LACTANTES

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1. TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
La Dr. dijo: 
La atención en un servicio de urgencia debe estar organizada de acuerdo con las prioridades del estado clínico del paciente. El proceso de selección busca definir de una manera rápida, mediante un mínimo interrogatorio, observación dirigida y con una mínima manipulación para así determinar el estado fisiológico global del paciente y las necesidades de atención. Todo paciente atendido en urgencia requiere un proceso. 
1. Clasificarlo con el ABC
2. Estabilización de acuerdo a los estados fisiológicos identificados (TEP)
3. Evaluación secundaria 
4. Evaluación terciaria 
Lo anterior es útil para dar un diagnóstico y un tratamiento específico. La clasificación inicial o triage es un proceso clave en todo servicio de urgencia, lo importante es saber: que tan enfermo está el niño, que tan rápido lo debemos atender, y donde lo debemos atender. Es decir, un niño estable pasa a un consultorio a diferencia de un niño que llegue en un mal estado general que he hecho necesite una reanimación es un niño que pasa a sala de reanimación. La resolución 5596 del año 2015, donde se habla de triage 1 critico, resucitación triage 2 emergente 3 urgente 4 menos urgente 5 no urgente. Entonces una vez el paciente clasificado según el triage vamos al paso 1 que es la evaluación rápida que implica el de aplicar el triángulo de evaluación pediátrica.
La idea es tener en cuenta que la evaluación rápida o del triángulo de evaluación pediátrica se realiza justo a la llegada del paciente a la urgencia, es una valoración exclusivamente visual, evitando tocarlo, desvestirlo de forma parcial si se requiere. Con el fin de buscar los problemas fisiológicos del paciente, si hay una disfunción del SNC, si el paciente está en shock, insuficiencia respiratoria. Por medio de 3 elementos que son: la apariencia que evalúa la función cerebral; el trabajo respiratorio que evalúa la oxigenación y ventilación; la circulación que evalúa la perfusión tisular. 
En este caso la apariencia es la parte de tamizaje, la apariencia alterada es la indicación de un proceso serio. Puesto que, un paciente que llega con la apariencia alterada refleja la función global del SNC, aunque su causa no siempre está ligada a una enfermedad de origen del SNC. También hay hipoxia, hipoglicemia, intoxicaciones, debe tenerse en cuenta la edad, se ve el tono, el contacto visual, consolabilidad, lenguaje, llanto, voz, si responde o no, etc. Hay algunas emergencias como las toxicológicas y los traumatismos pueden estar con la apariencia normal. 
En la respiración evaluar oxigenación y ventilación, sonidos audibles, llanto, voz difonica, estridor quejidos, sibilancias, signos vitales donde es importante aprenderlos según la edad de cada paciente la FC la FR. Las posiciones anormales como en tripode, si el paciente tiene retracciones, aleteo nasal, si esta bradipneico, taquipneico, y buscar signos críticos como las respiraciones paradójicas, jadeantes o irregulares. 
La combinación Una apariencia y una respiración alterada representa un estado fisiológico anormal con eminencia de falla o dificultad respiratoria 
En la circulación los estados clínicos con bajo gasto cardiaco ocasionan como respuesta compensadora aumento de la FC y redireccionamiento del flujo sanguíneo, esto último se evidencia por la observación del color de la piel determinando si hay palidez, si el paciente tiene un moteado difuso o si hay cianosis. Recordar que la palidez es el signo más temprano de la hipoxia, hay una vasoconstricción, flujo inadecuado, anemia, etc. 
La combinación de los hallazgos con la apariencia posibilita determinar los siguientes estados fisiológicos: 
· Shock compensado 
· Shock descompensado 
· Falla cardiopulmonar 
VER CUADRO.
Niño en paro: asegurar al paciente, valorar respuesta del paciente, activar código azul, valorar pulso y respiración al tiempo, si no tiene pulso empezar masaje cardiaco 
Pulsos 
Lactantes: braquial y femoral
Mayores de 5 años: carotideo y femoral
 
YA AL FINAL DICE: 
 la evaluación primaria del ABCD (vía aérea, circulación, respiración, déficits, exposición). Incluye detectar convulsiones, coma, estado mental alterado del paciente, deshidratación, o alguna lesión de alto riesgo para la estabilidad de la vía aérea en estos casos quemaduras faciales o por inhalación. A parte de todo esto, está indicado determinar el nivel de glucemia cuando hay apariencia alterada. Esta evaluación se debe realizar de manera ordenada, incluye evaluar permeabilidad de la vía aérea, FR y calidad del trabajo respiratoria del paciente, FC, temperatura de la piel, llenado capilar, PA. Evaluación de déficits y estado neurológico.
La evaluación neurológica en el triage se realiza mediante la evaluación de los elementos de la apariencia, la reacción pupilar y la aplicación de la escala AVDI de respuesta a estímulos, A de alerta, V de respuesta al llamado, D de responder solo al estímulo doloroso, I de no respuesta o inconciencia. 
