Asfixia perinatal

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ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIÓN EN SALA DE PARTOS 
DEFINICIÓN
Por lo general el parto es un proceso feliz y sin inconvenientes, no obstante, se pueden presentar complicaciones que pueden poner en riesgo la salud o vida de la madre, su hijo o ambos. 
(se llama perinatal, porque puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, trabajo de parto, el parto y después)
Algunas de estas complicaciones más comunes incluyen la asfixia perinatal, la cual ocurre cuando el feto o recién nacido no recibe suficiente oxígeno en el útero durante el trabajo de parto o el parto, o justo después del nacimiento. 
Clínicamente es un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular y acidosis, con fracaso de la función de al menos dos órganos y en algunos casos la muerte.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de la asfixia perinatal depende de la definición utilizada, de la capacidad para realizar un diagnóstico preciso y de la calidad de la atención, se dice que oscila entre 5 y 8 por 1000 nacidos vivos.
La incidencia de la encefalopatía hipóxico-isquémica fue de aproximadamente 1 por 1000 nacidos vivos.
El riesgo de asfixia perinatal es mayor en los países con recursos limitados y es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad infantil.
ETIOLOGÍA/ FACTORES CONTRIBUYENTES
Una variedad de afecciones maternas, obstétricas y neonatales predisponen al feto y al recién nacido a la asfixia, todos estos están relacionados con la reducción del flujo sanguíneo y/o la oxigenación de los tejidos. 
Condiciones preparto
· Oxigenación materna anormal, casos de anemia, enfermedad cardio pulmonar.
· Perfusión placentaria o intercambio gaseoso inadecuado, casos de HTA materna, hipotensión grave e insuficiencia placentaria causada por enfermedad vascular.
· Infección o anomalías congénitas, casos de corioamnionitis, sepsis, intoxicación por drogas.
Condiciones intraparto
· Interrupción de la circulación umbilical, casos de nudo verdadero, prolapso de cordón, RPM, avulsión del cordón.
· Perfusión placentaria o intercambio gaseoso inadecuado, casos de DPP, rotura uterina, contracciones uterinas anormales, hipotensión materna grave.
· Parto traumático, casos de distocia de hombros, extracción podálica, parto prolongado, parto instrumentado, cesarea.
· Oxigenación materna anormal, casos de edema pulmonar.
Condiciones postnatales
· Hipertension pulmonar persistente del recién nacido
· Insuficiencia circulatoria grave, casos de hemorragia aguda, shock séptico
· Enfermedad cardiaca congénita
Condiciones fetales
· RCF, bajo peso al nacer, prematuridad, postmaturidez.
· Fetos múltiples.
Además, los bebés con mayor riesgo de asfixia perinatal también incluyen aquellos nacidos de madre diabéticas ( en las cuales la enfermedad vascular manifestada por nefropatía, puede contribuir al desarrollo de hipoxia y asfixia perinatal posterior) o con restricción severa del crecimiento intrauterino (están privados de oxígeno y nutrientes pueden tener una transicion cardiopulmonar dificil con asfixia perinatal, aspiración de meconio y/o hipertensión persistente.
FISIOPATOLOGÍA 
La asfixia perinatal, es un evento hipóxico, el feto o neonato presenta inicialmente taquicardia e hipertensión, pero a los pocos segundos cae en bradicardia e hipotensión con redistribución del flujo a órganos vitales. 
La isquemia tisular acentúa la hipoxia y las células usan metabolismo anaerobio produciendo acidosis metabólica por lactato; la falta de ATP y la acidosis provocan falla en las bombas iónicas, ocasionando edema citotóxico.
En cuanto a la encefalopatía hipóxico isquémica. La falta de energía en las neuronas causa disfunción de las bombas iónicas ATPasa por lo que se altera la composición electrolítica de la célula; esto eleva el umbral de despolarización que libera aminoácidos excitatorios que abren canales de calcio.
El calcio intracelular activa proteasas endonucleasas y fosfolipasas que llevan a daño y muerte celular causando inflamación que a su vez aumenta el daño celular, que reduce los antioxidantes disponibles, por lo que los radicales de oxígeno hacen más daño. Está dado por varios mecanismos:
· Excitotoxicidad: el glutamato es el aminoácido excitatorio más abundante, este se encuentra aumentado cuando falla la recaptación y la despolarización, lo que estimula los receptores que abren los canales de sodio (que genera edema celular) y de calcio.
· Calcio intracelular: por la excitotoxicidad el calcio se acumula en las células y libera el calcio mitocondrial, el calcio activa las fosfolipasas, la óxido nítrico sintetasa, proteasa y endonucleasas, las cuales destruyen, el ADN celular.
· Radicales libres: por el daño celular ocasionado por la hipoxia disminuyen las enzimas antioxidantes por lo que no se evita el daño al ADN, causando los radicales libres.
· Óxido nítrico: actúa como vasodilatador y neurotransmisor, que es sintetizado por la presencia de hipoxia, citocinas, endotoxinas y calcio, dañando la membrana celular.
· Citocinas: hay una alta producción de citocina proinflamatorias IL-6 IL-8 que se relacionan directamente con la magnitud del daño cerebral.
