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26/7/23, 16:22 01 Protocolo aragones de enfermedad inflamatoria pelvica about:blank 1/9 Resumen La enfermedad inflamatoria pélvica es una entidad prevalente y fecuentemente infradiagnosticada e infratratada. Ello supone un impacto negativo en la salud general, sexual y reproductiva de las pacientes. Se realiza una síntesis crtítica de la literatura para obtener un documento práctico y actualizado del manejo de esta entidad. Se emiten grados de recomendación siguiendo el método GRADE. Artículo Especial Recibido: 22/07/2020 Aceptado: 30/10/2020 Baquedano Mainar L, Abad Rubio C, Adiego Calvo I, Colecha Morales M, De la Cueva Barrao P, Franco Serrano C, et al. Protocolo aragonés de enfermedad inflamatoria pélvica. Prog Obstet Ginecol 2020;63:347-354 Protocolo aragonés de enfermedad inflamatoria pélvica Aragonese protocol for pelvic inflammatory disease Laura Baquedano Mainar , Cristina Abad Rubio , Ignacio Adiego Calvo , Marta Colecha Morales , M.ª Pilar de la Cueva 1,2 3 4 5 Barrao6, Carlos Franco Serrano , Beatriz Galve Agudo , Oscar Gil Lafuente , Valeria Hernández Pimenta , Purificación 1 7 8,2 9 Mateo Alcalá , Gloria Martín Saco , Isabel Negredo Quintana , Marta Padín Fabeiro , José Luis Sierra Monzón10 11 1 10 12 1Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Servicio de Ginecología. Hospital Quirón Salud. Zaragoza. 2 3Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Jorge. Huesca. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Alcañiz. Teruel. Servicio de 4 5 Ginecología y Obstetricia. Hospital Obispo Polanco. Teruel. Servicio de Ginecología. Hospital Militar. Zaragoza. Servicio de Ginecología. Hospital 6 7 Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Ernest Lluch. Calatayud. Zaragoza. Servicio de Ginecología y 8 9 Obstetricia. Hospital Barbastro. Huesca. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Servicio de 10 11 Microbiología .Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza12 P R O G R E S O S D E O b s t e t r i c i a G i n e c o l o g í a y Revista Ofic ial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetric ia Prog Obstet Ginecol Correspondencia: Laura Baquedano Mainar Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Miguel Servet Paseo Isabel la Católica, 1-3 50009 Zaragoza e-mail: lbaquedanome@hotmail.com Abstract Pelvic inflammatory disease is a prevalent and frequently under-diagnosed and under-treated entity. This has a negative impact on the general, sexual and reproductive health of patients. A critical synthesis of the literature is carried out to obtain a practical and updated document on the manage- ment of this entity. Grades of recommendation are issued following the GRADE method 26/7/23, 16:22 01 Protocolo aragones de enfermedad inflamatoria pelvica about:blank 2/9 348 L. Baquedano Mainar et al. [Prog Obstet Ginecol 2020;63:347-354] El presente procotolo está avalado por la Asociación de Ginecología y Obstetricia Aragonesa (AGOA), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas del Norte (SEINorte). Los autores declaran no tener conflictos de intereses. INTRODUCCIÓN La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) sigue siendo hoy un gran desao clínico. A pesar de los avances en los métodos de diagnóstico por imagen, el diagnóstico de la EIP es fundamentalmente clínico y, para ello, es funda- mental la sospecha del cuadro por parte del sanitario. La importancia de abordar este tema radica en la alta preva- lencia de esta infección en mujeres jóvenes sexualmente activas y el alto impacto en la salud reproductiva (1). El manejo de esta entidad tiene repercusión individual, familiar, social y económica, no solo debido al manejo agudo de la patología, sino también a las complicaciones y secuelas que pueden acontecer, y que aumentan con el retraso en el diagnóstico y tratamiento del cuadro (2). El objetivo del protocolo es ofrecer una herramienta actualizada para el manejo práctico de la EIP, focalizado en aspectos diagnósticos y terapéuticos. La población diana de dicho protocolo es cualquier mujer sexualmente activa que consulta por dolor abdominal. METODOLOGÍA Se creó un grupo de trabajo autonómico constituido por especialistas en Aragón implicados en el manejo de la EIP, que identificó las áreas y contenidos clave del protocolo y a los que se les asignaron los temas a revisar. Se realizó una síntesis y actualización de la evidencia científica des- pués de consultar las principales bases de datos: PubMed (MEDLINE), EMBASE, y Cochrane Library (Wiley Online). Por último, se realizaron unas recomendaciones después de un análisis crítico de la evidencia siguiendo el método GRADE (3) y se elaboró un documento informativo para las pacientes. RESUMEN DE LA EVIDENCIA Factores de riesgo La mayoría de los casos de EIP se debe a infecciones producidas por