Lo signos y síntomas que constituyen en este caso banderas rojas en la evaluación del ABCD en 
la A que es la vía aérea en este caso que el paciente este en apnea, que tenga estridor, voz o llanto disfonico, babeo, que tenga una posición de olfateo, con hipoxemia. 
La B de respiración si tiene retracciones, quejido, aleteo nasal, respiración paradójica, balanceo de la cabeza, posición en trípode.
La C de circulación si el paciente tiene taquicardia, bradicardia, hipotensión, llenado capilar > 3 segundos, pulsos disminuidos, pulsos saltones, paciente moteado, cianótico o sangrado incontrolado. 
D de déficit es el estado mental incontrolado, llanto inconsolable, reacción pupilar anormal, hipoglicemia. 
E de exposición, paciente hipotermia, hipertermia, rash, brote, pres petequial o también purpúrico, abuso físico. Cualquier hallazgo de los ítems antes mencionado en conjunto en estos pacientes indica medidas inmediatas de estabilización de manera emergente en el servicio de atención inicial.
2. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
La dra dijo: 
Es frecuente en las consultas de atención primaria como los CAMUS, primer nivel. Es importante detectar a tiempo la causa de la obstrucción puesto de no hacerlo puede costar la vida del paciente. Tener en cuenta que dentro de las causas más comunes de parada respiratoria están estas obstrucciones. 
El CRUP o también conocida como larginotraqueitis es la causa más frecuente de obstrucción de vía aérea superior. Este es un síndrome agudo y tiene una sintomatología muy clásica para sospecharla, cuyos signos son: pródromo de resfriado de 24-72h de tos no especifica, rinorrea, coriza o congestión nasal, o lloroso, resfriado común y además de eso fiebre y ya de forma abrupta por lo que la mama lo va a llevar a urgencia es la tos perruna, o la ronquera o el estridor inspiratorio. En casos muy severos ya hay un aumento del esfuerzo inspiratorio, también pueden presentarse grados variables de agitación y la mama le va a decir que los síntomas suelen empeorar en la noche y la dificultad respiratoria también varía según el niño este calmado o agitado. Además, estos niños pueden tener taquipnea, taquicardia y fiebre. Se presenta más en niños que en niñas y es más frecuente entre lactantes entre los 6 meses y 3 años de edad, por eso es importante diferenciarlo de una bronquiolitis. En general se considera que el diagnóstico es clínico porque la tos perruna y el estridor me hacen sospechar esto y no debo esperar paraclínicos para estabilizar. Las ayudas diagnosticas se hacen cuando se sospecha de otra cosa o el niño no responde al tratamiento 
DX clínico, cuando se hacen exámenes es porque se sospecha otra patología o no hay respuesta al tratamiento 
Niño que lleva 2 o 3 días con congestión, moco clarito, rinorrea, coriza, fiebre y tos no especifica y en un momento abrupto empezó a toser como un perrito con roncus y el ESTRIDOR INSPIRATORIO, los síntomas empeoran en las noches, dificultad respiratoria que varia según la agitación del niño 
SI EL ESTRIDOR DESAPARECE – DEMUESTRAGRAVEDAD CON POSIBLE PARADA RESPIIRATORIA 
ESCALA DE WESTLEY (EVALÚA SEVERIDAD)
LEVE: tos disfonica, no estridor en reposos, sin taquipnea ni retracciones 
MOD-SEV: estridor en reposo, hay taquipnea, retracciones
SEV: hay hipoxia, alt del estado mental
Se da oxigeno cuando hay SaO menor de 92%
¿Qué ayudas diagnosticas se utilizan? 
Hemograma, si el paciente tiene signos y síntomas atípicos que hagan sospechar de una infección bacteriana sobreagregada 
Estudio viral o PCR, no se indica pues se considera que la identificación del patógeno no cambia el manejo de este o el pronóstico del paciente. Se considera si hay presentación atípica, dudad en el diagnostico o fiebre prolongada. 
Las imágenes, no se indica de rutina RX de cuello, pero la de tórax se indica en caso de una sospecha de una infección sobreagregada. 
La endoscopia de la vía aérea no se indica en una fase aguda del crup porque puede desencadenar mayor edema de la vía aérea y va a empeorar el cuadro clínico. Se indica si se sospecha una aspiración de cuerpo extraño o si hay obstrucción severa de la vía aérea, es decir, broncoscopia flexible para ver si hay anormalidades o ayudar a intubación, o si se sospecha una traqueítis bacteriana superpuesta en este caso se prefiere traqueobloncoscopia rígida para succión de la secreción que estén obstruyendo esta vía aérea inferior
Indicaciones de laringoscopia en el crup recurrente: 
· Paciente con historia de prematuros 
· Intubación en periodo neonatal 
· Laringomalasia 
· Episodios recurrentes de crup en menores de 3 años 
· Estenosis subglótica 
· Historia de respiración ruidosa, ronquera, llanto débil 
· Episodios recurrentes de crup con poca repuesta al tratamiento 
· Reflujo gastroesofágico 
La oximetría de pulso, no se considera sensible para evaluar la severidad del crup viral, pero se una en todo paciente con crup moderado- severo para evaluar la ventilación perfusión de este paciente. 
