Enfermedad cerebrovascular

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR	
· 1ª causa de mortalidad en Chile (2011).
· Incidencia de 50/100.000.
· Letalidad alta: 18-20% de egresos por ACV.
· 20-30% son de origen carotídeo.
· Primera manifestación clínica en 50% de pacientes con aterosclerosis carotídea.
Fisiopatología
· Mayoría son por aterosclerosis carotídea.
· Otras: displasia fibrosa, arteritis de takayasu, disección, trauma.
· Accidente de placa lleva a embolía o trombosis, extra o intracraneana.
· Mayoría de aterosclerosis se produce en bifurcación de la carótida.
Clínica
· Población general > 50 años tiene riesgo anual de 1-2% de tener ACV.
· Asintomática:
· Mayoría de los casos.
· Hallazgo de soplo cervical.
· Riesgo 2-5% anual de ACV.
· Accidente isquémico transitorio:
· Recuperación sin secuelas < 24 hrs.
· Riesgo 6-8% anual de ACV.
· ACV:
· Irreversible, con secuelas clínicas.
· Riesgo 7-9% anual de ACV.
· TIA:
· Déficit neurológico focal, transitorio.
· De inicio brusco, duración breve, resolución completa en minutos a hrs.
· ACV:
· Déficit neurológico focal con secuela permanente por infarto cerebral.
· Síntomas hemisféricos:
· Déficit motor y sensitivo lateral.
· Amaurosis fugax ipsilateral.
· Afasia (si es de hemisferio dominante).
· Síntomas no hemisféricos:
· Cuando compromete territorio vertebrobasilar o posterior.
· Vértigo, diplopía, disartria, disfagia, alteración de consciencia, alteración motora/sensitiva bilaterales o alternantes.
Estudio
· Ecografía dúplex carotídea:
· Estudio inicial de elección (fácil acceso).
· Limitaciones:
· No ve circulación intratorácica e intracraneana.
· Operador dependiente.
· Permite evaluar morfológicamente las placas y estimar su riesgo.
· Placa blanda tiene 7 veces más riesgo de ACV.
· Permite evaluar parámetros HDN para estimar grado de estenosis.
· A mayor estenosis, hay mejor velocidad del flujo.
· Ensanchamiento espectral habla de flujo turbulento.
· Otros:
· AngioTAC y AngioRNM permiten evaluar parénquima.
· AngioRNM: permite evaluar ACV en etapa aguda, pero sobreestima grado de estenosis.
· AngioTAC: permite evauar ACV en etapa subaguda con excelente correlación anatómica vascular.
· Angiografía convencional (cuando quedan dudas o se va a hacer terapia endovascular).
· Elección dependerá del costo beneficio.
· Diagnóstico diferencial:
· Migraña.
· Tumor cerebral.
· Hemorragia cerebral.
· Trastornos funcionales.
Tratamiento
· Elección dependerá de:
· Presentación e historia natural.
· Situación clínica específica.
· Tipo y localización de la lesión.
· Resultado de cada método.
Médico
· Indicado en pacientes con:
· Estenosis asintomática < 80%.
· Estenosis sintomática < 50%.
· Antiagregación plaquetaria:
· Aspirina a todos los pacientes.
· Clopidogrel eventualmente.
· Estatinas para todos (estabiliza la placa y reduce riesgo a largo plazo).
· Anticoagulación dependerá de factor causal.
· Principalmente con estenosis hipercrítica con alto riesgo de trombosis, o FA.
· Corrección de factores de riesgo (suspensión de tabaquismo es esencial).
Quirúrgico
· Endarterectomía carotídea:
· De elección en pacientes:
· Asintomáticos con estenosis > 80%.
· Sintomáticos con estenosis > 60%.
· Mayor beneficio en las primeras 2 semanas.
· Tiene menor riesgo de ACV que la angioplastia.
· Se diseca la carótida común y su bifurcación.
· Se abre longitudinalmente, exponiendo la placa.
· Se puede conectar un sistema de derivación de flujo durante la cirugía.
· Se remueve la placa, manteniendo la adventicia.
· Se fija la arteria a distal, y se cierra la carótida con un parche o prótesis vascular.
· Contraindicaciones:
· Oclusión completa.
· Lesiones múltiples en serie.
· Secuela neurológica mayor.
· Escasa sobrevida a corto plazo.
· Angioplastía con stent:
· Indicada en pacientes con estenosis sintomática > 60% que tengan:
· Anatomía desfavorable para cirugía.
· Bifurcación carotídea alta (sobre C2) o baja (bajo C5).
· Cuello hostil.
· Riesgo de infecciones (traqueostomía, esofagostomía).
· Irradiación previa.
· Cirugía cervical previa.
· Endarterectomía carotídea previa.
· Parálisis de cuerda vocal contralateral.
· Displasia fibromuscular.
· Se pasa un filtro a nivel de la carótida interna distal (para evitar embolías), y se dilata con stent la estrechez.
Riesgo de ACV ipsilateral o muerte a consecuencia del tratamiento de la estenosis carotídea 
Riesgo de infarto cerebral y muerte a 30 días post operación 