gérmenes de transmisión sexual (4), por eso los factores de riesgo se comparten con las infeccio- nes de transmisión sexual (ITS): – Edad: la máxima incidencia se observa en las prime- ras décadas reproductivas, en gran parte por la mala práctica anticonceptiva. Las adolescentes presentan un riesgo 3 veces mayor de EIP. – Relaciones sexuales de riesgo: diferentes parejas, sin medidas de protección (aumento del riesgo por 4 veces). – ITS de la mujer y/o la pareja: el 15% de las pacientes con gonorrea o infección cervical por que Chlamydia no han sido tratadas desarrollarán un cuadro de EIP, que se manifiesta a menudo durante o inmediata- mente después de la menstruación (5). Otros factores de riesgo para desarrollar EIP indepen- dientes de ITS son: – Maniobras endouterinas diagnóstico/terapeúticas: como inserción de un dispositivo intrauterino (DIU), especialmente en las primeras 3 semanas posinser- ción (5). – Historia previa de EIP: sobre todo por la persistencia de las mismas conductas sexuales (6). – Vaginosis bacteriana: al producir la disrupción de la protección del canal endocervical. Se ha descrito reducción del riesgo en las usuarias de métodos anticonceptivos de barrera y anticonceptivos orales, por la acción de los gestágenos sobre el moco cervical, la reducción del sangrado y su duración y la dis- minución de la receptividad endometrial por la acción atrofiante de los gestágenos (6). Vías de propagación La EIP es un síndrome clínico que engloba la patología infecciosa del tracto genital superior; generalmente resul- tado de una infección ascendente desde el endocérvix, pudiendo llegar a afectar en su evolución al endometrio (endometritis), miometrio (miometritis), trompas (sal- pingitis), ovarios (ooforitis), parametrios (parametritis) y peritoneo pélvico (pelviperitonitis) (2). Microorganismos implicados La EIP generalmente es de origen polimicrobiano (7,8), por lo que son muchos los microorganismos involucrados en su desarrollo. Se pueden clasificar en los siguientes grupos (9,10): 1. Microorganismos de transmisión sexual: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium (11,12). 2. Pertenecientes a la microbiota del tracto genitourinario femenino: gérmenes aerobios-anaerobios facultativos (Streptococcus spp, Proteus mirabilis, Escherichia coli), anaerobios (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Prevotella spp, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp) y otros de más reciente (13,9) descubrimiento, como Atopobium vaginae, Leptotrichia spp y Sneathia. 26/7/23, 16:22 01 Protocolo aragones de enfermedad inflamatoria pelvica about:blank 3/9 349PROTOCOLO ARAGONÉS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA [Prog Obstet Ginecol 2020;63:347-354] 3. Patógenos respiratorios como Haemophilus influen- zae y Streptococcus pneumoniae (10,14).Clínica La clínica de la EIP es muy variable: desde cuadros que cursan de manera asintomática hasta situaciones de com- promiso vital. La mayoría de las mujeres presentan sínto- mas leves. Las formas graves son poco frecuentes (5). Los síntomas mas frecuentes de EIP son (5,15): – Dolor pélvico: es el síntoma guía. Suele referirse al abdomen inferior, típicamente bilateral, y ser poco intenso y persistente. La infección por Chlamydia sue- le ser más indolente que la infección por Neisseria gonorrhoeae, pero produce mayor lesión tubárica residual. – Sangrado uterino anómalo (SUA): puede ser poscoi- tal, intermenstrual o sangrado menstrual abundante. Aparece en mayor medida en los casos de infección por Chlamydia. La aparición de SUA en una mujer joven sin otras causas aparente obliga a descartar la existencia de EIP. – Leucorrea: aparece en el 50% de los casos; suele ser una manifestación incial de cervicitis. Generalmente es purulenta. – Dispareunia: dolor relacionado con cualquier activi- dad sexual, sobre todo con el coito. – Fiebre: presente en la mitad de los casos, general- mente en forma de febrícula. Puede aumentar tras la movilización uterina (exploraciones ginecológicas, relaciones sexuales…). – Clínica digestiva: las nauseas y vómitos son infre- cuentes y suelen limitarse a los cuadros graves con pelviperitonitis. Diagnóstico El diagnóstico de esta entidad se sustenta en base a la existencia de dolor pélvico y la presencia de alguno de los siguientes criterios mínimos: – Dolor a la movilización cervical. – Dolor a la palpación anexial. – Dolor a la movilización uterina en el tacto bimanual. Estos hallazgos exploratorios presentan una alta sensi- bilidad diagnóstica para la EIP (> 95%) pero con una baja especificidad (16). Los criterios menores, que aumentan la especificidad, son: – Temperatura oral > 38 C.o – Leucorrea mucopurulenta. – Abundantes leucocitos en la toma endocervical. – Elevación de la eritrosedimentación o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y/o leucocitosis. – Detección