EL DIAGNOSTICO DE CRUP ES CLINICO 
Manejo. Uso de esteroides, hace que el paciente inmediatamente mejore, en todos los niños independientemente de la edad. Se le puede dar dexametasona 0,6 mg por kg (máximo 12 mg) viene en ampolla de 4mg y de 8mg. DOSIS UNICA
Hay alternativas de vía oral 
· Prednisolona oral 1 a 2 mg por kg día. Se debe dar dosis adicional a las 24 horas 
· Metilprednisolona en dosis iguales a asma 
La adrenalina nebulizada se usa en caso que se consideren de moderados a severo y en leves sin respuesta satisfactoria al manejo con corticoides. ¿Qué hace la adrenalina? Causa constricción de la mucosa subglótica la cual disminuye el edema de la vía aérea produciendo un alivio sintomático. Acción inicial 10-30 minutos y dura aprox 2 horas. Se recomienda su uso en niños con crup moderado a severo con adrenalina racémica 0,5 ml de la solución al 2.25% o de la adrenalina que es la que conocemos como 1 en mil que es de 2,5 a 5 ml y se recomienda una dosis inicial y después cada 2 horas para definir si requiere dosis adicional, el paciente debe estar en observación 2 a 4 horas después de cada dosis. La L- adrenalina <10kg 2,5 cc sin diluir, >10kg 5cc sin diluir, inicialmente en urgencias programar dos nebulizaciones con adrenalina espaciadas 2 horas. Ella nos habla de la adrenalina porque se puede usar, sin embargo, en pacientes moderados a severos lo más prudente es remitirlos a una unidad de cuidados intensivos. 
En un primer nivel lo inicial es la oxigenoterapia y el uso de esteroides. Vigilar si la cánula nasal no es suficiente brindar soporte adicional como asistencia ventilatoria. Remitirlo y trasladarlo de ser necesario. 
Paciente con estridor que de un momento a otro ceso el estridor hay que correr porque ya se cansó y puede cursar una parada cardiorrespiratoria 
Cuando hospitalizar: crup moderado-severo que no responda al tto, que no mejoren en 24 horas de tto,
En todo niño menor de 6 meses hospitalizar y en observación
Condiciones para dar de alta
Paciente no debe tener estridor en reposo, ni taquipnea, ni retracciones, ni cianosis, ni alteración de la conciencia u otros signos de esfuerzos ventilatorios
Paciente que haya recibido solo esteroides y que no necesite descartar infección sobreagregada, que este hidratado y en buenas condiciones generales. 
Remisión a otorrino
Crup atípico, es decir, que sale del rango de edad, que recurre, que tenga historia de intubación previa. La remisión puede ser urgente o electiva. 
SOSPECHA DE LARINGOTRAQUEITIS AGUDA O CRUP: tos perruna, estridor, cuadro clínico previo de fiebre, rinorrea y de una manera abrupta la tos perruna sospecharla. 
En cuerpo extraño se debe hacer un manejo interdisciplinario dependiendo el lugar del CE
Las obstrucciones son Mas frecuente al bronquio derecho 
3. BRONQUIOLITIS
No es mas que un cuadro obstructivo de la vía aérea inferior secundario a un edema y acumulación de moco en los bronquiolos. Es la primera causa de hospitalización en lactantes con signos de dificultad respiratoria. Causada por el virus sincitial respiratorio hasta un 75-80% de los casos. Otros virus como la parainfluenza, influenza y adenovirus, también son agentes causales. Ya en niños mayores y adultos se han encontrado cuadros de infección asociado a micoplasma pneumonie. 
Es muy frecuente en <2 años, se transmite por contacto directo de secreciones nasales de individuos infectados. Es más frecuente la infección viral entre las 6 semanas y los 6 meses de edad. Todo niño menor de 6 meses de edad esta dentro de los criterios de hospitalización y dependiendo del estado del paciente y del motivo de consulta que refiere la madre. Hay un riesgo de muerte en los niños prematuros que consultan dentro de los primeros 6 meses de vida y mas en los que presentan neumopatías, cardiopatías o enfermedades 
SINTOMAS
La rinorrea y la obstrucción nasal son los motivos de consulta mas frecuentes y son los marcadores fundamentales de la presencia de infección viral. Hay literaturas que dicen que sin rinorrea no hay bronquiolitis. 
Al examen físico inicia con la evaluación de acuerdo al triangulo, se mira el estado fisiológico, luego buscamos los signos vitales, las sibilancias, manifestaciones, ruidos agregados como sibilancias de predominio espiratorio, etc. 