· Lípidos bioactivos: prostaglandinas, factor activador plaquetario, derivados del ácido araquidónico, son los precursores de la degradación de la membrana celular.
· Apoptosis: después del daño que ocasiona la isquemia y la reperfusión, las células circundantes al área de necrosis (penumbra) pasan por un proceso de muerte celular programada, que está incrementado de manera dramática.
PRESENTACIÓN/MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Lo primero es saber cuales son los signos neonatales compatibles con un evento hipóxico-isquémico perinatal agudo:
· Puntuación de apgar <5 a los 5 y 10 min 
· pH de la arteria umbilical fetal <7.0 o déficit de bases >12 mmol/L
· Lesión cerebral observada en RM cerebral o espectroscopia de RM compatible con hipoxia-isquémica aguda.
· Presencia de fallo orgánico multisistémico compatible con encefalopatía hipóxico-isquémica.
Ahora los datos de los efectos directos de la asfixia perinatal sobre los principales sistemas orgánicos son limitados y se basan más que todo en observaciones de lactantes con encefalopatía.
Como sabemos la respuesta fisiológica inicial a la asfixia perinatal es la redistribución del flujo sanguíneo de los órganos no vitales (piel y el área esplácnica) a los órganos vitales (cerebro, corazón). En la mayoría de los lactantes con encefalopatía moderada a grave, existen pruebas de disfunción en al menos otro sistema orgánico. Sin embargo, los efectos sistémicos de la asfixia perinatal pueden estar presentes incluso en ausencia de encefalopatía.
· Cerebro: este es el principal órgano de interés tras un episodio hipóxico isquémico perinatal, y tenemos una de las complicaciones la encefalopatia hipoxico-isquemica, el neonato puede presentar crisis convulsivas, como consecuencia de los daños asociados a la reperfusión y a la necrosis, lo cual dejará secuelas de largo plazo, está en la mayoría de los casos produce lesiones en otros sistemas orgánicos importantes, como el corazón, los riñones, los pulmones y el hígado.
· Hallazgos respiratorios: la insuficiencia respiratoria grave se encuentra con frecuencia en recién nacidos con asfixia perinatal grave, también se ve asociada a la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, que se produce cuando la resistencia vascular pulmonar permanece elevada tras el nacimiento, lo que provoca una derivación de derecha a izquierda de la sangre a través de las vias circulatorias fetales que conduce a la hipoxia.
Tras la asfixia perinatal, puede producirse apnea o hipoventilación debido a la encefalopatía y convulsiones, y en casos graves puede producirse la muerte con apnea terminal si no se consigue reanimar al neonato.
· Manifestaciones cardiovasculares: se puede ver reducido el gasto cardiaco y la hipotensión se observa con frecuencia debido a un deterioro de la contractilidadmiocárdica secundario a isquemia miocárdica. 
· Manifestaciones renales: la oliguria (<1 ml/kg por hora durante 24 h) como manifestación de disfunción renal es frecuente tras la asfixia perinatal, se debe a una reducción del gasto cardíaco o a una lesión renal aguda secundaria a necrosis tubular.
· Manifestaciones hepáticas: elevación de las enzimas hepáticas definida como niveles séricos de alanina transaminasa >100 u/L, es bastante frecuente, esta disminución de la función hepática puede contribuir a la hiperbilirrubinemia, la hipoalbuminemia, la reducción de la producción de factores de coagulación y afectar a la farmacocinética de fármacos que dependen del metabolismo hepático o la excreción biliar.
· Efectos en el tracto gastrointestinal: es frecuente que los lactantes con asfixia perinatal toleren peor la alimentación enteral debido a la redistribución del flujo sanguíneo desde la circulación esplácnica hacia órganos vitales, por lo tanto, a los lactantes con asfixia perinatal no se les proporciona alimentación enteral o es mínima.
Además, la asfixia conlleva un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante en los recién nacidos.
· Manifestaciones hematológicas: deterioro de la coagulación y trombocitopenia son comunes, esto debido a
· La coagulación intravascular diseminada se produce tras una asfixia perinatal que da lugar a un consumo continuo de factores de coagulación y plaquetas. 
· Supresión de la médula ósea que contribuye a la trombocitopenia.
· Deterioro de la producción hepática de factores de coagulación debido a lesión hepática.
También se dice que la asfixia se asocia a un aumento del tiempo de hemorragia y a disfunción endotelial.
· Metabolismo de la glucosa: en los neonatos con asfixia, se produce una hiperglucemia inicial inducida por el estrés a la que sigue un descenso brusco de los niveles de glucosa en sangre debido al aumento del consumo de glucosa, la hipoglucemia también es más frecuente en lactante con daño hepático grave debido a una glucolisis inadecuada.
DIAGNÓSTICO
La radiografía de tórax, la pulsioximetría y la gasometría capilar suelen ser suficientes para evaluar el estado pulmonar del lactante con asfixia perinatal y determinar las etiologías subyacentes de la dificultad respiratoria.