de una infección cervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. Finalmente, existen una serie de criterios específicos de EIP: – Hallazgos por pruebas de imagen: principalmente ecografía transvaginal o tomografía axial compu- tarizada (TAC)/resonancia magnética (RMN) que muestran líquido en trompas de Falopio, absce- sos/masas tubo-ováricas o hiperemia en estudios doppler (16). – Biopsia endometrial con evidencia histopatológica de endometritis. – Hallazgos laparoscópicos compatibles con EIP, consi- derados el gold standard, puesto que son definitivos (17). Si los hallazgos no son macroscópicamente obje- tivables pero persiste sospecha clínica de EPI se reco- mienda realizar una biopsia de las fimbrias tubáricas (18). La laparoscopia como pueba diagnóstica se debe dejar reservada para casos graves dudosos o que no respondan al tratamiento (19). Pruebas complementarias El diagnóstico de la EIP es clínico; las pruebas de labo- ratorio y de imagen pueden ser útiles para aumentar la especificidad y en el diagnóstico diferencial y para definir la gravedad del proceso (8). Ante la sospecha clínica de EIP se aconseja realizar: – Test de gestación. – Analítica de sangre con fórmula leucocitaria y reac- tantes de fase aguda (PCR y/o velocidad de sedimen- tación globular [VSG]), bioquímica básica y coagu- lación (19). – Sedimento de orina. Urocultivo. – Muestras para estudio microbiológico (18,20,21): - Exudado endocervical: es la muestra más impor- tante. Antes de obtener la muestra es necesario limpiar el moco cervical con una torunda o gasa estéril y descartarla. Posteriormente, se debe com- primir suavemente el cérvix para introducir el hiso- po en el canal. Se realizarán tres tomas: 1. Extensión directa (detección de leucocitos poli- morfonucleares). 2. Cultivo bacteriano. 3. Técnica de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) o PCR para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma geni- talium. En algunos casos será suficiente con una sola toma, si el medio de transporte es adecuado para técni- cas moleculares (TAAN o PCR). - Exudado vaginal: no diagnostica ni descarta EIP; puede orientar en su manejo, en especial si existe vaginosis bacteriana. 26/7/23, 16:22 01 Protocolo aragones de enfermedad inflamatoria pelvica about:blank 4/9 350 L. Baquedano Mainar et al. [Prog Obstet Ginecol 2020;63:347-354] - Serología: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepa- titis C (VHC) y sífilis. Se solicitarán debido a que son ITS que comparten factores de riesgo similares con la EIP. Siempre se deberá informar a la paciente y se requerirá el consentimiento de la misma. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial en una mujer joven con dolor abdominal incluye tanto patología del aparato genital interno como procesos extragenitales (18,22): – Cuadros obstétricos: gestación ectópica y aborto sép- tico. – Cuadros ginecológicos: endometriosis severa, ade- nomiosis, quiste ovárico complicado, dismenorrea intensa y ovulación dolorosa. – Cuadros gastrointestinales: apendicitis, gastroenteri- tis, diverticulitis. – Cuadros urológicos: cistitis, pielonefritis y crisis renou- reteral. – Dolor funcional: dolor de origen desconocido. Tratamiento Se debe iniciar tratamiento empírico ante toda paciente con sospecha de EIP, aunque los hallazgos sean sutiles o mínimos, dado el alto riesgo de complicaciones a largo plazo que supone el retraso en el inicio de tratamien- to (1,2). El tratamiento se basa en las siguientes premisas fundamentales (23-27): – Siempre se deberá cubrir Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. – La duración total del tratamiento será de 2 semanas. – Independientemente de la vía de administración del tratamiento antibiótico, se recomienda asociar medi- das generales como analgesia, antitérmicos, hidrata- ción y reposo en todas las pacientes. – Se asociará cobertura frente a gérmenes anaerobios (con metronidazol) por su alta prevalencia en los siguientes casos: - Absceso pélvico. - Detección de Trichomonas vaginalis o vaginosis bacteriana (si se dispone ya de muestra microbio- lógica). - Antecedente de instrumentación ginecológica en las 2 o 3 semanas previas. - En todas aquellas pacientes que requieran ingreso hospitalario. Cuando se obtengan los resultados microbiológicos se ajustará el tratamiento, sabiendo que el resultado del cul- tivo vaginal solo condiciona la adición de metronidazol al tratamiento antibiótico. 