Manejo ambulatorio
Se debe considerar en casos leves y sin riesgo, con capacidad de supervisión, cuidado y consulta rápida en caso de empeoramiento del estado clínico y manejo de la obstrucción nasal, manejo de la fiebre, tos, alimentación y obstrucción nasal.
Manejo intrahospitalario 
Alimentación: sonda nasogástrica u orogástrica (menos de 6 semanas)
Broncodilatadores: su aplicación debe estar condicionada a una valoración objetiva de la respuesta. Hay unos índices predictivos de asma que son criterios mayores y menores. Con respecto al salbutamol no hay estudios que puedan recomendar el uso de broncodilatadores en todos los casos, se puede realizar un ensayo terapéutico con aplicación de salbutamol en casos clasificados como moderados y graves que cumplan por lo menos las siguientes condiciones: 
· En > 6 meses que tengan índice predictivo de asma positivo (la presencia de un criterio mayor o dos criterios menores) 
· En < 6 meses cuadro con predominio de sibilancia y pacientes con cuadro severo
El salbutamol se usa previo a la aplicación hacer lavado nasal, tomar pulsioximetria y determinar el puntaje. Sol. nebulizar 0.5% cada una por 10-15mins, SI NO HAY RTA SE SUSPENDE
Criterios mayores
· Niño con antecedentes familiares de asma o personales (ha presentado algún tipo de dermatitis atópica, eccema, sensibilización por alergenos inalados) 
Criterios menores
· Antecedentes de rinitis atópica
· Sibilancias independientemente a los resfriados 
· Eosinofilia en sangre periférica >4%
· Alergenos alimentarios
· Adrenalina: no se ha demostrado la utilidad 
Solución salina hipertónica: no se recomienda su uso de rutina en el servicio de urgencia, pero se reserva su uso para aquellos pacientes con bronquiolitis moderada o grave que requieran. Se prepara 1 cc de cloruro de sodio en 3 cc de agua destilada. Administrarde cada 6 a 8 horas por 3 días NO MEZCLAR CON SALBUTAMOL Y NO MAS DE 3 DÍAS 
Adrenalina: no hay evidencia de utilidad, Y NO SE RECOMIENDA SU USO
Glucocorticoides: no hay evidencia de utilidad como terapia única por eso no se recomienda 
Antibiótico: solo se recomienda en pacientes con fiebre mayor a 3 días que veamos en la placa infiltrados que nos hagan sospechar una infección sobreagregada o PCR aumentada, hemograma alterado, que el paciente tenga signos de toxicidad o sepsis. 
Requiere monitorización frecuente del estado respiratorio, hidratación y tolerar la vía oral
Hay que garantizar: 
· Hidratación 
· Oxigenación 
· Lavados nasales
· Permeabilización de la vía aérea 
· Alimentación 
· Pulsioximetria en casos severos 
4. CRISIS ASMÁTICA
Es aquel paciente que viene con un diagnóstico y que llegan con una crisis por cualquier motivo. Por otro lado, si no hay un diagnostico establecido hay unos elementos en la historia clínica que nos ayudan a sospechar si el paciente es asmático, por ejemplo, si la tos empeora en las noches, sibilancias recurrentes, sensación de pecho apretado, y que al administrar beta 2 agonistas mejoren, además, antecedentes personales como alergia, dermatitis o algún familiar de primera línea con asma. Indagar que medicamentos ha tomado, cuantas veces a consultado por las crisis en el último año, si requirió hospitalización, UCI, etc. 
Examen físico
Se debe detallar ciertos signos o elementos claves para clasificar la severidad de la crisis y así hacer un seguimiento de la respuesta al tratamiento: 
· Puntaje de 6 o mas ya debe pasar UCI según la profe 
· 
· Pulsioximetria 
· Signos vitales
· Uso de músculos accesorios 
· Sibilancias inspiratorias o espiratorias
· Dificultad para hablar
· Tipo de llanto del niño
· Tolerancia a la vía oral
· Tolerancia al ejercicio 
· Estado de conciencia 
· Saturación de oxígeno al ambiente
· Cambios en la coloración de la piel, cianosis, palidez 
Signos de complicaciones
· Neumonías
· Neumotórax 
· Neumomediastino
Signos de obstrucción de la vía aérea superior 
· Crup 
· Cuerpos extraños 
Ayudas diagnósticos 
Métanse en la cabeza que una ayuda diagnostica no debe retardar el inicio del tratamiento 
Van a depender de la condición del paciente 
Una rx no es algo de rutina, pero se va a indicv ar cuando es el primer episodio sibilante no atribuible de cuadros de bronquiolitis, también ante sospecha o evidencia de una complicación como neumonías, atelectasias, fallas cardiacas, edema pulmonar, neumotórax o si el paciente le ha fallado el tratamiento luego de 48 horas de iniciado. 
