Manejo de heridas

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MANEJO DE HERIDAS
		PIEL
· Epidermis es la capa que se regenera
· Dermis contiene los anexos cutáneos, terminaciones nerviosas, no se regenera, provee la resistencia mecánica de la piel
	EPIDERMIS
	DERMIS
	· Evita infección
· Evita perdidas
· Pigmentación
· SE REGENERA
	· Resistencia a agresiones mecánicas
· Elasticidad
· Textura
· Calidad cicatriz
· NO SE REGENERA
CICATRIZACIÓN
Fases de cicatrización de heridas (normalmente son seguidas y se sobreponen):
· Inflamatoria:
· Hasta 4-5 días
· Hemostasia
· Llegan células inflamatorias
· Hay limpieza de la herida (remoción de detritus, muerte celular)
· Proliferativa:
· 5-40 días
· Hay proceso de epitelización desde los bordes de la piel
· Desarrollo de la primera cicatriz: fenómeno de angiogénesis y síntesis proteica en el lecho de la herida (fibroblastos sintetizan colágeno III desorganizado)
· Maduración (remodelación):
· 40 días – 1 año
· Contracción de herida (fibroblastosmiofibroblastos)
· Colágeno tipo III colágeno tipo I
· Cicatriz definitiva/madura: plana, blanda, clara Tipos de cicatrización:
· Normal
· Patológica: es cicatriz por exceso o insuficiencia de depósito de material cicatrizal
· Excesiva
· Queloide (se piensa causa autoinmune, zonas con muchas glándulas sebáceas). Muy sintomático Tto: resecarlo, volver a suturar herida y aplicar radioterapia.
· Hipertrófica (x cierre bajo tensión). Tto: se saca y vuelve a suturar.
· Insuficiente
· Crónica: se ulcera, se rompe y sangra
· Inestética: desde punto de vista estético se ven “mal”.
Factores que afectan cicatrización: >90% casos la cicatriz es producto del individuo
· Locales:
· Infección
· Cuerpo extraño
· Técnica quirúrgica
· Sistémicos
· Edad
· Patologías asociadas (diabético)
· Estado nutritivo
· Tabaquismo
HERIDA
“Pérdida de continuidad de los tejidos superficiales y/o profundos, con disrupción de estructuras anatómicas y funcionales, producto de agente traumático externo”
Clasificación:
· Según características
	ABRASIVA
	CORTANTE –
CONTUSO/CORTANTE
	EN BISEL
	
	
	
	“rasmillón” sólo se pierde capa superficial de la piel (epidermis).
En días se cierra epidermis y regenera por completo.
Buen pronóstico.
Siempre remover cuerpos extraños y buena limpieza.
	Herida que produce corte.
Contuso/cortante  bordes irregulares,
Cortante neta: cuchillo, bisturí, bordes regulares
Corte perpendicular a la piel
	Herida cortante
Plano de corte diagonal a piel
	PÉRDIDA DE TEJIDO
	A COLGAJO
	COMPLEJAS
	
	
	
	Pérdida de tejidos (piel, cartílago)
	Herida en donde se levanta una tapa de piel
Tejido levantado puede ser solo piel, piel-músc-tendón
	Ubicada en zona compleja o que producto de la herida quedan expuestas estructuras nobles (tendones, músculo,
globo ocular, etc)
· Según temporalidad:
· Aguda:
· 3-4 semanas
· Reparación ordenada
· Integridad anatómica y funcional
· Se sutura se logra restaurar anatomía, proceso de cicatrización normal ordenado.
· Crónica:
· > 4-6 semanas
· No restaura la integridad anatómica y funcional
· No se puede suturar, se debe tratar con curaciones
· Ejemplo: pie diabético, ulceras por insuficiencia vascular
TIPOS DE CIERRE/CICATRIZACIÓN
Primario (primera intención):
· Dentro de las primeras horas
· Sutura, injerto, colgajo
· Etapas clásicas de cicatrización
· 	Buen resultado anatómico y funcional.
Secundario (segunda intención):
· Cierre espontáneo, no se sutura, sólo se hacen curaciones.
· No ocurre secuencia de cicatrización ordenada
· Fase inflamatoria prolongada  conduce a contracción y epitelización
· Conduce a cicatriz inestética o patológica.
· No se hace en todos los segmentos corporales (no en cara) Terciario (tercera intención):
· Herida es cerrada después de varios días de traumatismo
· El proceso no se altera (F tensil = cierre 1°)
· Habitualmente es una herida que ya estaba cerrada y le pasa algo, ej. UPP
· Es como un cierre primario pero diferido
· Ventaja: cicatrización ordenada y calidad de cicatriz es buena
MANEJO DE HERIDAS
Principios generales:
I. Adecuada evaluación del paciente y herida (enfermedades concomitantes, estado del paciente
· Edad del paciente
· Patologías asociadas
· Localización
· Mecanismo de herida
· Horas de evolución
· Examen físico:
· Evaluación de estado general (habitualmente presentan un traumatismo)
· Herida: localización, tamaño, profundidad, tejido desvitalizado, signos de infección
· Constatar siempre el daño (se pueden comprometer estructuras nobles)
· Evaluar lesiones de ramas de nervio facial.
· Laboratorio
· Radiografía
· Evaluación multidisciplinaria
	