1. Tratamiento ambulatorio Está indicado en las pacientes sin criterios de ingre- so. Debe existir posibilidad de reevaluación de la paciente a los 3-5 días del inicio del tratamiento e ingreso hospita- lario en caso de no mejoría (Tabla I). De primera elección Ceftriaxona 1 g intramuscular en dosis única (se podrá aprovechar la vía endovenosa si la paciente tiene cana- lizada una vía periférica con anterioridad) + doxicicli- na 100 mg/12 h vía oral (VO) ± metronidazol 500 mg/12 h VO (en los supuestos anteriormente citados de necesidad de cobertura de anaerobios). Es necesario mantener la doxiciclina y el metronidazol durante 14 días (23-28). En caso de alergias: – Alergia a penicilinas y derivados: Azitromicina 2 g dosis única VO. Continuar con doxi- ciclina 100 mg/12 h VO ± metronidazol 500 mg/12 h VO durante 14 días. – Alergia a tetraciclinas: Ceftriaxona 1g intramuscular (IM) o intravenoso (IV) en dosis única + azitromicina 1 g toma única (repe- tir a la semana) VO ± metronidazol 500 mg/12 h VO durante 14 días. Criterios de ingreso Una gran parte de las mujeres afectas de EIP pue- den ser tratadas ambulatoriamente, pero todas aque- llas que presenten alguno de los siguientes criterios deberán ser ingresadase iniciar tratamiento antibiótico intravenoso (25): – Mal estado general, náuseas, vómitos, fiebre alta. Tabla I. Tratamiento ambulatorio de la enfermedad inflamatoria pélvica 1.ª elección • Ceftriaxona 1 g IM/IV (dosis única) + • Doxiciclina 100 mg/12 h VO (14 días) +/- • Metronidazol 500 mg/12 h VO (14 días) (sospecha anaerobios) Alergia a la penicilina y derivados • Azitromicina 2 g VO (dosis única) + • Doxiciclina 100 mg/12 h VO (14 días) +/- • Metronidazol 500 mg/12 h VO (14 días) (sospecha anaerobios) Alergia a las tetraciclinas • Ceftriaxona 1 g IM/IV (dosis única) + • Azitromicina 1 g VO (repetir a la semana) +/- • Metronidazol 500 mg/12 h VO (14 días) (sospecha de anaerobios) 26/7/23, 16:22 01 Protocolo aragones de enfermedad inflamatoria pelvica about:blank 5/9 351PROTOCOLO ARAGONÉS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA [Prog Obstet Ginecol 2020;63:347-354] – Absceso tubo-ovárico: por riesgo de rotura y sepsis. – Imposibilidad de exclusión de otras emergencias qui- rúrgicas (apendicitis…). – Mala respuesta, tolerabilidad o alta sospecha de mal cumplimiento del tratamiento oral. – Gestante: por el incremento de morbilidad materna y fetal. – Individualizar en casos de inmunodepresión y adoles- centes. El diagnóstico de VIH en sí, en ausencia de sig- nos de gravedad, no es una indicación para el ingreso. 2. Tratamiento hospitalario El tratamiento por vía intravenosa está reservado para aquellas pacientes que cumplan los criterios de ingre- so. Deberá mantenerse la vía IV al menos 24-48 h después de la mejoría clínica (mejoría sintomática, desaparición de la fiebre), y posteriormente completar la pauta por vía oral (Tabla II). De primera elección Ceftriaxona 2 g/24 h IV + doxiciclina 100 mg/12 h IV (suele ser dolorosa) o VO (si tolera) + metronida- zol 1,5 g/24 h IV. Cuando exista mejoría y pueda usarse la VO pasar a doxiciclina 100 mg/12 h + metronidazol 500 mg/12 h VO, hasta completar 14 días (23-28). En caso de alergias: Elegir una de las opciones de cada uno de los siguien- tes 2 grupos de fármacos: – Grupo 1: - Gentamicina 5 mg/kg/24 h IV. - Aztreonam 1 g/8 h. – Grupo 2: - Clindamicina 900 mg /8 h IV + doxiciclina 100 mg/12 h IV o VO. - Tigeciclina 50 mg/12 h IV (precedido de dosis de carga de 100 mg IV). Cuando exista mejoría y pueda usarse la VO, se reco- mienda pasar a doxiciclina 100 mg/12 h + clindamicina 600 mg/8 h o metronidazol 500 mg/12 h hasta comple- tar 14 días de tratamiento. En caso de uso de gentamicina es necesario monitori- zar la función renal (al menos 2 veces/semana) y, siempre que sea posible, también los niveles del fármaco. Si existe deterioro de la función renal y/o sobredosificación habrá que suspenderlo y utilizar otra alternativa terapeútica (29). 3. Tratamiento invasivo El tratamiento antibiótico es la base del tratamiento de los abscesos tubo-ováricos. Para las pacientes hemodi- námicamente estables con un absceso tubo-ovárico no existe un consenso que establezca los criterios para rea- lizar un tratamiento antibiótico solo o combinarlo con el drenaje del absceso (30,31). Los estudios indican que el tamaño del absceso así como la leucocitosis y la edad de la paciente pueden orientar en la decisión (32-34). El tratamiento quirúrgico, preferiblemente por vía lapa- roscópica, queda reservado para casos severos, pacientes hemodinámicamente inestables, con sospecha de rotura del absceso tubo-ovárico y para los casos de no mejo- ría con el tratamiento establecido (30,35). Se realizarán adhesiolisis, drenaje de los abscesos si existiesen y lavado abundante de la cavidad abdominal. Otra posibilidad es el drenaje percutáneo guiado por técnicas de imagen, generalmente por ecograa. Es una intervención donde se coloca un catéter con anestesia Tabla II. Tratamiento hospitalario de la enfermedad inflamatoria pélvica 1.