Hemograma, ante fiebre, esputo purulento, aspecto toxico. La leucocitosis moderada es común en pacientes manejados con esteroides, no confundir con infección 
Panel viral, sospecha de influenza 
Gases arteriales, no son necesarios al inicio, pero indicar en sospecha de hipoventilación o SaO2 es menor a 90 a pesar del flujo alto de oxigeno 
Pulsioximetria, hacer horaria y continuar con crisis severas y criticas 
Tratamiento 
Hay 3 objetivos 
1. Corrección de la hipoxemia, mediante administración de O2 
2. Corrección rápida de obstrucción al flujo de aire, administración repetida o continua de los beta 2 agonistas, ya sean inhalados o nebulizado. Administración de corticoesteroides sistémicos. En resumen, un manejo broncodilatador
3. Disminución de la probabilidad de la recaída, identificación de la terapia y manejo de las crisis en casa. 
Indicación de salbutamol por AIEPI 
2 o 3 puf cada 10 minutos en la primera, luego 2 o 3 puf cada 20 minutos en la segunda hora, luego 2 o 3 puf cada 30 minutos en la tercera hora y finalmente continuar 2 puf cada 4 horas. 
En las crisis asmáticas NO se pueden mandar corticoides vías orales porque eso se demora mucho en dar respuesta, DAR INTRAVENOSA en manejo inicial
B2 de larga duración: salmeterol y formoterol. 
CORTICOIDES TAMBIÉN SE DAN EN LEVES
Metilprednisolona dosis inicial 2mg por kg, luego 1mg por kg cada 6 horas por 48 horas o dependiendo evolución y pasar a via oral en 6 horas con prednisolona.
Hidrocortisona dosis inicial 10mg por kg, luego 5mg por kg cada 6 horas
Si el paciente mejora después de 48h ahora si se puede pasar a vía oral como dexametasona o prednisolona 
En cuanto a la terapia farmacológica de segunda línea tenemos los anticolinérgicos como bromuro de ipratropio y eso depende del a severidad. 
También tenemos al sulfato de magnesio que se usa en casos severos de asma con progresión de la falla respiratoria 
La teofilina o aminofilina, raramente necesaria, pero se usa como última línea de manejo oficial 
Cuando el paciente no responde a nada ya se usan los sedantes en hipoventilación, eso ya es en UCI 
Criterios para alta
· Asintomático o síntomas mínimos que se pueden manejar en casa
· Saturación de o2 >92% sin oxigeno suplementario a las previas 4 horas.
5. NEUMONÍA
La neumonía se define como la infección aguda del parénquima pulmonar o intersticio que es producido por bacterias, virus e infrecuentemente por hongos y parasito. Que incluso se puede producir por múltiples microorganismos, es decir, sobreinfección. Según la OMS es una serie de síntomas y signos manifestados en menos de 15 días de evolución como la taquipnea para la edad, fiebre, presencia de opacidades en la radiografía y signos clínicos como los tirajes, a la auscultación ruidos agregados como roncus o estertores. La taquipnea es el síntoma cardinal según AIEPI. 
Neumonía típica: cuadro clínico infeccioso caracterizado por infección del parénquima pulmonar, es decir el espacio alveolar, producido por bacterias potencialmente cultivables como el neumococo como germen mas frecuente, también tenemos heamofilus inluenzae, moraxella catarrhalis, streptococos pyogenes, s aureus, micobacterium tuberculosis. Se va a caracterizar por infiltrados alveolares en la RX de torax o consolidaciones unifocales o multifocales. 
Neumonía atípica: cuadro clínico de infección del parénquima o intersticio pulmonar además de bronquiolos o bronquios donde tenga o no manifestaciones extrapulmonares. En estos casos es frecuente los virus, los germenes son difíciles de cultivar, es frecuente el virus sincitial respiratorio, adenovirus, rinovirus, en la edad prescolar es muy frecuente el micoplasma neumonie, clamidia neumoniae, etc. 
Neumonía adquirida en la comunidad: se requiere para el diagnostico que el paciente no haya sido hospitalizado en los 7 a 14 dias previo al comienzo de los síntomas o que estos comienzen después de las 48h de su hospitalización (aquí debe ser antes), 
Neumonía nosocomial o asociada al cuidado de la salud: es aquella infección pulmonar producida por microorganismos adquiridos en el ambiente hospitalario los cuales pueden tener uno o varios mecanismos de resistencia, difíciles de tratar. 
Neumonía grave y complicada: según la OMS es aquel paciente con las manifestaciones antes mencionadas y que además desarrolle una serie de complicaciones como derrame pleural, abcesos, empiema, neumatocele, fistulas broncopleurales, neumonía necrotizante, sepsis o compromiso extrapulmonar. 
