Enfermedad tromboembólica venosa

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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA	
· Compuesta de:
· TVP.
· Embolía pulmonar.
· Sin tromboprofilaxis en el hospital, 15% desarrollará enfermedad tromboembólica (ETEV).
· Mortalidad 30-50% en pacientes con TEP.
· TEP ha sido de las mayores causas de muerte en hospitales generales.
· Prevalencia difícil de determinar.
· Muchas veces asintomática o no sospechada.
· Incidencia:
o TVP: 1/1000.
o TEP: 0,5/1000.
 FISIOPATOLOGÍA	
Trombogénesis (tríada de Virchow)
· Anomalía o daño endotelial:
· Se cree que es el factor menos importante.
· Generalmente por trauma.
· Vías venosas, administración de medicamentos, trauma directo.
· Enfermedades sistémicas (depósito de complejos inmunes).
· Produce adhesión plaquetaria y activación de la cascada de la coagulación.
· Estasis venosa:
· Es el factor más importante.
· Flujo venoso depende de:
· Bomba cardíaca.
· Resistencia venosa baja.
· Bomba muscular.
o
· Hipercoagulabilidad:
· Cuando se activan factores de coagulación, deberían estar regulados para evitar exceso.
· Trombofilias pueden ser hereditarias o adquiridas.
Factores de riesgo
· Con OR > 10:
· Fractura de cadera/pierna.
· Prótesis de cadera/rodilla.
· Cirugía mayor (hasta 3 meses, mayor a 2 semanas).
· Traumatismo mayor.
· Lesión medular.
· OR < 2:
· Reposo en cama > 3 días.
· Viajes > 6 hrs.
· > 65 años.
· Obesidad.
· Venas varicosas.
· Embarazo, puerperio.
· Con OR 2-9:
· Hospitalización reciente.
· THR/ACO.
· Cáncer (próstata, mama, hepática, gástrica y páncreas).
· Catéteres venosos, marcapasos.
· ICC.
· Secuela neurológica (parálisis).
Ubicación
· Mayoría en venas de EEII (70%).
· Otros: venas pelvianas, cava inferior, cava superior, EESS, mesentéricas/porta.
Consecuencias
· Vasoconstricción local, aumenta resistencia al flujo venoso.
· Caminos posibles para el trombo:
· Trombólisis.
· Fragmentación.
· Embolización.
· Organización.
· Combinación de los anteriores.
· Finalmente habrá cicatriz en vaso trombosado y daño valvular (insuficiencia secundaria).
· Pueden quedar segmentos ocluidos.
· Síndrome posflebítico (50-70%).
TEP
· Depende de la localización (más central, mayor riesgo de TEP).
· Trombosis iliofemoral tiene 30-50% de riesgo.
· Efectos inmediatos:
· Obstrucción al flujo de salida del VD.
· Aumento de presión arterial pulmonar y de corazón derecho.
· Efecto HDN dependerá de:
· Carga tromboembólica (tamaño y número de embolías).
· Reserva cardiopulmonar del paciente.
· Riesgo de infarto pulmonar 10-15%.
· Puede haber broncoconstricción local transitoria (4-6 hrs) y atelectasia.
 EVALUACIÓN TVP	
Clínica
· Preguntar factores de riesgo.
· Edad, reposo prolongado, deshidratación, trombofilias, etc.
· Buscar síntomas y signos de trombosis:
· Pesadez, cianosis, edema, signo de Homans.
· Buscar signos o síntomas de TEP:
· Disnea, dolor torácico, taquicardia.
· Criterios de Wells para TVP:
· Diagnósticos diferenciales:
· Celulitis.
· Hematoma subfascial.
· Secundario a trauma.
· Genera inflamación, compresión y dolor.
· Ruptura de quiste de Baker.
· Produce compresión extrínseca de la vena, con dolor más intenso en hueco poplíteo.
· Flegmasia cerúlea dolens:
· Oclusión completa del drenaje venoso en paciente con trombofilia.
· Puede llevar a muerte o pérdida de extremidad.
Diagnóstico
Dímero D
· Produce de la degradación de la fibrina.
· Si es negativo (< 500 ng/ml), buscar otra causa.
· Si es positivo (> 500 ng/ml), confirmar diagnóstico con eco Doppler.
· Puede elevarse por otras causas:
· Cirugía reciente, insuficiencia cardíaca, embarazo, neoplasia, infarto.
Imágenes
· Eco Doppler:
· No invasivo, fácilmente disponible, costo razonable.