ª elección • Ceftriaxona 2 g /24 h IV +/- • Doxiciclina 100 mg /12 h IV o VO +/- metronidazol 1,5 g /24 h IV • Cuando exista mejoría y pueda usarse la vía oral pasar a doxiciclina 100 mg /12 h + metronidazol 500 mg /12 h VO hasta completar 14 días Alérgicas Elegir una de las opciones de cada uno de los siguientes 2 grupos de fármacos: • Grupo 1: - Gentamicina 5 mg/kg/24 h IV - Aztreonam 1 g/8 h IV • Grupo 2: - Clindamicina 900 mg/8 h IV + doxiciclina 100 mg/12 h IV o VO - Tigeciclina 50 mg/12 h IV (precedido de dosis de carga de 100 mg IV) • En caso de uso de gentamicina monitorizar la función renal (al menos 2 veces/semana) y, siempre que sea posible, los niveles del fármaco. Mala respuesta • Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8 h IV + doxiciclina 100 mg/12 h IV o VO Shock séptico • Meropenem 1 g/8 h IV + doxicilina 100 mg/12 h IV 26/7/23, 16:22 01 Protocolo aragones de enfermedad inflamatoria pelvica about:blank 6/9 352 L. Baquedano Mainar et al. [Prog Obstet Ginecol 2020;63:347-354] local y se puede dejar el catéter en circuito cerrado de drenaje, con una duración variable en función de la evo- lución clínica (36,37). 4. Situaciones especiales – Paciente usuaria de DIU: el riesgo de EIP se asocia sobre todo a las tres primeras semanas tras su colo- cación (5). Solo será necesario retirarlo si no existe mejoría clínica; una vez retirado, se aconseja remi- tir al Servicio de Microbiología y solicitar un estudio microbiológico. – Gestantes: se trata de una complicación infrecuen- te, pero en caso de presentarse es más frecuente en el primer trimestre (22,25). Requiere ingreso y tra- tamiento hospitalario, evitando utilizar pautas con fármacos teratogénicos (quinolonas y tetraciclinas) (26). La pauta recomendada es: ceftriaxona 2 g/24 h IV + azitromicina 1 g en toma única (repetir a la sema- na) VO o IV + metronidazol 1,5 g/24 h IV. Cuando exista mejoría y pueda usarse la VO, se recomienda pasar a metronidazol 500 mg/12 h VO, hasta com- pletar 14 días. – Pacientes VIH positivas: la pauta antibiótica es similar a las pacientes inmunocompetentes. 5. Tratamiento de la pareja Se debe ofrecer detección de ITS a la/s pareja/s con la/s que la paciente ha mantenido relaciones sexuales en los 3 meses previos. El tratamiento de dichas parejas es imprescindible (23-25). Si las muestras microbiológicas de la paciente son negativas o se desconocen, la pareja debe- rá recibir tratamiento antibiótico empírico precoz. En este caso, la pauta recomendada es: ceftriaxona 500 mg IM en dosis única + azitromicina 1 g VO en dosis única o doxici- clina 100 mg/12 h VO durante 7 días. En caso de alergia a la penicilina y derivados: azitromicina 2 g VO dosis única. Si por el contrario se conoce el microorganismo cau- sante de la EIP, la pareja será tratada con antibioterapia específica para dicho microorganismo. Si la EIP ha sido secundaria a una instrumentación uterina (cirugía vaginal, inserción de DIU…) no será necesario realizar profilaxis antibiótica en la pareja. Complicaciones y secuelas Las complicaciones pueden manifestarse de forma pre- coz y hasta varios años después del episodio de EIP (38). – Rotura de absceso de tubo-ovárico y peritonitis. – Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis o perihepatitis: se tra- ta de una inflamación de la cápsula hepática y del peritoneo abdominal, con formación de adherencias entre ellos. No se asocia con una afectación del parén- quima y función hepáticos. El principal síntoma es el dolor en el hipocondrio derecho, que aumenta con los movimientos respiratorios (18,22). El tratamiento de elección es médico y coincide con el de la EIP. El trata- miento quirúrgico se reserva para casos excepcionales por la presencia de adherencias sintomáticas (39). – Esterilidad: la EIP es una causa frecuente de una patología tubárica, que ocasiona estenosis, obstruc- ciones y adherencias. Se considera que la Neisseria gonorrhoeae y la incremenChlamydia trachomatis - tan de manera similar el riesgo deesterilidad y de gestación ectópica, produciendo en el 50% de casos una oclusión tubárica distal (40-42). La incidencia de esterilidad tras un primer episodio de EIP se estima alrededor del 13-18%. Sin embargo, con cada recidiva el riesgo de esterilidad practicamente se duplica, con una incidencia del 35% después de dos episodios y del 75% después de tres o más (41). – Embarazo ectópico: la EIP incrementa el riesgo relativo de gestación ectópica, que se multiplica por 6-7 veces, aunque el absoluto sigue mantenién- dose bajo, alrededor del 1% (41). – Dolor pélvico crónico: se define el dolor crónico como aquel que persiste al menos de 3 a 6 meses en la mis- ma localización (9) y ha sido reconocido como enfer- medad en la nueva versión de 2019 de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (ICD-11) (43). La incidencia de dolor pélvico crónico tras EIP se estima en torno al 29-30% (18,40). Puede suponer un motivo frecuente de consultas, prescripción de analgésicos y baja labo- ral, con los costes sanitarios que ello conlleva (22). – Recurrencia: el 15-20% de pacientes volverá a