Factores de riesgo 
· 
· Prematuridad y bajo peso al nacer < o igual a 2500gr 
· Infección reciente del tracto respiratorio superior
· Exposición al humo del tabaco o contaminantes ambientales 
· No recibir la lactancia materna durante al menos los 4 primeros meses 
· Paciente desnutrido 
· Esquema de vacunación incompleto 
· Asistencia a guarderías 
· Problemas sociales como hacinamiento, no disponibilidad del servicio de salud 
· Pacientes asmáticos o hiperreactividad bronquial 
· OMA con requerimiento tubo de drenaje transtimpanico 
Etiología 
· El grupo etario es importante para reconocer la posible etiología y recomendar el manejo de tratamiento antibiotico según sea el caso 
· En el 30% de los casos son de origen viral y en menores de 2 años el porcentaje es de 50% 
· De origen bacteriano el mas frecuente en todos los grupos etarios es el estreptococos neumoníae y la etiología bacteriana aumenta en frecuencia con la edad 
· Después de los 5 añosaumenta la frecuencia de infección por micoplasma neumonie y clamidia neumoniae, pero se ha visto en edades mas tempranas por ingreso a jardienes o guarderías 
· En un 30% se identifican más de un germen.
· La neumonía por s. aureus generalmente es grave con compromiso hemodinámico, sepsis, que es lo que normalmente llamamos staphyloccemia, pacientes que lucen toxicos y requieren manejo en UCI
· Bordenella pertusis, en niños no vacunados y adolescentes 
· Mycobacterium tuberculosis, niño sintomatico respiratorio con poca respuesta al tratamiento y con factores de riesgo epidemiológico
· En paciente con anemia de células falciformes pensar en neumococos, salmonella y s. aureus 
· Fibrosis quística o neumopatía crónica, considerar pseudomona auroginosa 
· Inmunosuprimidos, neumocistis girobese, aspergillus hongo 
Para elegir el tratamiento antibiótico empírico del paciente hay que tener en cuenta 3 aspectos: La edad del paciente, Estado de gravedad del paciente y Aspecto de la Rx de torax 
El diagnóstico es esencialmente clínico
La vigilancia y observación del paciente 
Lo importante es vigilar el estado general del paciente y evolución clínica, no se debe mandar RX de torax, esta se indica ante deterioro para descartar complicaciones. 
Ayudas diagnosticas 
La PCR, es poco útil para diferenciar entre una neumonía viral y bacteriana. Cifras >8mg/dl indicaría una probable neumonía bacteriana 
Criterios de hospitalización 
· 
· < 6 meses 
· Inestabilidad hemodinámica
· Afectación del estado de conciencia 
· Comportamientos anormales
· Convulsiones 
· Mala perfusión 
· Alteracion de el triangulo de evaluación pediátrica 
· Dificultad respiratoria marcada
· Saturación <92%
· Intolerancia a la via oral
· 48h con tratamiento ambulatorio y persista la fiebre 
Tratamiento 
· Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento ambulatorio con amoxicilina 90 mg por kg dia repartidos en 4 dosis 
· Neumonía por neumococo: ampicilina a dosis de 200mg por kg al día repartido en 4 dosis
· La clindamicina y la ceftriaxona se da en pacientes con neumonías complicadas. La ceftriaxona se de 100mg por kg cada 12 horas, la vancomicina 60mg por kg dia cada 6 horas. 
· En inmunodeprimidos se recomienda iniciar vancomicina y una cefalosporina de 3ra generación 
· Macrólidos en neumonía atípica en escolares claritromicina 15mg/kg/dia 
6. FIEBRE SIN FOCO
Es el principal motivo de consulta en las urgencias pediátricas. Los niños > 1 mes y < de 3 años de edad, en su gran mayoría tienen un foco evidente ya identificado, sin embargo, un 20-30% de los niños tienen fiebre sin foco aparente. 
La fiebre sin foco se define en aquel niño inmunocompetente sin aspecto séptico con temperatura elevada >38.5°C menor a una semana de duración, la cual después de una historia clínica completa y un buen examen físico no se le encuentra la causa de la fiebre. 
Para realizar el enfoque de estos niños con fiebre sin foco es necesario dividirlos por grupos etarios, por las diferencias en la etiología y los factores de riesgo inherentes.
¿Que se mira para saber que es una bacteriemia oculta? Se debe tener en cuenta el hemograma, donde la leucocitosis intensa debe ser >20.000, si encontramos cifras menores debemos correlacionarlo con la existencia de factores de riesgo en el paciente 
Luego de encontrar esta leucocitosis intensa debemos pedir, hemocultivo, urocultivo y RX de tórax pensando en una neumonía oculta. 
Todo niño menor de 30 días con 24 horas de fiebre hay que hospitalizarlo. (bacterias a esta edad: SBHGB, e coli, listeria, bacilos gram-) 
Indicar hemoleucograma, hemocultivo, citoquímico y gran de orina, urocultivo por sonda vesical, punción lumbar, rx de tórax. 