	Zona 1: lesión de reborde orbitario y lesión de nervio supratroclear, supraorbitario  frente anestesiada.
Zona 2: rama frontal de nervio facial (arruga frente, levantar ceja)
Zona 3: arteria y vena facial, rama marginal de nervio facial  deformidad en comisura de labio
Zona 4: rama cigomáticas y bucales, conducto parotídeo
Bajo la oreja: nervio auricular  insensibilidad de oreja y zona retroauricular
Región parotídea  herida profunda  fístulas parotídeas
II. Cierre de herida
· Objetivo: cerrar la herida lo antes posible (cierre agudo es mejor que el diferido)
· Mayoría de heridas agudas puede cerrarse después de buen aseo, regularización de bordes
· Piel muerta/desvitalizada: no suturar, resecar. Piel violácea
· Cierre de herida > 6-24 horas: relativo (sobre todo en cara).
· Mordedura cara: generalmente cierre 1°
· Mordedura resto cuerpo: cierre 1°, 2° ó 3°.
· Herida infectada: cierre 2° o 3°.
III. (
Anestésico
Dosis
 
máxima
(mg/Kg)
Lidocaína
4-5
Lidocaína
 
+
 
Epinefrina
7
Mepivacaína
 
(
carbocaína
)
5,7
Bupivacaína
2
Bupivacaína
 
+
 
Epinefrina
3
)Anestesia/Sedación (siempre anestesia local, algunos px requieren anestesia general  principalmente paciente pediátrico)
· Anestesia local
· Anestesia general
· Considerar sedación en niños
o
· Ojo: existe intoxicación y muerte por anestesia local
IV. Inmunización (normas MINSAL)/ ATB (vacunación antitetánica, rabia)
· Antibióticos
· Infección herida traumática: 15%
· Cubrir MO de la piel: Estafilococo aureus, Estreptococo pyogenes
· Considerar: mecanismo, grado contaminación, tiempo de evolución, signos de infección
· En heridas muy contaminadas e infectadas
· No se ocupa en la mayoría de las heridas
· Siempre usar en heridas por mordeduras:
· Riesgo infección según especie: perro (2-20%), gato (28-80%), humano (15-30%).
· Perros y gatos  cubrir Pasteurella multocida  amoxi clavulánico o clinda + ciprofloxacino x 7 días
· Inmunización normas MINSAL: rabia y tétano
o Siempre se pone vacuna en >18 años porque los <18 años están cubiertos con su cobertura de vacunación.
V. Aseo (limpieza de herida, retiro cuerpos extraños, recuperación de bordes)
· Aseo abundante (paso más importante)
· Aseo por arrastre y con presión  con suero fisiológico
· Retirar todos los restos orgánicos e inorgánicos  tatuajes en la piel
· No es necesarios usar antisépticos
· Cuero cabelludo (barba, ceja): no es necesario rasurar todo el pelo, se recorta zona de la herida.
· Resección de tejido desvitalizado (económica)  cerrar tejidos vitales
· Regularizar los bordes
VI. Adecuada técnica de sutura
· Asepsia, usar guantes estériles, mascarilla
· Exposición: cómodo, usar campo estéril, buena iluminación
· Técnica prolija
· Evitar espacios aéreos donde se puedan acumular líquidos y posterior infección
· Trauma mínimo: no traumatizar más los tejidos de lo que ya están, instrumentos adecuados para zonas específicas.
· Buen afrontamiento de los planos, principalmente el subdérmico
· No aplicar tensión
VII. Curación