· Resonancia magnética: precisa de sedación, requieren tiempo, no es portátil, pero si es tomada en las primeras 72 horas del evento de hipoxia se observa edema y el estado de mielinización, que no se observa en un TAC. En fase aguda de isquemia puede observarse como hiperintensidad.
· Electroencefalograma: permite dar seguimiento a los daños encefálicos, una mejoría del patrón electroencefalográfico después de una semana es de buen pronóstico, mientras que patrones de espiga-supresión, son de mal pronóstico. 
Los efectos isquémicos sobre el sistema cardiovascular se detectan mediante la medición de la presión arterial (hipotensión) y la evaluación de la función miocárdica:
· Ecocardiografía cardiaca funcional: es útil para demostrar la disfunción ventricular debida a la isquemia miocárdica, también puede identificar los lactantes con HPPN, y también puede evaluar el estado de volumen para guiar la terapia de volumen con el fin de establecer la presión arterial y evitar la sobrecarga de líquidos.
· Electrocardiograma: se usa para evidenciar la presencia de isquemia miocárdica, como la depresión del ST e inversión de la onda T.
Los marcadores cardíacos se utilizan para evaluar el daño miocárdico, pero no son específicos de las lesiones causadas por la asfixia perinatal:
· Troponinas cardiacas: marcador de lesión miocárdica, aparecen en la sangre entre 2 y 4 horas después de la asfixia, permanecen detectables por 21 días.
· Niveles de creatina quinasa MB (CK-MB): están elevados en los recién nacidos después de la asfixia, pero no es específica sólo de la lesión cardiaca debida a la asfixia.
· Péptido natriurético tipo B (BNP): se utiliza como biomarcador en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar, y los cambios en los noveles se han utilizado para monitorizar el tratamiento de la HPPN.
El deterioro de la función renal se detecta por una elevación de la creatinina sérica >1.13 mg/dL, para evaluar y seguir el efecto de la asfixia sobre la función renal es necesario realizar mediciones seriadas de la creatinina y los electrolitos, asi como una monitorización continua y precisa de la diuresis.
	
ABORDAJE/MANEJO
· Estabilización clínica: se realiza una evaluación inicial de la estabilidad cardiorrespiratoria, con el objetivo de determinar la presencia y el alcance del daño en los órganos, identificar una posible etiología o concomitante que requieran una terapia específica, la necesidad de hipotermia terapéutica y obtener una línea de base para comparar los cambios en la función de los órganos a largo plazo. 
· Evaluación general: consiste en una valoración del estado respiratorio del neonato (evidencia de dificultad respiratoria, taquipnea, necesidad de asistencia respiratoria), estado cardiaco (hipotensión, o necesidad de asistencia inotrópica para la presión arterial), estado neurológico (hipotonía, presencia de convulsiones) y evaluación básica de laboratorio, control de la diuresis.
· Pruebas de laboratorio basicas: 
· Análisis de gases en sangre: evaluamos el intercambio de gases, es decir la oxigenación y ventilación, y las alteraciones ácido-base. 
· Recuento sanguíneo completo: se obtiene para identificar a pacientes con anemia, trombocitopenia (mayor riesgo de hemorragia) y/o recuento elevado de glóbulos blancos (infección). Recuento de glóbulos rojos nucleados elevados en la sangre del cordón umbilical es un marcador de hipoxia fetal y lesión cerebral perinatal
· Glucosa: pueden requerir intervenciones para normalizar los niveles de glucosa en sangre.
· Estudios de función renal: creatinina sérica, BUN, electrolitos, identificar LRA.
· Estudios de función hepática: medición de bilirrubina total y conjugada, ALT, AST.
· Evaluación cardiaca: electrocardiograma.
· Evaluación de enfermedades infecciosas: hemocultivos y cultivos de superficie, PCR (marcador de infección bacteriana).
· Ecografía craneal: excluir hemorragias subdurales o intraventriculares, se realiza diariamente para detectar lesiones isquémicas.
· Pruebas adicionales: 
· Radiografia de torax: identificar otras afecciones concomitantes (neumonía, SAM, HPPN) 
· Ecografía abdominal: pacientes con anemia grave, detectar cualquier lesión hepática, hemorragia suprarrenal, en pcts con trombocitopenia persistente, detectar una trombosis subyacente.
· Ecocardiografia funcional, troponinas cardiacas, péptido natriurético.
· Estudios de coagulación: lactantes con evidencia de disfunción multiorgánica con afectación hepática o hemorragia masiva, TP, PTT.
· Hipotermia terapéutica: es la única intervención neuroprotectora probada para la encefalopatía y la asfixia perinatal, la indicación se basa en una muestra de sangre del cordón umbilical o de cualquier sangre obtenida en la 1 hora tras el nacimiento y tras la reanimación con un pH <7.0 o un déficit de bases de >16 mmol/L junto con evidencia de encefalopatía hipóxico isquémica y necesidad de esfuerzos continuos de reanimación. Debe iniciarse en las primeras 6 horas tras el parto.
La reducción de temperatura corporal al rango de hipotermia terapéutica de 33-34 C desde la temperatura óptima de 37 C altera la función de todos los órganos:
· Cerebro: reduce la tasa de metabolismo cerebral, por lo que es neuroprotector.
