otras patologías, muchas con base inmunológica, como dermatitis herpetiforme (considerada, realmente, como la enfermedad celíaca de la piel), déficit selectivo de IgA, diabetes mellitus tipo I o tiroiditis y hepatitis autoinmune, entre otras (13,14).
La EC puede mantenerse clínicamente silente e incluso en situación de latencia con mucosa intestinal inicialmente normal consumiendo gluten en algunos sujetos genéticamente predispuestos. La malignización es la complicación potencial más grave y viene determinada por la presencia mantenida de gluten en la dieta, incluso en pequeñas cantidades. Por tanto, una dieta estricta sin gluten constituye la piedra angular del tratamiento de la EC y debe ser recomendada durante toda la vida, tanto a los enfermos sintomáticos como a los asintomáticos (15).
PATOGENIA
La mayoría de los modelos descritos sobre la patogenia de la EC la consideran una enfermedad inmunológica en la que concurren factores genéticos y ambientales, de modo que se requiere la combinación de ambos factores para que se inicie la enfermedad (16).
Desde hace tiempo se sabe que en el suero de los pacientes celíacos pueden detectarse anticuerpos contra gliadina (AAG). Se ha demostrado que la producción de AAG de tipo IgA e IgG está aumentada, tanto en las secreciones intestinales como en el suero de pacientes celíacos. También se ha descrito un aumento de otros anticuerpos alimentarios, probablementecomo consecuencia del aumento de la permeabilidad de la membrana intestinal. Todos estos anticuerpos, especialmente los de clase IgA, se utilizan como marcadores inmunológicospara el diagnóstico de EC. Sin embargo, ninguno es específico y sus niveles no siempre están directamente relacionados con el estado de la mucosa intestinal (17,18).
 Sin embargo, no se trata de una enfermedad autoinmune clásica, ya que los autoanticuerpos desaparecen y el daño tisular de la mucosa intestinal revierte completamente al eliminar el gluten de la dieta.
CLÍNICA
La sintomatología clásica incluye diarrea malabsortiva, vómitos, cambios de carácter, falta de apetito, estacionamiento de la curva de peso y retraso del crecimiento. El abdomen prominente y las nalgas aplanadas completan el aspecto característico de estos enfermos y permite sospechar el diagnóstico con facilidad. Sin embargo, cada vez son más frecuentes las formas clínicas sin manifestaciones digestivas, tanto en el niño como en el adulto (19).
Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamiento, pueden aparecer formas graves (crisis celíaca), con presencia de hemorragias cutáneas o digestivas (por defecto de síntesis de vitamina K y otros factores K dependientes a nivel intestinal), tetania hipocalcémica y edemas por hipoalbuminemia. Puede producirse también una severa deshidratación hipotónica, gran distensión abdominal por marcada hipopotasemia y malnutrición extrema. Al estado de crisis celíaca puede llegarse si no se realizan un diagnóstico y tratamiento adecuados (20,21): 
Formas no clásicas: Las manifestaciones digestivas pueden estar ausentes u ocupar un segundo plano. 
Formas silentes: La enfermedad puede cursar durante varios años de modo asintomático, como se ha comprobado en familiares de primer grado de evolución deberán presentar atrofia de vellopacientes celíacos. 
Formas latentes: individuos que, consumiendo gluten, con o sin síntomas, tienen una biopsia yeyunal normal o sólo con aumento de linfocitos intraepiteliales. 
TRATAMIENTO 
No hay tratamiento farmacológico. La única actitud terapéutica es la supresión de la dieta de todos los productos que tienen gluten, concretamente todos los productos que incluyen harinas de cebada, centeno, avena y trigo. Aunque se ha puesto en entredicho la toxicidad de la avena, no se dispone de estudios concluyentes. Tras la exclusión de gluten de la dieta, la recuperación histológica completa no se produce de forma inmediata; en adultos puede incluso tardar más de 2 años, y en niños no se produce antes del año de tratamiento dietético. Por ello puede ser necesario excluir temporalmente la lactosa de la dieta, hasta la recuperación de las enzimas de la pared intestinal, especialmente de la lactasa. Igualmente y dependiendo del grado de malabsorción y/o de malnutrición del paciente, el tratamiento dietético inicial puede ser necesario el recomendar una dieta hipoalergénica, hipercalórica o pobre en fibra (22). 