tener otro episodio de EIP a lo largo de su vida, debido fundamentalmente a la persistencia de factores de riesgo (40,44). Se recomienda realizar un seguimiento de las pacientes en consulta tras un episodio de EIP y recomendar el uso de preservativo, ya que reduce el riesgo de recurrencia (45). Prevención La prevención de la EIP viene dada por evitar los facto- res de riesgo de aparición de la infección. Ante prácticas sexuales de riesgo para EIP, se recomienda el uso de pre- servativo y despistaje de ITS. En las mujeres sin factores de riesgo para ITS no se aconseja el despistaje microbio- lógico ni la profilaxis antibiótica previos a maniobras inva- sivas endouterinas diagnóstico-terapeúticas: inserción de DIU, histerosalpingograa (HSG), histeroscopia, legrado o biopsia por aspiración (45). Por el contrario, en mujeres con factores de riesgo para ITS o antecedentes de EIP se 26/7/23, 16:22 01 Protocolo aragones de enfermedad inflamatoria pelvica about:blank 7/9 Descubrir más de: (Virologia 1) 1ER Examen DE Virología Virologia 100% (1) Infecciones urinarias Virologia Ninguno Unidad I Introducción a la biología Virologia Ninguno Cancer de mama 2019-2 - Importante Virologia Ninguno 01 Protocolo aragones de enfermedad in�amatoria pelvica Virologia Ninguno Summary Introduction To Genetic Analysis - Chapters 1- 8, 12 Genetica & Evolutie 100% (24) Document gaat hieronder verder Virologia (Virologia 1) 5 documentos Ir al curso 4 12 17 16 8 55 https://www.studocu.com/co/document/universidad-de-oriente-venezuela/virologia/1er-examen-de-virologia/23436762?origin=course-suggestion-1 https://www.studocu.com/co/document/universidad-de-oriente-venezuela/virologia/infecciones-urinarias/28246709?origin=course-suggestion-2 https://www.studocu.com/co/document/universidad-de-oriente-venezuela/virologia/unidad-i-introduccion-a-la-biologia/43894350?origin=course-suggestion-3 https://www.studocu.com/co/document/universidad-de-oriente-venezuela/virologia/cancer-de-mama-2019-2-importante/46322756?origin=course-suggestion-4 https://www.studocu.com/co/document/universidad-de-oriente-venezuela/virologia/01-protocolo-aragones-de-enfermedad-inflamatoria-pelvica/46322763?origin=course-suggestion-5 https://www.studocu.com/co/document/universiteit-van-amsterdam/genetica-evolutie/summary-introduction-to-genetic-analysis-chapters-1-8-12/481482?origin=course-suggestion-6 https://www.studocu.com/co/course/universidad-de-oriente-venezuela/virologia/5268773?origin=course-suggestion 26/7/23, 16:22 01 Protocolo aragones de enfermedad inflamatoria pelvica about:blank 8/9 353PROTOCOLO ARAGONÉS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA [Prog Obstet Ginecol 2020;63:347-354] recomienda el cribado microbiológico. En su defecto, se realizará una profilaxis antibiótica en estas pacientes con azitromicina 2 g (46). RECOMENDACIONES EN BASE A LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Tras el análisis de la evidencia, los autores de este pro- tocolo llegamos a un acuerdo de consenso sobre la evi- dencia disponible y las recomendaciones basándonos en el sistema GRADE (3) (Tabla III). BIBLIOGRAFÍA 1. Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2010;116:419-28. 2. Ford GW, Decker CF. Pelvic inflammatory disease. Dis Mon 2016;62:301-5. 3. GRADE home [Internet]. Grading of recommendations assessment, development and evaluation. [Citado 7 febr 2020]. Disponible en: https://www.gradeworkinggroup.org/. 4. Costa Ribas C, Morillo Paramio B, Louro González A. Guía clínica Fisterra. Enfermedad inflamatoria pélvica [Internet]. Fisterra; 2017. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/enferme- dad-inflamatoria-pelvica/. 5. Xercavins Montosa J, Cuadrado Mangas C, Carreras Collado R, Torre- jón Cardoso R, Vila Escudé E. Documentos de consenso. Enfermedad inflamatoria pélvica [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Gine- cología y Obstetricia (SEGO); 2004. Disponible en: https://sego.es/ Documentos_de_Consenso#dcginecologiageneral. 6. Carreras Collado R, Vernet Tomás M. Enfermedad pélvica inflama- toria. En: Cabero Roura L, editor. Tratado de Ginecología y Obste- tricia. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012. p. 358-66. 7. Ross J. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors [Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2018. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pelvic-inflammatory-di- sease-pathogenesis-microbiology-and-risk-factors?csi=7cadf473-ff- bb-48ed-b4a3-8bbc7670d5a1&source=contentShare#H3. 8. Mitchell C, Prabhu M. Pelvic inflammatory disease: Current concepts in pathogenesis, diagnosis and treatment. Infect Dis Clin North Am 2013;27:793-809. 9. Weström L. Pelvic inflammatory disease: Bacteriology and sequelae. Contraception 1987;36:111-28. 