· Efectos respiratorios: disminuye la presión parcial de CO2 entre un 3-4 por ciento por cada grado, esto se debe a la menor producción de CO2 a medida que disminuye el metabolismo y el aumento de CO2 en la sangre a medida que baja la temperatura corporal, en los gases arteriales se ve un aumento del pH. (niveles de 50 mmHg)
· Efectos cardiovasculares: disminuye el gasto cardiaco debido a una reducción de la frecuencia cardiaca y del volumen sistólico, sin embargo, no tiene cambios significativos en el riesgo de hipotensión.
· Metabolismo,metabolismo de la glucosa: disminuye la tasa metabólica con la temperatura, por lo que disminuye la utilización de glucosa, la liberación de insulina y la sensibilidad a la insulina, por lo que puede dar lugar a un aumento de los niveles de glucosa.
· Coagulopatía y trombocitopenia: el enfriamiento se asocia a un mayor riesgo de trombocitopenia.
· Función hepática y renal: no parece aumentar el riesgo de lesión, pero tampoco está confirmado que tenga un efecto beneficioso. La hipotermia disminuye el metabolismo hepático, y por lo tanto, la función.
· Función intestinal: puede proporcionar un beneficio potencial para prevenir lesiones intestinales isquémicas adicionales, sin embargo, la administración de morfina para sedación puede reducir la motilidad intestinal, por lo que se evita la alimentación enterica completa, se puede administrar alimentación enteral mínima.
· Monitorización clínica: consiste en un electroencefalograma continuo, mediciones continuas de la FC, TA, FR, SO2.
· Análisis de gases en sangre, glucosa y hemograma, varias veces durante los primeros 3 días tras la reanimación y diariamente hasta que se interrumpa la hipotermia terapéutica.
· Creatinina sérica, bilirrubina total y conjugada, ALT, AST, PCR, diarias, más pruebas de coagulación.
· Ecografía craneal diaria para valorar la presencia de hemorragia o alteraciones hipóxico-isquémicas.
· Monitorización de fármacos: los niveles de muchos fármacos se verán elevados, por la alteración en la reducción de la excreción renal y del metabolismo excreción hepático, se pueden necesitar pruebas de niveles de fármacos, especialmente para aminoglucósidos, o anticonvulsivantes. 
· Asistencia respiratoria: es necesaria para la mayoría de los lactantes perinatales con asfixia y para todos los lactantes tratados con hipotermia terapéutica, objetivo es mantener una oxigenación y ventilacion adecuadas, evitar episodios de hiperoxia, hipoxia, hipercapnia o hipocapnia. 
PO2 60-80 PCO2 35-45
Si reciben hipotermia terapéutica, la mayoría necesitaran intubación y ventilación mecánica para una asistencia respiratoria óptima, debido a la sedación que deteriora el impulso respiratorio del neonato.
La HPPN es una complicación conocida, en estos pacientes puede ser necesaria la administración de óxido nítrico inhalado.
· Apoyo cardiovascular: en lactantes con indicios de insuficiencia miocárdica, pueden utilizarse agente inotrópicos para apoyar la función cardiaca, la estimulación mediante agentes como la dobutamina (estimula el inotropismo) y la dopamina (vasodilatadora) mejoran la contractilidad miocárdica y pueden tener un efecto beneficioso adicional sobre los lechos vasculares periféricos.
En caso de lactantes con hipotensión grave que no responden a dosis altas de inotrópicos, se suele utilizar hidrocortisona (1.25 mg/kg dosis 4 dosis c/24h).
· Gestión de liquidos y electrolitos: Los ajustes de la administracion de liquidos y electrolitos se realizan en respuesta a los cambios en el estado clínico del paciente con una monitorización continua del equilibrio de líquidos, la ingesta, el peso, y el estado respiratorio, junto con la evaluación frecuente de los electrolitos sanguíneos.
Si hay indicios de sobrecarga de líquidos que provoque una disminución o compromiso de la función pulmonar, administramos una dosis de prueba de diurético de asa (furosemida 1mg/kg dosis) para corregir la hipervolemia.
· Manejo hemostático: 
· Deficiencia de la coagulación: lactantes con trastornos significativos de la coagulación, o hemorragias manifiestas, proporcionamos plasma fresco congelado para sustituir los factores de coagulación que falten.
· Trombocitopenia: se transfunden plaquetas cuando el recuento cae por debajo de 50.000, sin embargo hay estudios que sugieren que puede utilizarse un umbral inferior de 20.000
· Pérdida aguda de sangre: neonatos con pérdida de sangre significativa requieren reanimación inmediata con líquidos, pero pueden no necesitar transfusión, debe tener una pérdida superior al 20% para realizarse.
· Manejo neurológico: convulsiones
· Medidas de apoyo adicionales:
· Enfermedades infecciosas: debido al riesgo de los pacientes de infección grave, administramos ATB empíricos hasta que se conozcan resultados de cultivos.
· Tratamiento renal: administración de teofilina reduce o previene la lesión renal aguda.