En recién nacidos así sea con solo un día de fiebre de evolución, se debe hospitalizar e indicar tratamiento empírico por el riesgo de sepsis, siempre se debe realizar paraclínicos asi el paciente luzca bien. Indicar hemograma, hemocultivo, citoquímico de orina y gram, urocultivo, punción lumbar, PCR de herpes, el tratamiento antibiótico es con ampicilina 50mg kg dosis cada 8 horas en menores de 7 dias y cada 6 horas en mayores de 7 días más un aminoglucósido que es la gentamicina 5mg kg cada 24h, si se sospecha de meningitis hay que cambiar la gentamicina por una cefalosporina de 3ra generación (ceftriaxona), en caso de que llegue un LCR con bacteriemia gram positiva cambiar a vancomicina, considerar aciclovir cuando se presente la posibilidad de una infección diseminada por herpes virus la dosis es 20 mg kilo dosis cada 24h IV mas que todo en prematuros menores a 30 semanas 
En niños no vacunados con fiebre sin foco con un buen aspecto además de los exámenes de rutina se recomienda realizar los cultivos y RX de tórax
Mayor de 1 mes a 90 días: ceftriaxona iv 100mg/kg cada 12 horas
Mayor de 90 días importante la apariencia, aplicar escala de yale, fte las infecciones urinarias, 
Fiebre más de 5 días pensar en enfermedad de Kawasaki
Síntomas con acetaminofen 10-15mg/kg cada 4 horas 
NUNCA DAR JUNTO CON IBUPROFENO
7. CONVULSIONES FEBRILES
Las convulsiones febriles pueden ocurrir antes de que la fiebre sea aparente, al principio o al final de la enfermedad febril, usualmente aparecen dentro de las primeras 24h y en el 25-50% las convulsiones son el primer signo de enfermedad durante el cuadro febril. Se han descrito algunos factores de riesgo para presentar la primera convulsión febril: 
· Antecedente familiar
· Hospitalizaciones neonatales >30 días 
· Mayor grado de temperatura mayor riesgo de convulsión febril 
· Retardo del neurodesarrollo 
· Asistencia a guarderías 
Las convulsiones febriles tienen relación con inmadurez cerebral y predisposición genética. 
Punción lumbar 
En niños <18 meses con convulsiones complejas o que tengan signos de alarma
En >18 meses que tengan signos meníngeos o en irritable con aspecto toxico, fotosensibilidad 
Niños entre 6 y 12 meses que tengan inmunización incompleta por neumococo y H. influenza y con pre tratamiento antibiótico 
Clasificación 
Simples: crisis única que no van a repetirse en las 24 horas siguientes, son de tipo generalizadas y una duración inferior a los 15 minutos, hay un retorno completo de la línea basal del estado de conciencia, son tónicas clónicas pero nunca van a ser mioclónicas 
Complejas: son crisis focales (arresto de lenguaje, síntomas afectivos, sensitivos, con signos neurovegetativos, parálisis dental o de todd) con una recurrencia en un periodo de 24h y una duración >15 minutos. 
Convulsión febril plus: convulsiones febriles simples que recurren en un periodo de 24 horas y el riesgo de epilepsia es inferior a un 5% 
Signos de alarma 
· Convulsión compleja 
· Focalización y parálisis de Todd >15 minutos 
· 4 o mas convulsiones en menos de 24 horas 
· Duración > a 15 minutos que el paciente haya requerido un benzodiacepina 
· Que tarde tiempo en recuperar el estado de conciencia 
· Retardo del neurodesarrollo significativo 
Midazolam produce menos depresión respiratoria, desafortunadamente se usa mas el diazepam por disponibilidad, las dosis del diazepam y del midazolam es 0.2mg por kg IV 
La fenitoína se conoce como epamin 
Al final dice que 
· Las convulsiones febriles es un trastorno benigno 
· El tratamiento se basa en el control de las convulsiones y la prevención de la recurrencia 
· Se tratan solo las convulsiones evidenciadas, en un estado posictal no tenemos porque colocar benzodiazepinas 
· Es importante asegurar la vía aérea con el ABC
· Monitorear los signos vitales
· En <6 meses es indispensable buscar signos meníngeos 
· Todo paciente que llegue convulsionando a glicemia hay que hacerle glicemia 
· Si no se yugulan las convulsiones el medicamento se debe repetir cada 5 minutos hasta que pasen
· La profilaxis a la recurrencia esta indicada si la frecuencia de las crisis es alta, es decir 3 crisis en 6 meses o 4 en un año o si son crisis con duración > 15 min, tener en cuenta factores de riesgo y ansiedad de los padres. 
8. ESTATUS EPILÉPTICO
Es importante considerar el estatus convulsivocomo la complicación de muchas etiologías, cada una con su propio curso y pronostico. 
El primer paso para abordar esta condición clínica es el reconocimiento. La liga internacional contra la epilepsia dice que 5 minutos o mas de actividad convulsiva o dos o mas episodios convulsivos entre los cuales no hay una recuperación completa del estado de conciencia constituyen el estado convulsivo. 