10. Aral SO, Brunham RC, Cates W, Eschenbach DA, Farmer MY, Faro S, et al. Pelvic inflammatory disease: Guidelines for prevention and management. MMWR Recomm reports Morb Mortal Wkly report Recomm reports 1991;40:1-25. 11. Trent M. Pelvic inflammatory disease. Pediatr Rev 2013;34:163-72. Tabla III. Recomendaciones en base a la evidencia científica según el sistema GRADE Se debe tener en cuenta en la historia clínica que los principales factores de riesgo para EIP son las ITS en primer lugar y las maniobras endouterinas en segundo. Grado de recomendación B Se debe sospechar EIP en una mujer joven con dolor pélvico, especialmente con factores de riesgo asociados. Grado de recomendación B Ante un cuadro posible de EIP se recomienda realizar una exploración sica pélvica e investigar si existe dolor a la movilización uterina y/o anexial. Grado de recomendación B Ante un cuadro posible de EIP se recomienda recoger una muestra endocervical para el estudio microbiológico. Grado de recomendación B La laparoscopia no se recomienda con fines solo diagnósticos. Grado de recomendación B El tratamiento antibiótico está indicado ante la sospecha clínica de diagnóstico de EIP, después de tomar muestras microbiológicas. Grado de recomendación A Las pacientes con cuadros leves pueden ser tratadas de manera ambulatoria. Grado de recomendación B Los tratamientos antibióticos han de cubrir a los gérmenes involucrados en ITS ( , Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium) y deben adaptarse a los resultados de los estudios microbiológicos. Grado de recomendación A La cobertura antibiótica frente a anaerobios se recomienda en algunos casos concretos, y no de forma sistemática. Grado de recomendación C SI existe absceso tuboovárico, no se recomienda el tratamiento quirúrgico de entrada si la paciente está clínicamente estable. Grado de recomendación B La retirada y el estudio microbiológico del DIU se recomiendan en casos de mala respuesta al tratamientoantibiótico. Grado de recomendación B No se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina en la inserción de DIU o realización de HSG, histeroscopia o biopsia de endometrio. Grado de recomendación A Se aconseja investigar y tratar a la/s pareja/s sexual/es en los 3 meses previos a un episodio de EIP relacionado con ITS. Grado de recomendación B A (alta): confianza alta en que el estimador del efecto disponible en la literatura científica se encuentra muy cercano al efecto real. B (moderada): es probable que el estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real, aunque podrían existir diferencias sustanciales. C (baja): el estimador del efecto puede ser sustancialmente diferente al efecto real. 26/7/23, 16:22 01 Protocolo aragones de enfermedad inflamatoria pelvica about:blank 9/9 354 L. Baquedano Mainar et al. [Prog Obstet Ginecol 2020;63:347-354] 12. Wiesenfeld HC, Manhart LE. Mycoplasma genitalium in women: Current knowledge and research priorities for this recently emerged pathogen. J Infect Dis 2017;216:S389-95. 13. Hebb JK, Cohen CR, Astete SG, Bukusi EA, Totten PA. Detection of novel organisms associated with salpingitis, by use of 16S rDNA poly- merase chain reaction. J Infect Dis 2004;190:2109-20. 14. Muñoz JL, Goje OJ. Mycoplasma genitalium: An emerging sexually transmitted infection. Scientifica 2016;2016:7537318. 15. Ross J. UK National Guideline for the management of pelvic inflam- matory disease [Internet]. Cheshire: British Association for Sexual Health and HIV; 2011. Disponible en: https://www.bashh.org/docu- ments/3572.pdf. 16. Ruiz Guerreo C, Domínguez Pérez AD, Ortega Quintanilla J, Nacari- no Mejías V,Pérez-Vega H, Alcazar Irribaron-Marín M. Utilidad de la resonancia magnética abdominopélvica en el diagnóstico de la patología tubárica y sus causas. Prog Obstect Ginecol 2011;54:27-9 17. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 2015;372:2039-48. 18. Brun JL, Graesslin O, Fauconnier A, Verdon R, Agostini A, Bourret A, et al. Updated French guidelines for diagnosis and management of pelvic inflammatory disease. Int J Gynaecol Obstet Off organ Int Fed Gynaecol Obstet 2016;134:121-5. 19. Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2018;29:108-14. 20. Yudin MH, Hillier SL, Wiesenfeld HC, Krohn MA, Amortegui AA, Sweet RL. Vaginal polymorphonuclear leukocytes and bacterial vaginosis as markers for histologic endometritis among women without symptoms of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2003;188:318-23. 21. Aznar J, Blanco MA, Lepe JA, Otero L, Vázquez F. Diagnóstico micro- biológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26:1-66. 22. Baquedano Mainar L, Lamarca Ballestero M, Puig Ferrer F, Ruiz Con- de MA. Enfermedad inflamatoria pélvica: Un reto en el diagnóstico y tratamiento precoz. Rev Chil Obstet Ginecol 2014;79:115-20. 23. Verdon R. Treatment of uncomplicated pelvic inflammatory disease: CNGOF and SPILF pelvic inflammatory diseases guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol 2019;47:418-30. 