Perinatal asphyxia in term and late preterm infants 
authors: Floris Grienendaal
OCT 25/2021
REANIMACIÓN NEONATAL EN LA SALA DE PARTOS
ANTICIPACIÓN DE LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN
Lo más importante es estar preparado para brindar una reanimación neonatal efectiva, por lo que el personal adecuadamente capacitado en reanimación neonatal debe estar disponible.
En todos los casos, se le asigna la responsabilidad del recién nacido a al menos un proveedor de atención médica, esta persona debe tener las habilidades necesarias para evaluar al bebe y, si es necesario, para iniciar procedimientos de reanimación, como ventilacion con presion positiva y compresiones toracicas, y debe haber al menos una persona que sepa realizar la reanimación neonatal completa, incluida la intubación endotraqueal y la administración de medicamentos. 
· Parto de alto riesgo: los bebés que tienen más probabilidades de necesitar reanimación se pueden identificar por la presencia de uno o más de los siguientes factores de riesgo
· Afecciones maternas: edad materna avanzada o muy joven, DM, HTA, consumo de sustancias, antecedentes de muerte fetal, pérdida fetal o muerte neonatal temprana.
· Condiciones fetales: prematuridad, posmadurez, anomalías congénitas, RCI, gestaciones múltiples.
· Complicaciones anteparto: anomalías de la placenta, PP,DPP, oligo o polihidramnios.
· Complicaciones del parto: posición transversa, podálica, corioamnionitis, meconio, asfixia perinatal con patrón de frecuencia cardiaca fetal anormal, partos que requieren instrumentación.
Si es posible, el equipo debe reunirse con los padres y analizar los problemas previstos y los planes para el cuidado del bebe, y abordar las inquietudes de los padres.
El equipo necesario debe ensamblarse antes del nacimiento de los recién nacidos en riesgo de la siguiente manera:
· Calentador radiante encendido
· La fuente de oxígeno está abierta con un flujo adecuado a través del tubo
· El aparato de succión funciona correctamente
· El laringoscopio es funcional con una luz brillante
· La prueba de la bolsa y la máscara de reanimación demuestra un sellado adecuado y generación de presión.
· Bebés prematuros: los bebés prematuros representan un desafío mayor, ya que es más probable que requieran reanimación y desarrollen complicaciones a partir del proceso de reanimación, en particular los bebés con peso extremadamente bajo al nacer (<1000 g).
Si se puede anticipar un parto prematuro y el tiempo lo permite, es preferible transferir a la madre antes del parto a un centro perinatal que cuente con personal totalmente capacitado con conocimientos y experiencia en el cuidado de bebés prematuros.
Factores que aumentan la probabilidad de que necesite reanimación y desarrolle complicaciones: 
· Hipotermia: el riesgo de pérdida de calor que conduce a hipotermia aumenta en bebés con un gran área de superficie corporal, piel delgada y grasa subcutánea disminuida.
· Ventilación inadecuada: los pulmones inmaduros tienen deficiencia de surfactante y por lo tanto, son difíciles de inflar y ventilar, el impulso respiratorio inmaduro y los músculos respiratorios débiles aumenta la probabilidad de apnea y esfuerzo respiratorio inadecuado.
· Infección: hijos de madres infectadas corren riesgo de contraer una infección prenatal, sistemas inmunes inmaduro, aumenta el riesgo de infección postnatal adquirida.
· Daño a órganos: los tejidos y capilares inmaduros (retina) son más vulnerables a lesiones que provocan complicaciones.
Los recursos deben estar presentes cuando se anticipa un parto prematuro:
· Equipo para mantener al bebe caliente, en <28 sem, uso de bolsas y envolturas de polietileno para mantener la temperaturacorporal.
· Personal capacitado en intubación.
· Bebés < 30 sem tienen más probabilidades de tener deficiencia de surfactante, debe haber equipo y personal disponible para administrar presión positiva continua en las vías respiratorias y considerar la administración de surfactante.
· Fuentes de aire comprimido, los mezcladores de oxígeno y los oxímetros de pulso.
· Incubadora de transporte precalentada.
· Precauciones de COVID-19: una madre con COVID-19 confirmado o sospechoso puede ser una fuente de infección, todos los proveedores de atención médica deben usar equipo de protección personal adecuado para disminuir el riesgo de transmisión a ellos mismo o al recién nacido.
CONSEJERÍA PRENATAL
Asesoramiento de los padres, con información sobre el pronóstico en los casos en que es resultado feto/neonato sea una preocupación, decisiones sobre el alcalde de la atención.
· Si no hay posibilidad de supervivencia, no se debe iniciar la reanimación
· Cuando se considera muy improbable un buen resultado, se debe dar a los padres la opción de iniciar la reanimación.
RESUCITACIÓN
· Descripción general: comienza con una evaluación rápida del estado clinico del recien nacido en base a las siguientes preguntas: 
· ¿Es un bebe a término?
· Tiene buen tono muscular
· Respira o llora
Si las 3 respuestas son afirmativas, el RN no necesita reanimación, no debe separarse de la madre y se trata con atención neonatal de rutina.