Por otra parte, en cuanto a la situación fisiológica de “embarazo” debemos hablar de Ciclo Menstrual Fisiologico, siendo el periodo que transcurre desde el primer día de una menstruación hasta el primer día de la próxima, constando de 3 ciclos (23,24,25):
Ciclo hipofisario: Regulado por la producción de GnRH que actúa sobre adenohipofisis estimulando la producción de FSH estimula las células de la granulosa aumenta la producción de folículos primordiales y LH estimula las células de la teca interna estimulación cíclica o pulsátil de acuerdo al momento del ciclo.
Ciclo ovárico: recibe el estímulo de la FSH que primero recluta, seleccionando de más o menos folículos, aumento de los receptores de FSH y el más apto va a ser el más estimulado. Para la selección el de mejor calidad producirá.
Ciclo endometrial y uterino: etapa proliferativa post menstrual a partir de la capa basal del endometrio donde hay hiperplasia e hipertrofia de las glándulas endometriales formación de las arterias espiraladas gracias a estimulación. Dentro de esta, la estrogenica que coincide con la etapa de maduración del ciclo ovárico. Luego, una etapa secretora estimulada por la progesterona, coincidente con la presencia del cuerpo lúteo en el ciclo ovárico. Por último, la etapa menstrual que como no hay fecundación, hay liberación de GCH, el cuerpo lúteo se atrofia y disminuye la progesterona descamandose el endometrio.
CICLO PERIOVULATORIO: reclutar, seleccionar, madurar el ovulo.
OVULACION: no siempre se produce el día 14. Se da en ese caso cuando la mujer tiene ciclos de 28 días. En mujeres con ciclos de 26 se da el día 12 y con ciclos de 36 el día 18.
CICLO POST OVULATORIO: es la única etapa fija. El cuerpo lúteo está presenteluego de días de la evolución 12-14 días de la evolución. 
Confirmación de embarazo
· Diagnóstico de presunción: manifestaciones subjetivas y objetivas como sialorrea, vómitos, modificaciones de apetito y gusto, mareos, aversión a olores, irritabilidad, preocupación, tristeza/alegría.
· Diagnostico probabilidad: cambios fisiológicos en ap. GU aumento de tamaño de útero, amenorrea, aumento de congestión mamaria.
· Diagnostico certeza: BHCG (beta corionica humana), ecografía, Determinar la FUM.
· HC detallada, antecedentes GO, muerte prenatal anterior, perdidas, cirugías uterinas, peso al nacer, intervalo intergenesico, años, edad menarca, ciclos menstruales, inicio de relaciones sexuales, tipo de anticoncepción, ttos especiales, antecedentes clínicos, antecedentes familiares, patologías prevalebtes, intolerancias y alergias alimentarias, hábitos tóxicos, trabajo, examen clínico IMC, TA, Peso, altura.
· Ácido fólico como profilaxis
· Estudios complementarios: pap, colpo, eco mamaria, eco ginecológica.
· laboratorio serología: toxoplasmosis, rubeola, HIV, VDRL, HVB, CMV, Bioquímico citológico, reservas de hierro, glucemia, grupo y factor.
· Factores de riesgo: edad al momento de gestación, desocupación, desnutrición, obesidad, analfabetismo, alcohol, drogas, fármacos, cigarrillos, violencia doméstica.
ALIMENTACION Y EMBARAZO
La alimentación tiene un papel fundamental en el desarrollo del futuro bebe durante el embarazo y la lactancia. Inmediatamente después de la concepción, el organismo materno inicia una serie de procesos fisiológicos, bioquímicos y metabólicos de adaptación que requieren el incremento de las necesidades nutricionales para la gestación y lactancia. El no cubrir estas necesidades nutricionales se relaciona a problemas de prematuridad y morbimortalidad neonatal. Se espera que la información sobre las pautas dietéticas para la gestante expuestas en este artículo sea de utilidad a los profesionales de la salud, para una adecuada orientación a la gestante (26).