· Operador dependiente.
· Se ve si hay flujo y si se puede comprimir la vena.
· Si se comprime lo suficiente, podría dar un falso negativo.
· AngioTAC en fase venosa:
· No invasivo, permite ver otras venas, permite diagnosticar TEP.
· Usa contraste y radiación.
 EVALUACIÓN TEP	
Clínica
· Síntomas:
· Disnea.
· Dolor torácico pleurítico.
· Hemoptisis.
· Síncope.
· Aprehensión y ansiedad.
· Alteración de consciencia.
· 
Examen físico:
· Taquipnea.
· Taquicardia.
· Hipotensión.
· Cianosis.
· Ingurgitación yugular.
· Ventrículo derecho prominente.
· Aumento de P2.
· Galope.
· Frecuentemente normal.
Diagnóstico
· AngioTAC pulmonar:
· Estudio de elección.
o S y E ∼ 100%.
· Angiografía pulmonar:
· Para pacientes que recibirán tratamiento con trombólisis fármaco-mecánica.
 TRATAMIENTO	
· Profilaxis:
· Medidas físicas:
· Deambulación, compresión intermitente o permanente.
· Medicamentos:
· Heparina (no fraccionada o BPM).
· Objetivos de tratamiento:
· Evitar propagación del trombo.
· Inicio de anticoagulación.
· Reducir riesgo de secuelas postrombóticas.
· Útil la trombólisis en TVP extensa o flegmasía, o iliofemoral.
· Uso de soporte elástico.
· Evaluar riesgo/diagnóstico de TEP y necesidad de filtro de vena cava inferior.
Anticoagulación
· Parenteral: HNF o HBPM.
· Oral: cumarínicos o NACO.
· Tratamiento estándar:
· Iniciar HNF por infusión continua o HBPM en inyecciones subcutáneas.
· Mínimo 5 días con traslape gradual a anticoagulantes orales.
· HNF:
· Bolo inicial de 80 U/kg seguido por infusión de 18 U/Kg/hr.
· Ajuste según TTPA c/6-8 hrs.
· Preferible en pacientes con insuficiencia renal.
· HBPM:
· Daltaparina:
· Profilaxis TVP: 2500-5000 U/día SC.
· Tratamiento TVP: 200 U/Kg/día.
· Enoxaparina:
· Profilaxis TVP: 20-40 mg/día SC.
· Tratamiento TVP: 1 mg/kg c/12 hrs SC.
· Se puede medir niveles de FXa.
· Cumarínicos:
· Absorción intestinal, metabolización hepática.
· Acenocumarol, Warfarina.
· Se mide con INR, objetivo de 2-3.
· NACO:
· No requieren monitorización.
· Metabolización renal o hepática.
· Ej. rivaroxabán, apixabán, dabigatrán.
Lugar de manejo
· Ambulatorio:
· Embolia pulmonar menor, asintomática.
· Trombosis infrageniculares (distal, escasa secuela).
· En general no se anticoagulan, se deja aspirina y AINES, y observación.
· Duración de ACO:
· 1-3 meses, según localización.
· Salvo factores de riesgo permanente o con TVP previa.
· Hospitalización:
· Embolia pulmonar central (riesgo vital).
· Comorbilidad cardiopulmonar (riesgo vital).
· Trombosis iliofemoral.
· Contraindicación de anticoagulación.
· Trombofilias.
· Diátesis hemorrágicas.
· Embarazo.
· Obesidad mórbida (> 150 kg).
· Insuficiencia renal (crea > 2).
· Lugar de residencia alejado.
· Dificultad para entender indicaciones.
Filtro de vena cava inferior
· Indicación absoluta:
· Presencia de TVP o TEP con contraindicación de anticoagulación.
· ETEV recurrente a pesar de anticoagulación adecuada.
· Complicación de anticoagulación durante tratamiento de ETEV.
· Relativas:
· Trombo flotante en vena cava inferior o territorio iliofemoral.
· Reserva cardiopulmonar limitada.
· Profilaxis en caso de cirugía de alto riesgo o inmovilización prolongada.
Síndrome postflebítico
· Por hipertensión venosa crónica por insuficiencia venosa post trombosis.
· Puede generar dolor, pesadez, prurito, etc.
· Puede llegar a úlceras venosas.
· Medidas conservadoras:
· Compresión (calcetas, venda elástica, compresión neumática).
· Elevación de EEII.
· Analgesia.
· Reposo.
· Evaluación por cirujano vascular para posible tratamiento invasivo.
· S
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