Para los bebés que requieren una intervención adicional, los pasos básico ABC sigue siendo aplicable, con el siguiente enfoque
· Estabilización inicial (proporcionar calor, secar, estimular, reposicionar, dejas despejar vías respiratorias)
· Respiracion (ventilacion y oxigenacion)
· Compresiones torácicas
· Administración de epinefrina y/o expansión de volumen 
La decisión de avanzar está determinada por la respuesta del bebe a la intervención 
· NO se requiere más acciones de reanimación si el bebe responde a la intervención inicial con respiraciones espontáneas y una FC >100 lpm
· Bebés que no respondieron adecuadamentes a las intervenciones iniciales, y que continúan con la dificultad para respirar, apnea, cianosis o FC<100 LPM
· Pasos iniciales: los pasos iniciales se inician a los pocos segundos del nacimiento y deben aplicarse durante la reanimación. Para los recién nacidos a término o prematuros que no requieren reanimación inmediata, se sugiere el pinzamiento tardío del cordón durante al menos 30 a 60 seg.
Todos los RN se evalúan inicialmente para determinar el nivel de atención necesario:
· Secar al lactante: mantenerlo abrigado, y mantener temperatura corporal, preferentemente con contacto piel con piel con la madre.
· Coloque las vías respiratorias: limpiar secreciones si es necesario, evitar succión innecesaria ya que puede promover bradicardia.
· Estimulación: la estimulación táctil del RN se inicia inmediatamente después del nacimiento para facilitar el esfuerzo respiratorio, deben durar aproximadamente 30 seg antes de iniciar la reanimación. Las palmadas o sacudidas breves en las plantas de los pies y frotar la espalda del bebe.
· Bebés que califican para atención de rutina: bebés a término que en el momento del parto tienen buen tono y lloran o respiran sin dificultad pueden permanecer con la madre y ser atendidos en sala de recién nacidos.
· Recien nacidos prematuros: <35 sem de gestación generalmente requieren niveles más altos de atención, pero se basa más que todo en su edad gestacional y estado clínico. Si tienen un esfuerzo respiratorio inadecuado y/o una frecuencia cardiaca baja se resucitan. 
· Bebes que requieren reanimación en la sala de partos: los bebés que no cumplen los criterios para la atención de rutina se vuelven a evaluar en cuanto a su esfuerzo respiratorio, color y FC.
· Apnea/jadeo y FC<100 lpm: las intervenciones deben realizarse dentro de los 30 segundos posteriores al parto.
· Comience la ventilación con presión positiva, con ventilación con bolsa-mascarilla o un reanimador con en T a una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto.
· Coloque al RN en un monitor: que incluya oximetría de pulso y ECG continuo para monitorear, que brinden una evaluación continua de la frecuencia cardiaca y la SO2 durante la reanimación.
· Optimice la ventilacion con presion positiva si la FC no aumenta, evaluar la elevación del pecho con respiraciones asistidas, si el tórax no se eleva adecuadamente con las respiraciones administradas, optimizar:
· Ajuste la máscara para mejorar sellado
· Vuelva a colocar la vía aérea para asegurar la posición correcta de la cabeza
· Boca y nariz de succión
· Abra la boca e incline la mandíbula hacia adelante
· Aumente la presión administrada utilizando incrementos de 5-10 cmH2O
· Si lo anterior falla, asegure la vía aérea realizando una intubación endotraqueal o colocando una vía aérea con máscara laríngea.
· Inicie las compresiones torácicas si la FC es <60 lpm a pesar de una VPP adecuada durante 30 seg
· Si la FC permanece <60 lpm después de 60 seg de compresiones torácicas y VPP:
· Asegure la vía aérea
· Obtener acceso venoso (catéter venoso umbilical)
· Administrar epinefrina
· Aborde otra causa potencial (hipovolemia neumotórax)
· Si la FC ha aumentado a >100 lpm y el RN tiene respiraciones espontáneas efectivas:
· Suspender VPP
· Administre oxígeno suplementario según sea necesario para mantener el objetivo de S02 preductal
· Vigile de cerca al recién nacido, para determinar si el esfuerzo respiratorio espontáneo es el adecuado sin necesidad de una intervención adicional
· Respiración dificultosa o cianosis persistente y frecuencia cardiaca >100lpm: se realizan estas intervenciones dentro de un minuto después del parto:
· Coloque y despeje las vías respiratorias
· Controle la SPO2 mediante oximetría de pulso
· Proporcione oxígeno suplementario según sea necesario para mantener el objetivo de SPO2
· Considere el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias
INTERVENCIONES
· Control de la temperatura: imperativo mantener la temperatura normal en el RN, hipotermia se asocia con una mayor mortalidad, después del parto se debe medir y registrar la temperatura, debe mantenerse entre 36.5 - 37.5.
Para minimizar la pérdida de calor, se coloca en una toalla o manta tibia, contacto piel con piel, elevar la temperatura ambiental a 26. Otros métodos: 
· Envolver después de secado
· Bolsas o envoltorios de poliuretano en lactantes con peso <1500g
· almohadillas de calentamiento
· uso de calentador radiante precalentado 
· para bebés que requieren asistencia respiratoria, aire humidificado y calentado.