El embarazo y el puerperio han sido reportados como factores que pueden desenmascarar una EC latente o bien agudizar síntomas en pacientes ya diagnosticados. Se especula que se produce un cambio en la reactividad inmunológica que causa una pérdida de la tolerancia al gluten hasta ese momento subclínica12. Es por este motivo que puede manifestarse por primera vez en el embarazo y puerperio, habiéndose asociado a circunstancias tales como abortos espontáneos a repetición e infertilidad13. En el embarazo y la lactancia se producen múltiples adaptaciones fisiológicas del metabolismo óseo para satisfacer las altas demandas de esta etapa de la vida. El feto necesita calcio para formar su esqueleto, presentando una demanda del 80% de su requerimiento en el tercer trimestre del embarazo (27,28).
Por esta razón, es de suma importancia que se trabaje con la paciente gestacional y en la anamnesis nutricional conocer principalmente alergias o intolerancias alimentarias mediadas toxicas o no, mediada o no por anticuerpos. Dentro de ellas podemos destacar (29): 
· Intolerancia a la lactosa
· Alergia a la proteína de la leche de vaca
· Intolerancia al gluten
· Enfermedad Celiaca
EMBARAZO Y ENFERMEDAD CELIACA
Tras la revisión bibliográfica, podemos determinar que existe un consenso entre los autores que determinan que existe una relación entre la enfermedad celíaca no conocida y la infertilidad sin justificación clínica, en comparación con la población general y las mujeres con enfermedad celíaca conocida. El seguimiento de una dieta libre de gluten estricta y duradera, muestra supresión de la infertilidad casi en la totalidad de los casos. Por lo tanto, se puede concluir que la enfermedad celíaca no tratada, parece ser causante de la infertilidad sin causa clínica en la mayoría de los casos, y que puede ser tratada con una dieta sin gluten de por vida, observándose la mejoría tras meses de seguimiento de la dieta, siendo muy importante la labor de educación sanitaria y en la adhesión a la dieta. Una paciente con una enfermedad celíaca no tratada sufre un atraso sustancial de la menarquia, menopausia precoz, aumento en la amenorrea secundaria (30). 
Pacientes con enfermedad celíaca tiene altas tasas de aborto, aumento en las tasas de restricción del crecimiento intrauterino, y bajo peso de nacimiento. No existen estudios adecuados disponibles para estimar la tasa de defectos al nacimiento en la progenie de las mujeres afectadas; sin embargo, la enfermedad celíaca induce malabsorción y deficiencia de factores esenciales para la organogénesis (31).
Las tasas de fecundidad son las mismas en las mujeres con enfermedad celíaca diagnosticada, que en las mujeres en la población general. Por el contrario, las mujeres que no han sido diagnosticadas de enfermedad celíaca pero la padecen, muestran un riesgo relativo mayor para casos de infertilidad y abortos espontáneos recurrentes en comparación con las mujeres con enfermedad celíaca diagnosticada. Esto se debe, a que en los casos donde la enfermedad celíaca es conocida, esta enfermedad está controlada por un tratamiento y revisión médica, mientras que en los casos donde la enfermedad celíaca no es conocida, no se ha llevado a cabo un tratamiento, existiendo una afección de las vellosidades del intestino en mayor o menor grado, lo cual conlleva a alteraciones intestinales y de la absorción de los nutrientes (32).
Un estudio reciente, publicado en el año 2020, elaborado con embarazadas celiacas con Diabetes Mellitus, demuestra que las madres celíacas que desarrollan DMG estén embarazadas resultados no diferentes de los de las mujeres no celíacas con DMG, excepto por el sobre crecimiento fetal. Esto sugeriría que los alimentos sin gluten, más ricos en carbohidratos y menos ricos en fibra y proteínas, podrían influir en el crecimiento fetal intrauterino. Estos hallazgos aumentan el conocimiento sobre el impacto de la enfermedad celíaca en los resultados de los pacientes con DMG y sus bebés (33).
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