Existen unas fases y una clasificación del estado convulsivo 
El objetivo del tratamiento es evitar la lesión cerebral, entre mas dure el episodio, es mas difícil lograr la remisión 
En el contexto de una emergencia neurológica tenemos que abordar al paciente siguiendo la secuencia ABCD de la reanimación pediátrica. Asegurar monitorización de signos vitales, oxigeno y niveles de glicemia
Es importante indagar la respuesta a los anticonvulsivos previamente utilizados, la dosis que venia recibiendo 
Siempre que sea posible se debe usar la vía venosa, la cual es mas efectiva 
La terapia farmacología la podemos dividir en diferentes líneas que progresivamente se deben ir agotando pero que no sea una camisa de fuerza para el medico si no que funcione como una guía de tratamiento. 
Primera línea de tratamiento 
 Son las benzodiazepinas, en este caso el Lorazepam, pero no esta disponible en Colombia. Entonces sería el midazolam si no sede la convulsión se debe proceder a usar fenitoína con dosis de impregnación venosa, porque su reacción de acción es corta y puede haber respuesta de rebote
Segunda línea de tratamiento 
En caso de no funcionar lo anterior dar fenitoína o fosfenitoina o epamin, impregnar al paciente con una dosis de 18mg por kg en 30 minutos diluido en 10cc de suero fisiológico, luego una dosis de mantenimiento de 5mg por kg día cada 12 horas. La dosis de fenobarbital es lo mismo 
El acido valproico es mas efectivo para controlar las convulsiones que las fenitoínas, pero se usa cuando no hay una mejoría con la fenitoína sirve mucho para estado convulsivo refractario 
EN GENERAL HA DICHO QUE LA EXPO DE MAFESITA ESTUVO SUPER BIEN, ENTONCES, ES CONFIABLE ESTUDIAR DEL DOCUMENTO DE SU EXPO. 
9. ACCIDENTE OFIDICO
IMPORTANTE: clasificar síntomas locales y sistémicos para definir tratamiento 
Antibióticos que se usan para prevenir infecciones (puede haber bacterias en los colmillos)
· Cefalosporinas de 3ra generación (CEFTRIAXONA)
· Clindamicina 
Efectos locales del veneno en accidente ofídico 
· Edema 
· Hemorragia local 
· Mionecrosis 
Efectos sistémicos del veneno en el accidente ofídico ósea clínico 
· Hemolisis 
· Neurotoxicidad 
· Nefrotoxicidad 
Complicaciones del accidente bothropico 
· Síndrome compartimental 
· Falla renal 
· Sepsis
ASPECTOS A TENER EN CUENTA PARA SEVERIDAD EN BOTHROPS: HEMORRAGIA LOCAL, DOLOR, COMPROMISO SISTEMICO, EDEMA POR SEGMENTOS, FLICTENAS, NECROSIS
Manejo: 
Evaluación – Clasificación
ABC de reanimación
LEV (Hartmann) + oxigenoterapia + Analgesia
Antiveneno
Antibióticos – clindamicina 40mg/kg/6hr, ceftriaxona 100mg/kg/12hr
Profilaxis del tétanos
Leve: 4 ampollas en 300ml de ss en una hora 
Moderado: 8 ampollas
Grave: 12 ampollas
Repetir la dosis cuando haya hemorragia (hematuria) o tp, tpt alterados
Exámenes: hemograma, tp, tpt, pdf, parcial de orina, cpk/mb, BUN, creatinina 
Dolor: analgésico tipo opioide, dipirona 
Vigilancia de evolución, como orina, si presenta hematuria, Tiempos de coagulación alterados (aplicar otra dosis de suero antiofídico) 
10. MÉTODOS DE OXIGENACIÓN
Se recomienda administrar oxigeno en los casos de un niño con infección respiratoria aguda cuando existen algunos signos como cianosis central, imposibilidad para beber causada por la misma infección, niño inquieto que mejores con la administración de oxígeno, tirajes intercostales intensos, < 2 meses de edad, taquipnea >70 RPM en <2 meses a 4 años de edad. Lo importante es saber cuales son los sistemas de oxigenación de alto y de bajo flujo.
¿En los prematuros que complicaciones se presentan por altas concentraciones de oxígeno? Retinopatía
Cambios físicos se dan por la administración de oxigeno por tiempo prolongado: resequedad de la mucosa e impactación de moco ocasionado por el oxigeno 
Ella quiere que sepamos los sistemas de alto y bajo flujo 
Las indicaciones de cada uno 
Los efectos secundarios de cada uno 
El oxígeno por cánula nasal por ejemplo a un paciente con neumonía saturando al 92% se mandan 3 litros por minuto y se va bajando a medida que vaya mejorando 
Si el paciente esta saturando en 88% puedo poner una mascarilla Venturi al 70 e incluso 100% 
La cámara cefálica es de ALTO FLUJO y se usa en cuidados intermedio, no en urgencia