· Vias respiratorias: 
· Posicionamiento: para los bebés que requieren más intervención, se coloca al bebe para abrir las vías respiratorias colocándolo boca arriba sobre una cama radiante con el cuello en posición neutra o ligeramente extendida, la posición adecuada alinea la faringe posterior, la laringe y la tráquea y facilita la entrada de aire.
· Succión: la succión inmediatamente después del nacimiento se reserva para bebés con una obstrucción obvia debido a las secreciones y aquellos que requieren ventilacion con presion positiva, se succiona la boca y nariz con una pera de goma o un dispositivo de succión mecánico, primero boca y luego fosas nasales para disminuir riesgo de aspiración.
· Líquido amniótico teñido de meconio: en presencia de líquido amniótico teñido de meconio no se recomiendo la aspiración nasofaringe intraparto y/o la aspiración endotraqueal después del parto de rutina, y la necesidad de otras intervenciones se basan en el esfuerzo respiratorio y la FC del RN.
 
· Supervisión: 
· Pulsioximetría: la oximetría de pulso se usa para controlar la saturación de oxígeno en los siguientes entornos porque el color de piel es un indicador deficiente de la oxigenacion inmediatamente después del nacimiento
Cuando se prevé reanimación
Cuando se utiliza la VPP durante más de unas pocas respiraciones
Cuando se administra oxígeno suplementario
Cuando el neonato es persistentemente cianotico
Debe colocarseen la extremidad superior derecha, generalmente en muñeca o en la superficie medial de la palma
saturación de oxígeno del RN rango de 70-80 por varios minutos
· Frecuencia cardiaca: se utiliza para evaluar la eficacia de los esfuerzos respiratorios del RN y para evaluar la respuesta de las intervenciones.
La auscultación es la evaluación física inicial de preferencia, sin embargo, la monitorización con electrocardiografía proporciona una estimación mas rápida y precisa
· Concentración de oxígeno: al brindar asistencia respiratoria durante la reanimación neonatal el objetivo es prevenir la hipoxemia y evitar la hiperoxemia.
RN nacidos con >de 30 sem, reanimación con aire ambiental FiO2 0.21
RN <30 sem, reanimación con una FiO2 de 0.3 usando licuadora
Posteriormente la FiO2 se ajusta según sea necesario para mantener la SO2
· Ventilacion con presion positiva: para los recién nacidos que están apneicos o jadean y/o tienen una FC <100 lpm, se debe proporcionar VPP con ventilación con bolsa y mascarilla o reanimador con pieza de T a una frecuencia de 40 - 60 respiraciones por minuto.
Equipo: durante la reanimación neonatal, la VPP puede administrarse mediante un reanimador con pieza T, una bolsa autoinflable o una bolsa inflada por flujo, la elección depende de la disponibilidad de un suministro de gas, las habilidades del reanimados y si se desea administrar presión espiratoria final positiva PEEP. 
Reanimador con pieza en T: es el único dispositivo que mantiene una presión inspiratoria positiva y una PEEP constantes, consiste en una unidad resucitadora liviana con una válvula de control de flujo ajustable que controla la PIP. Se conecta a través de un tubo a una mascarilla para proporcionar VPP al RN. 
Bolsa autoinflable: se vuelve a inflar cuando se suelta, a diferencia de otros métodos, no requiere una fuente de gas comprimido, tiene una válvula de liberación de presión, de aproximadamente 30 - 40 cm H2O. Se debe tener cuidado de no inflar demasiado los pulmones porque esto puede aumentar el riesgo de causar una fuga de aire pulmonar.
Bolsa inflada por flujo: se llena solo cuando el gas de una fuente comprimida fluye hacia ella, puede ser más difícil de dominar que la bolsa autoinflable, por lo que necesita un sello hermético para que se infle, pero asegura una sellado óptimo de la máscara facial para una VPP eficaz, y esta utiliza un manometro de presion para minimizar el riesgo de inflado excesivo que provoque una fuga de aire pulmonar.
Procedimiento: 
posición: el bebe debe colocarse con el cuello en una posición neutra o ligeramente extendida para garantizar una vía aérea abierta, y se debe evaluar el movimiento del pecho del bebe para evaluar si la ventilación es efectiva.
Succión: se debe succionar la nariz y la boca según sea necesario para eliminar la mucosidad y evitar la aspiración antes de la administración de respiraciones asistidas.
Sello: un sello hermético entre el borde de la máscara y la cara es esencial para lograr la presión positiva requerida para inflar los pulmones, por lo que hay que seleccionar una máscara de tamaño adecuado, que cubra mentón, boca y nariz.
Frecuencia respiratoria y presión de inflado: debe administrarse a una frecuencia de 40 - 60 respiraciones por minuto.
Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP): se usa de forma rutinaria en RN prematuros en la sala de partos para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria neonatal. También se considera para aquellos RN que respiran espontáneamente con respiración dificultosa o cianosis persistente. 