24. Brun JL, Castan B, De Barbeyrac B, Cazanave C, Charvériat A, Faure K, et al. Pelvic inflammatory diseases: Updated French guidelines. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2020;49:101714. 25. Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: Diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician 2019;100:357-64. 26. Savaris RF, Fuhrich DG, Duarte RV, Franik S, Ross J. Antibiotic the- rapy for pelvic inflammatory disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD010285. 27. Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Preven- tion. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2015;64:1-137. 28. Savaris RF, Fuhrich DG, Duarte RV, Franik S, Ross JDC. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease: An abridged version of a Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised con- trolled trials. Sex Transm Infect 2019;95:21-27. 29. PROAntibióticos. Información y herramientas para la mejor utiliza- ción de los antibióticos [Internet]. Disponible en: https://proantibio- ticos.com/aminoglicosidos-monitorizacion. 30. Charvériat A, Fritel X. Diagnosis of pelvic inflammatory disease: Clinical, paraclinical, imaging and laparoscopy criteria. CNGOF and SPILF Pelvic Inflammatory Diseases Guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol 2019;47:404-8. 31. Beigi RH. Management and complications of tubo-ovarian abs- cess [Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2019. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/management-and-complica- tions-of-tubo-ovarian-abscess. 32. Greenstein Y, Shah AJ, Vragovic O, Cabral H, Soto-Wright V, Borgatta L, et al. Tuboovarian abscess. Factors associated with operative inter- vention after failed antibiotic therapy. J Reprod Med 2013;58:101-6. 33. DeWitt J, Reining A, Allsworth JE, Peipert JF. Tuboovarian abscesses: Is size associated with duration of hospitalization & complications? Morrison JC, editor. Obstet Gynecol Int 2010;2010:847041. 34. To J, Aldape D, Frost A, Goldberg GL, Levie M, Chudnoff S. Image-gui- ded drainage versus antibiotic-only treatment of pelvic abscesses: Short-term and long-term outcomes. Fertil Steril 2014;102:1155-9. 35. Beilman GJ, Dunn DL. Surgical Infections. En: Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthwes J, et al., editores. Schwartz’s principles of surgery. 9.ª edición. New York: McGraw Hill Professio- nal; 2010. 36. Subhas G, Rana G, Bhullar JS, Essad K, Mohey L, Mittal VK. Percuta- neous drainage of a diverticular abscess should be limited to two attempts for a resilient diverticular abscess. Am Surg 2014;80:635-9. 37. Hoenderboom BM, Van Oeffelen AAM, Van Benthem BHB, Van Ber- gen JEAM, Dukers-Muijrers NHTM, Götz HM, et al. The Netherlands Chlamydia cohort study (NECCST) protocol to assess the risk of late complications following Chlamydia trachomatis infection in women. BMC Infect Dis 2017;17:264. 38. Basit H, Pop A, Malik A, Sharma S. Fitz Hugh Curtis syndrome [Inter- net]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019. Disponible en: http://europepmc.org/books/NBK499950. 39. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: Results from the pelvic inflammatory disease evaluation and clinical health (peach) rando- mized trial. Am J Obstet Gynecol 2002;186:929-37. 40. Guerra S, Marín JM, Cuesta MC, Martínez-Etayo M,Arina R, Lete I. Abordaje laparoscópico del dolor abdominal agudo en mujeres en edad fértil. Prog Obstect Ginecol 2014;57:151-4. 41. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Estudio del factor tuboperitoneal en la disfunción reproductiva (2017). Prog Obstet Ginecol 2017;60:612-617 42. Reekie J, Donovan B, Guy R, Hocking JS, Kaldor JM, Mak D, et al. Risk of ectopic pregnancy and tubal infertility following Gonorrhea and Chlamydia infections. Clin Infect Dis 2019;69:1621-3. 43. icd.who.int [Internet]. Ginebra: World Health Organization. Clasi- ficación Internacional de Enfermedades. CIE-11 para estadísticas de mortalidad y morbilidad. Disponible en: https://icd.who.int/es. 44. Safrai M, Rottenstreich A, Shushan A, Gilad R, Benshushan A, Levin G. Risk factors for recurrent pelvic inflammatory disease. Eur J Obs- tet Gynecol Reprod Biol 2020;244:40-4. 45. -Ah-Kit X, Hoarau L, Graesslin O, Brun J-L. Follow-up and counse lling after pelvic inflammatory disease: CNGOF and SPILF pelvic inflammatory diseases guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol 2019;47:458-64. 46. Muzii L, Donato VD, Tucci CD, Di Pinto A, Cascialli G, Monti, et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for hysteroscopy: A meta-analysis of randomized trials. J Minim InvasiveGynecol 2020;27:29-37. 47. ACOG Practice Bulletin No. 104: Antibiotic prophylaxis for gyneco- logic procedures. Obstet Gynecol 2009;113.
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