Vías respiratorias con máscara laríngea: en RN a término y prematuros con un peso >1500 g las mascarillas laríngeas pueden considerarse una alternativa a la intubación endotraqueal. Esta es una máscara blanda con un manguito inflable unido a una vía aérea de caucho de silicona, ocluyendo el esófago con un sello de baja presión.
Se inserta a través de la boca usando el dedo índice para guiar la inserción a lo largo del paladar duro.
Intubación endotraqueal: permite el acceso directo a la parte superior de la tráquea para administrar VPP invasiva, la intubación es una habilidad que debe aprenderse y requiere práctica para llegar a ser competente. Puede estar indicada si:
-Otros tipos de ventilación con ineficaces o prolongados
-Se están realizando compresiones torácicas
Puede ser de elección, en circunstancias especiales, como hernia diafragmática congénita, estabilización de las vías respiratorias del bebe con peso extremadamente bajo al nacer, y para la administración de surfactante.
-Procedimiento: se requieren dos proveedores de atención para la intubación endotraqueal, uno para que realice el procedimiento como tal y el otro para ayudar y controlar el estado del recién nacido durante el procedimiento. Debe limitarse el proceso a 30 segundos y se administra oxígeno de flujo libre durante el procedimiento. 
- Pasos: 
Estabilización inicial:
Posicionamiento: el bebe se coloca boca arriba con la cabeza en la línea media y el cuello ligeramente extendido
Inserción: el laringoscopio se sostiene en la mano izquierda del médico entre el pulgar y los 2 o 3 primeros dedos, con la hoja apuntando hacia el lado opuesto del médico. La mano derecha estabiliza la cabeza del bebe, la hoja del laringoscopio se inserta sobre el lado derecho de la lengua empujando la lengua hacia la izquierda y se avanza hasta que la hoja se encuentra en la vallecula, más allá de la base de la lengua. Se levanta toda la hoja para la visualización de las cuerdas vocales.
Evaluación de intubación: 
-Aumento de la FC
-oxigenación adecuada demostrada por oximetría de pulso
-sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares
-movimiento torácico simétrico
-detección de CO2 exhalado mediante un dispositivo colorimétrico o capnografia
-Condensación de vapor dentro del TET durante la exhalación
-necesidad de una rx de tórax para confirmar que esté bien colocado
Compresiones torácicas: se inician si la FC del bebe permanece <60 lpm a pesar de una ventilación adecuada durante 30 segundos.
-Técnica: aplican presión en el tercio inferior del esternón, que se visualiza como una línea imaginaria entre los pezones y el proceso xifoides, en los RN se puede aplicar con la técnica de 2 pulgares o dos dedos. 
2 pulgares: en este método, ambas manos rodean el pecho del bebe con los pulgares sobre el esternón y los dedos debajo del bebe.
2 dedos: las puntas de los 2 primeros dedos o el dedo medio y el anular , se colocan en posición perpendicular sobre el esternón.
Con ambas se aplica presión descendente perpendicular a la pared torácica suficiente para deprimir el esternón aproximadamente un tercio del diámetro anteroposterior del tórax y luego se libera la presión para permitir que el corazón vuelva a llenar 
-tasa de compresión y coordinación con VPP: las compresiones torácicas siempre van acompañadas de VPP, la frecuencia de las compresiones torácicas es de 90 por minuto acompañadas de 30 respiraciones por minuto en una proporción de 3 a 1.
-oxígeno suplementario: cada vez se realizan compresiones torácicas, la concentración de oxígeno aumenta al 100%, pero debe retirarse rápidamente cuando la FC se recupera y ya no se necesitan compresiones torácicas en función de los niveles de SO2.
-Reevaluación: después de 60 segundos de compresiones torácicas y VPP, se debe reevaluar la FC, el color y el esfuerzo respiratorio del bebe para determinar si requieren más intervenciones.
Epinefrina: los RN con bradicardia continua <60 lpm a pesar de una ventilación adecuada y compresión torácica deben recibir una dosis de epinefrina.
Se puede administrar por vía intravenosa o endotraqueal
IV: una dosis de 0.01 a 0.03 mg/kg 
TET: dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg 
La dosis puede repetirse cada 3 a cinco minutos si la FC permanece <60 lpm.
Expansión de volumen: solo debe considerarse si la FC permanece <60 lpm a pesar de ventilación adecuada y la administración de epinefrina, se puede sospechar si hay hemorragia antes o durante el parto, o si se observansignos clínicos de hipovolemia a pensar de una FC adecuada, como palidez, mala perfusión y pulsos débiles. 
Administración de un bolo de 10 ml/kg de solución salina normal durante 5 a 10 minutos para corregir la hipovolemia, se puede repetir la dosis de ser necesario.
INTERRUPCIÓN DE LA REANIMACIÓN
Los esfuerzos de reanimación pueden suspenderse después de 20 min de reanimación efectiva, incluida la intubación y el uso de epinefrina, si no demuestra signos de vida, durante este periodo de tiempo, se discute con los miembros del equipo y la familia la atención médica a seguir.
Y si después de la reanimación, los datos sugieren una muerte prematura casi segura, el apoyo puede suspenderse si los padre y el equipo de atención médica lo acuerdan